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        基于針刺治療卒中后失語癥研究的手法量學啟示與探討

        2023-01-04 15:27:08桑博默卓碧芳秦晨陽張夢龍鄧士哲趙曉峰孟智宏
        吉林中醫(yī)藥 2022年5期
        關鍵詞:失語癥手法針灸

        桑博默,卓碧芳,秦晨陽,張夢龍,鄧士哲,趙曉峰,孟智宏

        (天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸臨床部/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300380)

        中國腦卒中防治正面臨巨大挑戰(zhàn)。2018 年,腦血 管疾病造成了中國157 萬人死亡,是居民第三位死亡原因,位列惡性腫瘤和心臟病之后[1]。在腦卒中患者中,大約三分之一為失語癥,卒中后失語癥是失語癥中最常見的一種,由卒中后大腦皮層語言區(qū)的直接損害或與語言相關的腦功能結構網絡機能障礙所致[2],影響一個或多個溝通交流功能(理解、表達、閱讀和寫作)[3]。目前,對卒中后失語癥的治療尚無特效藥,臨床主要依靠康復訓練及針刺治療。循證醫(yī)學和臨床研究顯示,針刺能有效改善卒中后失語癥患者的口語表達等語言功能[4-6]。然而,最佳針刺手法如何在臨床研究中具有可重復性并獲得最佳臨床證據(jù),在臨床實踐中推廣應用,進一步提高臨床療效,是值得我們深入思考的問題。

        1 針刺手法量學在卒中后失語癥治療中的應用

        1.1 針刺治療卒中后失語癥療效確切 針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學的精華,對卒中后言語功能康復的作用毋庸置疑。中醫(yī)古籍記載,卒中后失語癥通常被稱為“失喑”“失噫”等?!端貑枴ご笃嬲摗纷钤缑枋鲎渲泻笫дZ的相關癥狀:“心脈小堅急,皆鬲偏枯,男子發(fā)左,女子發(fā)右,不瘖舌轉,可治”?!夺樉募滓医洝访枋鍪дZ癥:“舌下腫,難以言,舌縱涎出”。卒中后失語多由肝腎虧虛,氣血不和,風痰阻竅所致。古籍中記載其針刺治療以各家經驗為主,選穴復雜。臨床研究[7-9]證實,針刺對失語癥的治療有積極作用,可提高失語癥患者的語言功能,療效確切。實驗研究發(fā)現(xiàn),針刺可通過復雜的神經網絡調節(jié)促進言語功能的康復[10]。早期介入針刺治療可能會加速腦側支循環(huán)的建立,促進病灶周圍組織的修補、重建及對側腦組織相應區(qū)域的代償,發(fā)揮腦的可塑性[11]。

        1.2 針刺選穴及臨床應用 通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術分析治療選穴規(guī)律及根據(jù)當前臨床研究顯示,廉泉作為治療卒中后失語癥的主穴,使用頻率最高,針刺效果明顯[6,12]。廉泉位于舌骨體上緣凹陷中,屬任脈經穴,為任脈,陰維脈之會。有通舌竅,利咽喉的作用。中醫(yī)認為舌為心之苗竅,氣血所注,脾、腎、肝諸經脈所絡,舌根為氣血經絡肌肉匯聚之處,針刺廉泉可疏通舌根部氣血經絡。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),針刺廉泉,通過刺激舌體根部的末梢神經,反射性地增強中樞神經網絡系統(tǒng)興奮性,促進神經反射,加速患者語言功能的恢復[13]。

        石學敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅針刺法”通過醒腦開竅、啟閉開音,在治療卒中后失語癥的臨床應用中,療效顯著。該針刺法以內關、人中、三陰交為主穴,以極泉、委中和尺澤為輔穴。失語癥患者配以廉泉和金津、玉液點刺放血。其中,內關、人中醒神以導氣;三陰交為陰經之會。《內經》中曰:“腎主骨生髓,腦為髓海;腦為元神之府。”因此,三穴共奏醒腦調神、滋補肝腎之功。肢體輔穴用以疏通經絡之氣。醒腦開竅針刺法對每一個腧穴的針刺手法操作都有嚴格的量學標準,如:雙側內關直刺0.5~1 寸,實施捻轉提插瀉法1 min;人中,實施雀啄法向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5 寸;患側三陰交,沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺1~1.5 寸,實施提插補法,使患側下肢抽動3 次為度。配以廉泉,提插瀉法針向舌根1.5~2寸,金津、玉液用三棱針點刺放血1~2 mL。每日2次,10 d 為1 個療程,持續(xù)治療3~5 個療程。該針刺法可增加腦供血供氧,改善血液流變性;還可通過改善腦電活動以及調節(jié)微血管的ATP 酶代謝,增強大腦的語言功能[14]。

