錢光琴 陳春艷 陳祖琨 蔣玉倩 袁自仙 孔先云 拜 萍 陳彬業(yè) 林 雪

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)簡(jiǎn)稱慢性心衰，是由各類心臟疾病導(dǎo)致以呼吸困難、乏力、水腫等循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最終歸宿。近年來(lái)隨著人口老齡化加快以及高血壓病、冠心病等心臟、血管疾病發(fā)病率持續(xù)增加，慢性心衰病例逐年增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)心衰患者已達(dá)450萬(wàn)人[1]，臨床病死率超過(guò)50%。目前西醫(yī)以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療為主。中醫(yī)藥在防治慢性心衰方面取得了較大進(jìn)展，針對(duì)此病的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)因操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全、適用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)受到越來(lái)越多的關(guān)注?，F(xiàn)將近年來(lái)常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在慢性心衰患者中的臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 慢性心衰患者常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

1.1 艾灸技術(shù)艾灸是將燃燒的艾絨于施灸部位進(jìn)行燒灼或熏烤，能夠溫經(jīng)通絡(luò)、回陽(yáng)散寒、理氣活血、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的。灸法在心衰患者中應(yīng)用較為廣泛，可改善心功能，有效緩解水腫、消化道等臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。 唐波炎等[3]選取氣虛血瘀水停證或陽(yáng)虛水泛證心衰水腫患者60例，治療組在對(duì)照組抗心衰西醫(yī)基礎(chǔ)上加艾灸雀啄中脘、氣海、關(guān)元及雙三陰交穴，每天1次，每次30 min，治療7 d后分別對(duì)第1天、第3天、第7天2組患者體質(zhì)量下降幅度、中醫(yī)癥狀積分、24 h尿量及入院至體表水腫完全消退時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果表明西醫(yī)藥物聯(lián)合中醫(yī)艾灸能更有效地治療心衰水腫。周海瀛[4]、張嵐等[5]研究也表明在常規(guī)西醫(yī)治療和康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上加用艾灸干預(yù)能明顯緩解心衰病患者的水腫癥狀，改善心功能和生活質(zhì)量，且1年內(nèi)因心衰再住院次數(shù)明顯減少。李振南[6]研究證明隔姜艾灸神闕穴能夠改善陽(yáng)氣虧虛型慢性心衰患者的消化道癥狀，尤其是惡心、嘔吐、腹脹、便秘等，與陳瓊[7]研究結(jié)果有相似之處。陳茜[8]則探討根據(jù)人體氣血流注規(guī)律擇時(shí)溫和灸比常規(guī)溫和灸可以更好地改善慢性心衰便秘癥狀，且見(jiàn)效更快。

1.2 穴位貼敷技術(shù)穴位貼敷是將藥物貼敷于腧穴部位皮膚，發(fā)揮中藥和穴位的雙重作用，達(dá)到防治疾病、調(diào)節(jié)人體的目的。穴位貼敷作為慢性心衰病程中的聯(lián)合輔助療法具有較好的療效。田桂春等[9]納入心腎陽(yáng)虛證慢性心衰患者76例，治療組在對(duì)照組西醫(yī)基礎(chǔ)治療上取穴心俞、膻中、內(nèi)關(guān)，用自制中藥穴位貼敷(成分為人參、炮附片、川芎、茯苓)治療12周后治療組總有效率89.5%高于對(duì)照組71.1%(P<0.05)。陳浩等[10]研究證明苗藥心衰貼膏(主要成分鐵筷子、附片、丹參、炙甘草)應(yīng)用于心腎陽(yáng)虛證慢性心衰患者有一定的臨床療效。付玉娜等[11]納入90例氣虛血瘀型慢性心衰患者，均接受西藥常規(guī)基礎(chǔ)治療，對(duì)照組采取艾灸干預(yù)，研究組采取艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)，2周后比較2組患者心功能指標(biāo)和血清炎性細(xì)胞因子水平的改善情況，研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。有Meta分析則認(rèn)為中藥穴位貼敷結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)于慢性心衰可能有一定療效，但仍需更多、更完善的臨床研究支持[12]。

1.3 耳穴貼壓技術(shù)耳穴貼壓又稱耳穴埋籽、耳穴壓豆，是將王不留行籽、萊菔籽等丸狀物置于膠布上貼壓于耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，用手指按壓刺激穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到疏通經(jīng)脈氣血、調(diào)和臟腑、防病保健之效。耳穴貼壓技術(shù)廣泛應(yīng)用于各類疼痛性疾病、失眠、內(nèi)科疾病伴隨癥狀如惡心、嘔吐、便秘等，尤其適用于慢性心衰伴便秘患者[13]。慢性心衰患者氣虛血瘀、長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)無(wú)力引發(fā)便秘，用力排便則易誘發(fā)心衰發(fā)作，有研究表明辨證取穴實(shí)施耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷對(duì)慢性心衰患者便秘療效明顯優(yōu)于常規(guī)取穴[14，15]。李薇[16]在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上選取大腸、小腸、直腸、神門、肺、胃為主穴；配脾、腎、內(nèi)分泌、三焦穴進(jìn)行耳穴貼壓，干預(yù)7 d后觀察組的治療總有效率72.0%明顯高于對(duì)照組的52.0%(P<0.05)，且沒(méi)有因?yàn)榕疟憷щy而誘發(fā)急性心衰情況。陳笑銀等[17]研究表明耳穴貼壓能明顯改善慢性心衰患者焦慮、抑郁狀況和生活質(zhì)量，且不良作用小。還有研究表明中醫(yī)五行音樂(lè)療法結(jié)合耳穴貼壓可改善慢性心衰患者睡眠障礙情況，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[18]。

