郭 玥，王 旭,

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

糖尿病作為目前嚴重威脅人類健康的慢性代謝性疾病之一，其并發(fā)癥成為近年研究熱點。皮膚瘙癢癥在糖尿病并發(fā)癥中非常常見[1]。然而現代醫(yī)學對糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥的發(fā)病機制至今難以明確，臨床也多以控糖為主，輔以對癥修復治療，應對手段較為局限。該病初起僅表現為自覺皮膚瘙癢而無任何原發(fā)性皮損，后期可出現皮膚表面增厚、破潰等多種繼發(fā)性改變。中醫(yī)自古對糖尿病皮膚瘙癢癥并無明確提及，認為其乃消渴病熱灼津虧、陰虛血燥而生風作癢所致。筆者發(fā)現糖尿病皮膚瘙癢癥與中醫(yī)玄府理論關系密切，現從玄府理論探討糖尿病皮膚瘙癢癥，以期為臨床治療本病提供借鑒。

1 玄府理論之源流

玄府一詞早在《素問·水熱穴論》中即有記載：“所謂玄府者，汗空也?！豹M義的玄府即為皮膚汗孔。劉河間在前世醫(yī)家的基礎上豐富并拓展，于《素問玄機原病式》[2]中提出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！眲⒑娱g結合中醫(yī)整體觀念，借用“玄府”舊名提出了頗具獨創(chuàng)性的概念，即玄府作為一種無所不在的細微結構，是人體氣血、津液、榮衛(wèi)、精神等相互溝聯的渠道，遍布全身。《形色外診簡摩》提出玄府即細微絡脈。玄府作為一種終末結構，是人體氣血精微出入的門戶。玄府與絡脈兩者構成的網絡系統(tǒng)，最終形成內及臟腑百骸、外達官竅肌腠從而遍布全身的微觀通路。而氣血的循環(huán)周流，玄府的開放閉闔作為一種“動能態(tài)”，是陽氣運行和氣化活動的細微反應，且陽氣本身具有溫煦、宣發(fā)、推動、興奮等作用，因此玄府才能發(fā)揮流通氣血、滲灌津液的作用，實現“內潤臟腑，外濡腠理”的功能[3-4]。王明杰在其著作《玄府學說》[5]中匯集各派醫(yī)家對于玄府學說的研究精髓：張子和的攻邪法、朱丹溪的六郁論、葉天士的絡病學、周學海的細絡論、楊栗山的升降開郁法等，將玄府理論的含義及“開通玄府”治法進一步豐富并完善，至今雖難達成統(tǒng)一，但確將玄府理論體系推向了一個前所未有的高度。

在生理特性上，玄府的分布具有廣泛性，謂“無物不有”；其次，玄府在結構上具有微觀性，微觀性是相較于氣血、津液、形體官竅等宏觀通路及有形物質而言，“玄微府也”即言玄府形態(tài)玄冥幽微，非肉眼可見[6]。功能上，玄府主司開闔，以通為用，貴開忌闔。玄府當開而閉，則氣血周流不利，臟腑失濡，肌竅筋膜失養(yǎng)，人體生理功能不得正常發(fā)揮，百病乃生；玄府當閉而大開或開放太過亦可生變，表現出氣血不固，滲泄于外或陽氣浮越，神機不守，久則氣血過耗，神機渙散，終致形體衰微，玄府失卻濡養(yǎng)，衰竭自閉[7]。故氣血、津液、神機、陰陽等通過玄府這一基本結構環(huán)環(huán)相扣，層層互生，通則皆通，閉則生變。

有學者認為[8]，玄府理論與現代醫(yī)學的微觀分子結構存在著諸多關聯，細胞相關離子通道、水通道蛋白以及血腦屏障、微循環(huán)等，均可屬中醫(yī)玄府的分支。玄府作為機體營養(yǎng)代謝轉換、信息傳遞交流、遍布全身、無處不在的微觀通路和門戶，是中醫(yī)從微觀角度探索生命起源的開端。

