李 黎， 郭驪莉

經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期肝癌一線治療方法，有助于延長(zhǎng)患者生存期［1］，但術(shù)后也存在一系列并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，TACE 術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高達(dá)35.5%［2］。 針對(duì)TACE 術(shù)后尿潴留的臨床護(hù)理，有學(xué)者提出引入專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的設(shè)想，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是通過(guò)客觀質(zhì)量指標(biāo)來(lái)了解臨床護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀及質(zhì)量變化，可使護(hù)理質(zhì)量得到改善［3］；將其應(yīng)用于肝癌TACE 術(shù)后尿潴留護(hù)理有其自身優(yōu)勢(shì)，可降低TACE 患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率。 2020 年，蘇州大學(xué)附屬常州市第一人民醫(yī)院通過(guò)建立?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，設(shè)定閾值，改變護(hù)士行為，進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)［4］，并落實(shí)改進(jìn)措施，來(lái)降低肝癌介入術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2020 年1 月至10 月蘇州大學(xué)附屬常州市第一人民醫(yī)院介入科98 例肝癌患者， 均首次行TACE術(shù)治療。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TACE 術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前無(wú)排尿困難及排尿異常者； ②可配合完成介入術(shù)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺肥大、前列腺炎癥、術(shù)前有常規(guī)排尿困難者；②女性排除子宮肌瘤等影響排尿因素。將患者分為觀察組49 例，對(duì)照組49 例。觀察組男40 例，女9 例；年齡為（51.8±5.7）歲，范圍為37～75 歲；病程2～12（6.54±2.35）個(gè)月，腫瘤分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為11、23、15 例。 對(duì)照組男40 例，女9 例；年齡為（51.6±5.5）歲，范圍為37～75 歲；病程2～12（6.23±2.22）個(gè)月，腫瘤分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為8、19、22 例。

1.2 研究方法

對(duì)照組：常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前排尿練習(xí)，術(shù)后發(fā)生尿潴留時(shí)給予引導(dǎo)排尿措施，仍無(wú)法排尿時(shí)保留導(dǎo)尿至患者解除體位限制，可以下床正常排尿。

觀察組：進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量改善，建立并利用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，采集相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

于2020 年6 至10 月成立護(hù)理質(zhì)量改善小組，含護(hù)士長(zhǎng)1 名、護(hù)理組長(zhǎng)3 名、技術(shù)職稱為主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師2 名、主管護(hù)師3 名。 具體方法如下：①文獻(xiàn)檢索：通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、 萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲取肝癌的專科護(hù)理敏感指標(biāo)。 檢索詞：護(hù)理質(zhì)量、介入治療、指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。②文獻(xiàn)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定：采用美國(guó)霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)估檢索文獻(xiàn)的等級(jí)與質(zhì)量，經(jīng)文獻(xiàn)篩選、整理、總結(jié)等過(guò)程后，得到科學(xué)、合理、權(quán)威的肝癌介入治療?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。③通過(guò)醫(yī)院護(hù)理專家小組討論，結(jié)合本院肝癌介入治療實(shí)際護(hù)理情況擬定了介入治療?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)。

最終確定股動(dòng)脈介入術(shù)后尿潴留發(fā)生率作為介入治療?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。 其意義為通過(guò)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可以了解經(jīng)股動(dòng)脈行介入術(shù)患者發(fā)生尿潴留情況，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。 計(jì)算公式為：同期住院股動(dòng)脈行介入手術(shù)患者術(shù)后尿潴留人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院經(jīng)股動(dòng)脈行介入手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。分子說(shuō)明：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)經(jīng)股動(dòng)脈行介入手術(shù)患者術(shù)后尿潴留人數(shù)。 分母說(shuō)明：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)經(jīng)股動(dòng)脈行介入手術(shù)患者總?cè)藬?shù)。 小組成員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索后，依據(jù)公式計(jì)算出閾值為41%，改善標(biāo)準(zhǔn)為比例下降。

通過(guò)完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程、進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)、加強(qiáng)宣教、落實(shí)術(shù)后尿潴留的管理，相關(guān)改進(jìn)方法及標(biāo)準(zhǔn)化措施如下。

①制定TACE 術(shù)患者預(yù)防尿潴留護(hù)理常規(guī)及流程：修訂TACE 術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后無(wú)明顯出血征象6 h 可自取臥位，8 h 后可床邊站立［5］