        1.3 針刺手法劑量與效應的關系 根據(jù)傳統(tǒng)針灸學理論,針刺刺激量是針灸取得療效的關鍵因素?!搬槾淌址繉W”思想源于《黃帝內經》,在歷代針灸醫(yī)籍中均有論述。《素問·刺要論》:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道……淺深不得,反為大賊”?!端貑枴ご听R論》中曰:“刺骨者無傷筋,刺筋者無傷肉,刺肉者無傷脈,刺脈者無傷皮……”,這些記載都是根據(jù)疾病部位深淺而確定刺深刺淺,刺之淺深,應結合患者體質和病情,以需要刺達的組織為度。國醫(yī)大師程莘農認為,針刺淺深是毫針刺法的重要技術指標之一,可直接決定療效[15]?!鹅`樞·官能》中記載:“瀉必用員,切而轉之。補必用方,微旋而徐推之”,說明針刺補瀉療效的關鍵在于捻轉的頻率、幅度和大小。實驗研究[16]證實,捻轉頻率和角度是影響針刺效應的重要因素。目前國外的研究者也已經認識到,針灸不僅僅是簡單的針刺,這一觀點已逐漸被接受[17]。

        針刺手法是指毫針從進針到出針前的一系列操作方法。臨床實踐證明,針刺手法對針刺療效具有直接影響,關鍵在于針刺量的不同。只有適度的刺激量,才能達到預期的療效。明代《針灸大成》關于針刺量學的理論奠定了古代針刺量學的基礎,對針灸的臨床實踐具有重要指導意義[18]。國醫(yī)大師石學敏院士結合古代醫(yī)籍,在現(xiàn)代研究的基礎上,率先提出“針刺手法量學理論”,他認為針刺作用力的方向、大小、施術時間及兩次針刺間隔時間為針刺手法量學的四大要素[19],使針刺療法更具有規(guī)范性、可重復性、可操作性。而嚴格的針刺手法量學標準也是“醒腦開竅針刺法”的靈魂。大量的臨床研究證實,醒腦開竅針刺法對于腦卒中及其并發(fā)癥的治療優(yōu)于常規(guī)針刺法,療效顯著[20]。

        不同的針刺手法參數(shù)產生不同的療效,其結果不僅有利于對針刺起效因素進行分析,而且可用于尋找最佳針刺參數(shù)組合。目前國外研究表明,針刺手法操作可能會改變穴位局部外圍組織的生理學特性[21]。MIN S 等[22]應用不同針刺操作方法(僅插入皮膚、一次手法操作、重復手法操作)針刺志愿者的合谷,發(fā)現(xiàn)重復手法操作針刺組能引起更明顯的局部微循環(huán)改變。BENHAM A 等[23]對志愿者采取不同針刺方法(雙向捻轉組、模擬捻轉組)針刺手三里,分析顯示雙向捻轉組相對于模擬捻轉組能明顯增加針刺的鎮(zhèn)痛效應。CHANG X B 等[24]通過聚類分析探討針刺操作參數(shù)對針刺效應的影響,結果顯示針刺穴位時不同的針刺參數(shù)可以得到不同的針刺效果;每個穴位都有其最佳針刺參數(shù);針刺參數(shù)可能是影響針刺效應的主要因素。