2 玄府乃身之關道

玄府作為人體氣血、精津液、榮衛(wèi)精神的關口，遍及全身肌腠孔竅，貫通臟腑，聯系內外?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“水谷入胃，脾氣消磨，渣滓下傳，精微上奉，化為霧氣，歸之于肺。肺司氣而主皮毛，將此霧氣，由藏而經，由經而絡，由絡而播宣皮腠，熏膚充身澤毛，是謂六經之氣?！奔词彻热胛福⒒癁殪F露之氣，上輸于肺，肺外合皮毛，化生的精血津液通過肺之玄府循經入絡，外達肌腠，充養(yǎng)皮毛。因而肺經玄府宣暢無阻、布達功能正常是肌表舒緩、燥濕有度的保證。張介賓于《類經·經絡類》中提出：“絡之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣。凡人遍體細脈，即皆膚腠之孫絡也?！睂O絡乃人體絡脈的細枝末梢部分，而玄府作為中醫(yī)學中人體結構層次的最小單位，可見兩者有共通之處，又在結構上相輔相成，協(xié)同氣血滲灌于組織器官，完成神機運轉等功能[9]。保持絡脈的通利是玄府開闔有度、通暢滑利的基礎。消渴病呈慢性病程，日久氣血津液輸泄失常，必當使?jié)狃鲎杞j，樞機不利。絡脈不通則玄府開闔失司，不得氣血榮養(yǎng)，玄府郁閉，繼則精微傳化失常，影響神機運轉，表現為自覺皮膚麻木不仁、疼痛、瘙癢難忍等。

3 玄府郁閉乃病之根

玄府開闔失司，衛(wèi)外功能不足，易招致外邪，即“皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入”[10]，六淫中以風邪最為常見。但臨床玄府郁閉更為多見，《素問玄機原病式》[2]言：“有所閉塞者，不能為用也，若目無所見、耳無所聞……皮膚不仁、腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致?！毙]密致榮衛(wèi)、氣血、津液等內外流轉、上下貫通失常，怫郁于內或逗留于外，形成氣滯、水濕、痰飲、瘀血等有形實邪。一方面，有形實邪郁于肌膚腠理，可化熱、化火、生濕、致瘀、甚至成毒；另一方面，病邪郁久，氣津失布，肌腠失卻濡養(yǎng)滋潤可化燥、生風、致虛。各般病理產物既是原始病因，閉郁玄府，又可作為疾病加重的誘因，使氣血津液流經玄府更為受阻，故而病情膠著、痼結難解。臨床因此形成的斑疹、風團、丘皰疹等常見皮膚病，無論何種皮損表現，常呈纏綿難愈之勢且多伴瘙癢癥狀。故皮膚瘙癢癥離不開玄府郁閉、腠理失宣這一根本。玄府開闔息停，氣血壅滯不暢乃疾病發(fā)生的基本病機，凡涉及“郁閉不通”的病癥均可運用“玄府理論”加以辨治。

消渴者體型豐腴或嗜食膏粱厚味，易使體內燥熱偏盛，肺胃、大腸、三焦玄府郁閉，氣血灌注失常，津液不能外泄以榮養(yǎng)膚腠[11]，皮毛處少氣少血，玄府開闔不利，郁而自閉，或脾不散精于肺，肺失所養(yǎng)，不得輸精于皮毛，而致皮毛不榮，玄府腠理衰竭自閉[12]。故燥熱為標，津血失布，皮毛玄府郁閉乃糖尿病皮膚瘙癢癥基本病機。糖尿病皮膚瘙癢癥初期濕熱內蘊，復加外感風邪，內不得通泄，外不得宣達，郁于皮膚腠理而發(fā)本病，臨床表現為輕度皮膚瘙癢，搔抓后泛紅，甚至出現血痕、血痂。此時內外合邪，正邪交爭于表，郁于肌膚，治當“透”以開玄，“宣”“清”為主，旨在驅除病邪，盡快恢復玄府通利功能。消渴病患者陰虛為本，燥熱為標，病至中期邪熱稽留，內耗陰血，復感燥邪，易生內風，表現為皮膚瘙癢無度，夜間尤甚，搔抓后潰破血溢，而后干燥結痂，皮損部位增厚，日久留有色素沉著。病至后期，氣損血虧，陰液進一步虧耗，甚至陰損及陽，陰陽不相接濟，而致玄府開閉失約，精微外泄，玄府失養(yǎng)。另有“久病多瘀”“久病入絡”，即消渴日久必有瘀象，瘀血易阻經絡，郁久而化熱，此時血瘀、血熱、血虛均可化燥生風，流竄經絡，使玄府閉密而成瘙癢，臨床可見皮膚癢感加劇，部位固定，甚至癢處有刺痛感、束壓感，或瘙癢不甚，皮色暗紅，呈苔蘚樣改變。

糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥是一個緩慢而復雜的過程。消渴病患者因先天稟性不耐，后天調攝失宜，易內生郁熱，化燥傷陰，復加外感風邪，流竄肌表，使玄府郁閉，肌腠失養(yǎng)而發(fā)本病。后期久病不愈，氣耗津傷，無力助血周流，而致經絡滯澀，瘀血內停，阻礙玄府暢通，玄府郁閉更甚。故玄府腠理郁閉貫穿該病病程始終。

4 通透開玄以固本止癢

消渴病乃糖尿病皮膚瘙癢癥之根本。消渴病雖以陰虛燥熱為基本病機，然后期氣陰兩虛，繼則陰損及陽，陰陽俱虛，終致形體衰微，肌竅郁閉失養(yǎng)乃是必然。故臨床辨治糖尿病皮膚瘙癢癥當以宣透止癢、開府通玄為主，同時內調臟腑，恢復玄府開闔通利功能，繼而使臟腑功能調暢，則氣機往復，津血以榮而瘙癢自除。

4.1 祛風開玄，透以止癢 消渴者感受風、濕、熱之邪均可致癢，且風邪貫穿始終[13]，即“無風不作癢”。風為陽邪，易襲陽位，皮毛玄府乃機體衛(wèi)外之屏障，感邪之關口，故風邪外襲易傷表，郁于玄府而不得宣。臨床常以風藥祛風止癢。風藥味辛而升散，性動善行，且秉承風木之性而有開泄啟閉之機，故能使玄府通暢[14]，荊芥、防風、白芷、羌活、蟬蛻、牛蒡子等皆為臨床常用。消渴感受風邪以外風居多，然消渴病“內熱傷陰耗氣”[15]，易致熱壅血絡，引動肝木之內風，而使樞機不利，玄府郁閉生癢，故臨床常用牡丹皮、紫草、龍膽草、生地黃、梔子、苦參等滋陰涼血，清透開玄，并佐以柴胡、川芎、白蒺藜等疏肝祛風，理氣通玄。“風為陽邪，性清揚開泄”，風邪流竄肌表，皮膚腠理大開，他邪乘虛而入，可一同郁閉皮毛玄府。辛味解表藥具質輕氣薄、升達開泄之特性，而行宣透解表、發(fā)散開玄之功，如臨床常用的麻黃、桂枝、細辛、荊芥、防風、葛根、升麻、柴胡等。至此，風邪得祛，衛(wèi)陽得復，則正氣御邪得力，玄府宣暢透達而不作癢。消渴作為原發(fā)病，若失治誤治常遷延不愈，使陰血不足而燥熱內生，郁久動血生風，影響玄府正常開闔通利功能而作癢。故臨床常從“血”治，是謂“治風先治血，血行風自滅”“治血”乃為本，“風滅”則玄府自調，養(yǎng)血涼血法、活血通絡法等均為常用。如韓松林等[16]用消風散，藥用胡麻仁、生地黃、當歸活血通絡，赤芍、紫草、水牛角、徐長卿、牡丹皮散瘀涼血，全方共奏養(yǎng)血清熱、祛風開玄止癢之效。王旭運用養(yǎng)陰涼血化瘀湯治療糖尿病皮膚瘙癢癥，養(yǎng)陰清熱以治本，涼血化瘀以療標，療效頗顯[17]。鐘柳娜等[18]用五皮五藤飲合四物湯行養(yǎng)血、涼血、活血之功而祛風利濕止癢?，F代各醫(yī)家學者或古方新用或自成一派，均發(fā)揮了中醫(yī)藥“治血”以通調玄府從而論治糖尿病皮膚瘙癢癥的特色，能有效改善臨床癥狀。

4.2 蟲藥搜風，直通玄府 筆者認為臨床選方用藥宜重視“治血”使玄府安調，癢感自除，并結合辛散透表類藥直起祛風通玄止癢之效，還應擅用蟲類藥。如消渴病血糖控制極差時可合并頑固型皮膚瘙癢癥，此時消渴久治不愈，陰虧血竭，脈管不充，血行瘀滯，郁久釀成濁毒之邪阻絡，肌竅玄府郁閉失養(yǎng)而致皮膚瘙癢無度。而蟲類藥辛香走竄，上下飛爬，能引諸藥直達病所，行活血解毒、直通玄府之功，對臨床頑固性疾患有奇效，故常用全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、白梢蛇、烏梢蛇、馬錢子、水蛭等蟲類藥以及青風藤、夜交藤、海風藤等藤類藥搜風通絡，開玄止癢。