②規(guī)范術(shù)前排尿訓(xùn)練： 平臥病床進(jìn)行重復(fù)、交替的會(huì)陰肌收縮、放松鍛煉，交替進(jìn)行（各3 s），持續(xù)5 min，早、中、晚各1 次，共2 d。 加強(qiáng)尿道括約肌收縮功能，實(shí)現(xiàn)排尿自如的目的。 模擬訓(xùn)練術(shù)后排尿：有尿意時(shí)進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練，2 次/d（上、下午），共訓(xùn)練2 d。

③規(guī)范術(shù)后宣教：為減少化療藥物及造影劑對(duì)腎臟的損傷，介入治療后回室，臥位休息2 h 后開(kāi)始飲水，術(shù)后24 h 總尿量≥2 000 mL。 介入術(shù)后8 h，發(fā)生排尿困難者， 男性患者由2 名護(hù)士站在患者左側(cè)，將患者平移至床邊，1 人用手壓迫沙袋，另一手扶起肩背部，另1 人雙手平托術(shù)側(cè)下肢，囑患側(cè)下肢伸直，協(xié)助患者用健側(cè)肢體的力量床邊站立排尿。 對(duì)女性患者平托右下肢，臀下置大便器，半坐位排尿，同時(shí)壓迫沙袋并檢查局部有無(wú)出血。實(shí)施排尿操作時(shí)均應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，使其有安全感，身心放松。患者誘導(dǎo)排尿均無(wú)效后，遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿。

④將以上宣教措施制定成術(shù)前臥床排尿訓(xùn)練宣教單，為患者提供書面宣教材料。

⑤責(zé)任制護(hù)士按照流程制度的要求，主動(dòng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教。 并制定手術(shù)宣教考核量表，由責(zé)任組長(zhǎng)每天、護(hù)士長(zhǎng)每周督察。

⑥建立股動(dòng)脈介入術(shù)后尿潴留發(fā)生率的?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，與信息系統(tǒng)合作，無(wú)線護(hù)理根據(jù)“行TACE 介入術(shù)”及“保留導(dǎo)尿”醫(yī)囑，自動(dòng)采集指標(biāo)的分母及分子，由指定護(hù)士每日核查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，護(hù)士長(zhǎng)每月底對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。

1.3 觀察指標(biāo)

尿潴留發(fā)生率、患者滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較

對(duì)照組TACE 術(shù)后尿潴留發(fā)生率為24.50%（12/49），高于觀察組的4.10%（2/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.287，P=0.003）。

2.2 兩組滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度為（91.36±8.15）分，高于對(duì)照組的（82.42±6.35）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.284，P=0.001）。

3 討論

在TACE 常規(guī)的圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施中，存在誘導(dǎo)排尿宣教不能同質(zhì)化、 護(hù)士執(zhí)行無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化、未能及時(shí)根據(jù)最新指南進(jìn)行相應(yīng)措施修訂等問(wèn)題。并且常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后，長(zhǎng)時(shí)間臥床局部壓迫有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［6-8］，也對(duì)患者的排尿造成了影響，導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。

研究表明，專科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)干預(yù)下肝癌TACE 術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)。將?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，可主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 解決問(wèn)題。 通過(guò)文獻(xiàn)循證制定TACE 術(shù)患者預(yù)防尿潴留護(hù)理常規(guī)及流程，向患者講述可能引起術(shù)后尿潴留的原因， 加強(qiáng)健康教育宣傳力度和心理干預(yù)，通過(guò)溝通、交流，和患者建立良好的信任關(guān)系，制定防護(hù)預(yù)防措施，緩解了患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，明顯降低了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

本研究表明，?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)干預(yù)下肝癌TACE 術(shù)后患者護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理，與劉雍［9］的研究結(jié)果基本一致。臨床研究表明，降低尿潴留發(fā)生率對(duì)醫(yī)院防控尿路感染有重要意義，可提高肝癌TACE 術(shù)后患者的生活質(zhì)量， 和諧醫(yī)患關(guān)系，對(duì)有效降低尿潴留發(fā)生率有促進(jìn)作用［10-11］。 對(duì)醫(yī)院而言，降低TACE 術(shù)后尿潴留發(fā)生率可以降低泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)［12］，對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，降低TACE 術(shù)后尿潴留發(fā)生率直接反映護(hù)理人員的技術(shù)專業(yè)能力。對(duì)患者，可提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)護(hù)理，消除不良心理，減少住院費(fèi)用及住院時(shí)間［13-15］。

綜上所述，?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)對(duì)降低肝癌TACE 術(shù)后患者尿潴留發(fā)生率有益， 有較好的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值，有利于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施。