        2 針刺手法量學在實際應用中存在的問題

        2.1 臨床手法難以量化 通過古籍和現(xiàn)代小樣本臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)[25-28],對廉泉實施傍刺、齊刺、合谷刺以及蒼龜探穴針刺法均能產生不同程度的臨床療效。然而,手法各異,標準難以量化。有學者通過總結近10 年的針刺手法量學臨床研究發(fā)現(xiàn),在適宜患者病情的條件下,高強度、高頻率以及長時間的針刺刺激效應會產生更好的臨床療效[29]。然而,針對不同的疾病以及同種疾病的不同階段,這些針刺參數(shù)往往不具備可參照性,且因人而異的中醫(yī)治療法則,在沒有客觀化評價的情況下,更加難以實現(xiàn)規(guī)范化操作。

        2.2 科學研究難以標準 近年來,很多專家對針刺手法量學的研究開展了大量工作,取得了可觀的成績,這些研究成果為健全和完善針刺手法量學標準奠定了基礎,也為后續(xù)研究工作提供了指導價值。選擇適合患者病情的最佳針刺方式始終被臨床工作者所重視,但研究者往往會忽略實驗條件下的針刺手法量學操作標準[30]。目前,有效的針刺手法可重復性較差,這在針刺研究中可能產生潛在的偏倚,導致研究結果間相互比較和重復的可能性較低[17]。針刺手法參數(shù)的不穩(wěn)定性限制了針刺手法研究的可靠性。

        近年來,針刺臨床研究發(fā)展迅速,然而,當前國際的臨床研究方法及評價標準尚難以達成一致,經常出現(xiàn)相反的研究結論。例如:發(fā)表在國際知名期刊《Circulation》和《Hypertension》中的關于針刺干預治療高血壓疾病療效的兩個臨床試驗研究[31-32],其中一則研究得出結論,傳統(tǒng)針灸療法相比假針療法能夠顯著降低血壓;而另一則臨床試驗認為,針灸療法并不比假針療法帶給患者更多獲益,呈現(xiàn)出相反的研究結果。

        從這些問題中反思原因,可能與影響針刺療效的諸多因素如:針刺時間、干預時機、針刺取穴、針刺手法、留針時間、間隔時間以及針刺療程等未能規(guī)范化有一定關系。然而,針灸操作的細節(jié)在臨床試驗方法中被詳細的、客觀量化報道的依然很少,導致了針刺研究的相互比較和重復的可能性較低。當然,這也和目前尚未形成可嚴格測量的客觀針刺手法定性定量的國際標準有關。因此,在循證醫(yī)學快速發(fā)展的時代,遵循嚴格的試驗設計,加快針刺手法量學標準化的發(fā)展是針灸走向劑量化、規(guī)范化以及科學化的必由之路[33]。

        3 針刺手法量學發(fā)展的對策與展望

        針刺手法量學在卒中后失語癥研究中的應用,對針刺手法量學在針刺臨床實踐及科學研究中的推廣具有啟示意義。近些年,腦成像技術有了長足的進步,它已成為腦科學研究領域的一種重要工具,發(fā)展較為成熟,血氧水平依賴性功能磁共振成像(blood oxygenation level dependent-functional magnetic resonance imaging,BOLD-fMRI)和擴散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術的相繼應用及結合,使活體中無創(chuàng)地對人腦功能和結構進行研究成為可能。多模態(tài)影像學技術作為一種非侵入、無輻射、無創(chuàng)傷、可精確定位的技術,能即時直觀反應大腦的高級功能,彌補了針灸與腦相關性研究中不可視、創(chuàng)傷性的缺陷[34]。BOLD-fMRI 是功能性磁共振成像的主要形式,通過血氧飽和度的對比變化來反映腦神經功能活動情況,可無創(chuàng)地對腦功能區(qū)進行定位,將功能成像與解剖細節(jié)結合起來,能夠顯示失語癥患者及正常人的大腦活動情況,對比研究失語癥患者及正常人語言功能區(qū)的變化[35]。通過BOLD-FMRI、DTI 有機結合的多模態(tài)磁共振影像技術,使用不同刺激量針刺廉泉,將針刺對于腦卒中所致言語功能障礙的劑量效應關系與中樞神經功能影像結果相結合,可觀察大腦結構、功能以及中樞神經網絡連接的變化,創(chuàng)新性的探索不同的針刺手法是如何影響中樞調節(jié)機制,發(fā)揮腦的可塑性,進而影響卒中后失語癥的康復效果。