4.3 內治臟腑，通玄固本 玄府遍布全身，必然分布于五臟，故玄府開闔得序，氣血滲灌有時，則臟腑得以滋養(yǎng)。糖尿病皮膚瘙癢癥乃消渴內傷積損于表的反應，故保持五臟功能調和也為玄府通利所必須。肺主一身之表，“皮毛者，肺之合也”，風邪外侵，皮之玄府首當受之，且肺為嬌臟，位居于上，故外邪內襲易傷肺。“五臟皆柔弱者，善病消癉”，消渴與五臟關系密切。肺為臟腑之華蓋，故他臟病變易損肺，外邪入體首犯肺；內生之邪易干肺，故而肺臟更易生變，肺臟生變，則皮毛玄府不得安，瘙癢自生[12]?！渡襻t(yī)匯編》云：“肺為一身之華蓋，張蓋周身，肅令氣血者也?！笨梢姺螝獬涫?，宗氣旺達乃氣機勻調、血運如常、玄府通利所必須。玄府通利，開闔有時，則腠理得氣血滋養(yǎng)，皮毛榮潤自調。故臨床辨治糖尿病皮膚瘙癢癥須固肺治本。肺氣虧虛常以參苓白術散加減，益肺固表，衛(wèi)外達玄；肺陰虧虛常以百合固金湯加減，滋陰潤肺，止癢開玄[12]。玄府作為一種微觀結構，是反應機體整體病況的局部窗口，是病理結果，而不是疾病本質，所以在開通玄府的同時應注意調整宏觀病理狀態(tài)[19]，即臨床辨治糖尿病皮膚瘙癢癥除須顧護肺氣，兼顧他臟整體調暢也為必須。

4.3.1 健脾通玄 糖尿病患者多因嗜食肥甘，胃腸積熱內生，加之素體陰虛，陰火上沖，郁遏肌腠玄竅而生風作癢。潘秋等[20]將李東垣之升陽散火湯古方新用，全方共奏引火歸元、健脾升陽、散郁開玄止癢之功?！捌⒅魃碇∪狻薄叭獠痪o，腠理疏，則善病風”，脾之玄府開闔有序、御邪有時有賴于氣血充養(yǎng)。脾胃乃氣血生化之源，消渴日久則脾氣虧虛，氣血乏源或脾失健運，水濕內阻不化，氣血不能布達皮毛，肌腠失于滋養(yǎng)，皮肉玄府受風而身發(fā)瘙癢。臨床以補中益氣湯加減，黃芪、白術、山藥、黨參等健脾益氣，補而通玄或方選平胃散加味，藥用蒼術、砂仁、茯苓、佩蘭、澤瀉等運脾化濕開玄[21]。

4.3.2 調肝舒玄 肝氣喜條達而惡抑郁，肝氣條達，則肝之玄府常開，全身氣機舒暢。若怒而傷肝，情志化火，則致肝郁氣滯，灼傷津液，氣不流行，肝之玄府自閉而身癢；消渴日久，陰液暗耗，肝血不生，血虛化燥生風，玄府動輒不安，可旋而作癢；消渴本為燥熱傷陰，日久漸致肝腎陰虛，引動內風，風邪流竄經絡，肌表不得疏泄，可郁而作癢。由此可見，肝之玄府郁閉不得舒與糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)病過程密切相關。張麗輝等[22]臨床常以逍遙散加減疏風止癢、調肝理氣舒玄，潤燥愈風湯養(yǎng)血潤燥、寧風止癢開玄，滋養(yǎng)息風湯熄風止癢、滋養(yǎng)肝腎、補而通玄。

4.3.3 養(yǎng)心開玄 瘙癢與失眠、食欲不振、便秘一同稱為血糖難控因素，故糖尿病皮膚瘙癢癥病程日久，癥無所減，可累及情志?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，情志不調首傷心神，瘙癢難除、情志不舒均可使心神失用。心神失用，則心之藏神功能不足，神機不守，心之玄府閉而不開，心境愈加憂愁焦躁，自覺瘙癢無時不作。臨床遇此類患者除囑其調暢情志外常輔以方藥如養(yǎng)心湯、定志丸、天王補心丹加減及夜交藤、蓮子心、酸棗仁、遠志、柏子仁、大棗、生龍骨或牡蠣等安神寧志，養(yǎng)心開玄。

4.3.4 補腎滋玄 糖尿病皮膚瘙癢癥患者除感皮膚瘙癢隱隱，皮損表面伴有干燥、脫屑等表現，腰膝酸軟、健忘失眠、口干咽干、頭昏耳鳴等伴隨癥狀也為常見，皆是肝腎陰虛、腎精不足的表現。腎藏精，肝藏血，精血為陰，消渴以陰虛為本，燥熱為標，日久燥熱傷陰，肝腎漸虧，精血不足。精血化源不足，則燥熱更甚，化生內風，玄府不得疏泄而作癢。此外，精津液三者皆有滋養(yǎng)皮毛孔竅的生理作用，若腎精不足，則皮膚肌竅不得濡養(yǎng)，多虛而不固，易感外邪，旋即作癢。消渴病患者腎精不足，腎的氣化作用失常，必然影響水液正常疏布。氣液布散無常，則易聚濕生痰，進一步阻礙氣機運行，滯而成瘀，此時痰瘀等病理產物膠結玄府，進一步加重玄府郁閉的病理狀態(tài)。腎水涵木，若腎虛無以制約肝陽，日久陰虛陽亢，肝風內動，風邪流竄肌膚，不得疏泄，皮膚瘙癢時作時止；肝腎陰分虧虛，木失涵養(yǎng)，風邪無所制約，則表現為瘙癢夜間尤甚[23]。此時，臨床常以六味地黃丸或左歸丸合玉液湯加減，補腎陰，滋腎精，以通玄府。

4.4 外治療法，開玄通府 中醫(yī)治療糖尿病皮膚瘙癢癥除從玄府論治內服湯藥外，還有諸如中藥外洗等在內的各種特色療法，均不離“開玄通府”之旨。如趙文雁等[24]運用涼血疏風湯內服配以馬齒莧、地膚子、白鮮皮、苦參、花椒等組成的利濕止癢方外洗，利用藥物本身清熱利濕、涼血疏風之性，暢達氣血，通透開玄。針灸方面則通過經絡感發(fā)傳導直接作用于玄府，常取陰血之海的血海穴，并配伍八會穴之血會膈俞，以“治血”為要，使“血行風自滅”，風邪祛而玄府通，共奏行血祛風止癢、通絡開玄之功。曲池、合谷二穴屬手陽明大腸經，肺與大腸相表里，肺主皮毛，用此二穴以里治表，表里同治，可清宣皮毛，透表開玄以止癢[25]。另有三陰交、足三里、陰陵泉、太沖等皆為常用，諸穴配伍，可通調脾胃、疏達肝氣、透發(fā)郁火，使氣得通，精得生，玄府通利而癢自消。

5 展望與小結

玄府理論作為古代藏象學說的補充和延伸[26]，從微觀角度解釋了諸多疑難病機。玄府學說經現代學者不斷探索架構，認知雖有深入，然至今未能達成共識。玄府乃全身氣血、津液、榮衛(wèi)、精神流通的必經之路，機體功能的調暢有賴于玄府開闔與通利如常。人體各般病理狀態(tài)，無論寒熱虛實、外感內傷均離不開“玄府閉密”這一機制，故玄府郁閉乃百病之根。糖尿病皮膚瘙癢癥內、外因皆可致病，風邪不離疾病全程，玄府腠理郁閉貫穿疾病始終。治療上以祛風開玄為主，圍繞“透”法，宣透、清透以暢玄府，同時強調治血通玄，血行則風自滅。祛風透表開玄乃治標，而消渴本身乃五臟內損，因此當兼顧全身臟腑整體論治，固本通調。此外值得一提的是，具有搜風通絡、走竄啟閉之性的蟲類藥在“開通玄府”時發(fā)揮了獨特優(yōu)勢。五臟六腑、四肢百骸皆有玄府，基于玄府論治疾病是從微觀處著眼對疾病治療理論的豐富和治療思路的拓寬。玄府理論作為糖尿病皮膚瘙癢癥在中醫(yī)理論方面的補充，將為臨床辨治各種疑難雜癥提供更多靈感與契機，從而為發(fā)揮中醫(yī)特色和治療優(yōu)勢提供更具“獨創(chuàng)性”的理論依據。