        然而我們也看到,大量的臨床和基礎研究成果尚難以在醫(yī)療實踐中實現(xiàn)可重復性轉化,名老專家的針刺療效難以在臨床實踐中進行復制。因此,基于多角度、多學科交叉的現(xiàn)代科學技術,在針刺治療過程中實時、準確、連續(xù)地提取臨床療效顯著的針刺手法參數(shù),建立針刺手法大數(shù)據(jù)庫,為針刺量效關系的規(guī)范化研究提供資源及方法保障。同時,利用新型互聯(lián)網技術,實現(xiàn)數(shù)據(jù)公開與資源共享,發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)針刺手法的特色與優(yōu)勢,更好的服務于針灸臨床與科研,從而推動針灸學科的現(xiàn)代化發(fā)展。

        針刺是針具對腧穴、經絡的物理性機械刺激,針刺的指力、方向、時間以及針體的運動形式,都會對機體產生不同程度的影響[36]。研究者通過“針刺手法信息技術管理系統(tǒng)”對所采集的針刺手法參數(shù)進行分析發(fā)現(xiàn),由于缺乏針刺手法操作的客觀化標準,導致目前臨床針刺手法呈現(xiàn)出定性好、定量較差的狀況[37]。因此,我們建議結合中國現(xiàn)代針灸病譜[38],選擇使用針灸獨立治療并獲得臨床治愈的疾病,對確有療效的針刺手法刺激量進行記錄分析,有助于對確有療效的針刺手法進行臨床推廣。

        記錄針刺手法的數(shù)據(jù)處理技術不斷發(fā)展,現(xiàn)代研究通過將物理動力學、運動學、力學及數(shù)學等學科研究方法相結合,基于電信號轉換、力學傳感、生物信號傳感等技術,進行針刺手法參數(shù)的實驗研究分析[39],已形成對針刺手法參數(shù)的采集技術及利用針刺手法參數(shù)的針刺仿真技術,從而對針刺手法進行量化研究及量效分析,以獲取最佳療效參數(shù)[40]。例如:傳感針技術近年來從無到有,發(fā)展迅速。它是以針灸針為載體,集合多種現(xiàn)代技術加工而成的新型生物傳感器。實施針灸治療的同時,可以研究經絡現(xiàn)象、動態(tài)觀測腧穴中各種生理、生化參數(shù)、獲取腧穴信息,無損或微損地實現(xiàn)在體定位、實時動態(tài)測量、傳感人體微區(qū)中的溫度、pH 值、氧分壓、多巴胺等信息[41-42]。使用視頻技術及傳感針對針刺手法進行客觀評價,實現(xiàn)針刺手法參數(shù)采集與量化是使針刺臨床研究結果具有可靠性及可重復性的一種解決方法,有助于闡釋針刺手法的作用機制,為解釋古代文獻記載的針刺手法理論的科學性創(chuàng)造了條件。

        然而,我們也必須看到當前學科交叉融合及技術開發(fā)的局限性。應用目前開發(fā)的技術所測定的針刺手法,可能仍與臨床實際存在一定的差別,這就需要在實踐過程中深化多學科配合,不斷改進,實現(xiàn)技術創(chuàng)新。此外,在針刺治療過程中,如何實現(xiàn)既能直觀有效的反應針灸師手法特點,又不影響針刺操作,也是目前該領域需要解決的問題之一。既能保持傳統(tǒng)針刺的精髓,又能客觀反映針刺刺激量,這對于針刺量學的發(fā)展具有重要意義。相信隨著科技的不斷進步,針刺手法參數(shù)量化技術這一交叉學科特征極為明顯的研究領域會越來越完善。

        當前,大量的研究結果及確有療效的針刺手法難以確證,可重復性較低,影響了針刺手法量學的發(fā)展。因此,應加快創(chuàng)新性開發(fā)針刺手法參數(shù)客觀化測量技術,使之更好的服務于針灸科學研究及臨床實踐。同時,建立針刺手法量學大數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享,促進針刺研究的成果轉化,對針灸的標準化、現(xiàn)代化和國際化發(fā)展都具有重要意義。

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