1.4 中藥足浴技術(shù)中藥足浴又稱為中藥熏洗或藥浴，中藥煮沸后進(jìn)行足浴可使藥效通過(guò)皮膚滲透到穴位、血脈，運(yùn)行到全身臟腑，刺激經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮疏通氣血、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)等作用。足部是足三陽(yáng)與足三陰經(jīng)交匯之處，且足部反射區(qū)對(duì)應(yīng)人體臟腑器官的生理病理變化，有眾多穴位，心衰患者運(yùn)用補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀等中藥進(jìn)行足浴能結(jié)合藥物和治法的雙重作用發(fā)揮溫通經(jīng)脈、益氣活血的功效[19]。劉力平等[20]在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中藥足浴I號(hào)方(藥物組成：附片10 g，桂枝20 g，紅花30 g，川芎30 g，赤芍30 g，生艾葉20 g)治療慢性心衰患者，3次/周，4周為一個(gè)療程，結(jié)果治療后觀察組心功能改善療效及生活質(zhì)量等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，證明中藥足浴輔助干預(yù)慢性心衰患者療效顯著。呂永飛等[21]納入94例慢性心衰患者均給予抗心衰基礎(chǔ)治療，對(duì)照組加用中藥穴位貼敷，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用真武四物湯進(jìn)行足浴，4周后比較2組治療總有效率和血液流變學(xué)指標(biāo)，結(jié)果治療組改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，且用藥安全。

1.5 中藥?kù)侬熂夹g(shù)中藥?kù)侬熂夹g(shù)即藥?kù)俜?，利用藥物的溫?zé)岽碳ず痛┩缸饔脤⑺幮Ы?jīng)體表腧穴滲透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達(dá)到行氣活血、溫通經(jīng)脈等作用。藥?kù)俜ㄗ饔糜谌梭w主要表現(xiàn)的是一種綜合作用，通過(guò)腧穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑的關(guān)系調(diào)動(dòng)經(jīng)脈、調(diào)節(jié)臟腑[22]。葉芳等[23]納入60例心力衰竭陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證患者，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理，研究組選取心俞穴行中藥封包及藥?kù)俜ǎ委?4 d后比較2組心力衰竭療效積分和中醫(yī)證候積分，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，30例患者均未發(fā)現(xiàn)燙傷、破潰。因此藥?kù)俜軌蚪锜崃ψ饔脤⑺幬锷钊肫つw腠理，在治療心力衰竭陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證的效果顯著，且使用器具簡(jiǎn)單，方便執(zhí)行。中藥熱奄包與藥?kù)俜ň哂邢嗤ㄖ帲芯勘砻鞫」馃嵫侔郊訜岷蟀屯夥蟊葐渭儫崴夥笪鸽洳炕蛳赂共繉?duì)改善心衰后期患者消化道瘀血癥狀療效顯著，藥物結(jié)合熱療能更好地發(fā)揮溫經(jīng)通脈、調(diào)和氣血作用[24]。

1.6 穴位按摩技術(shù)穴位按摩是運(yùn)用特殊的手法對(duì)人體特定部位施術(shù)，通過(guò)刺激人體經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)和氣血，維持陰陽(yáng)平衡，可達(dá)到與針刺類似的效果，更方便、安全、經(jīng)濟(jì)，且按摩手法簡(jiǎn)單易學(xué)，患者或家屬學(xué)會(huì)后自己在家也能堅(jiān)持按摩，因此適宜臨床推廣應(yīng)用。搜索相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩多作為聯(lián)合輔助治療方法應(yīng)用于心衰患者，且效果顯著，護(hù)理滿意度較高。姜賢娟[25]研究表明穴位貼敷配合穴位按摩治療心衰患者能降低腦鈉肽水平，提高患者滿意度，與王丹鳳[26]的研究結(jié)果一致。周佳佳[27]將140例有焦慮和抑郁癥狀的氣虛血瘀型慢性心衰患者分為對(duì)照組、五音組、按摩組和聯(lián)合組各35例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；五音組根據(jù)臟腑辨證和五行相生相克關(guān)系選取對(duì)應(yīng)樂(lè)曲聆聽(tīng)；按摩組以內(nèi)關(guān)、百會(huì)、神門、三陰交、太沖、足三里為主穴，配穴心俞、肺俞、膻中、血海、膈俞等穴進(jìn)行自我穴位按摩或由照顧者實(shí)施穴位按摩；聯(lián)合組聯(lián)合五音療法和穴位按摩，療程為住院至出院后共4周，采用焦慮和抑郁自評(píng)量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組，且優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用五音組和按摩組，說(shuō)明穴位按摩聯(lián)合五行音樂(lè)對(duì)改善心衰患者焦慮和抑郁情緒有一定的作用。

2 討論

2.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用分析心力衰竭屬于中醫(yī)“心悸”“心痹”“心水”“水腫”等范疇，是以心悸、氣喘、肢體水腫為主的一種病癥[28，29]。西晉王叔和《脈經(jīng)·脾胃病》云：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，是最早出現(xiàn)心衰一詞的描述，后來(lái)漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中首先提出了心水的病名：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，還提出“腰以下腫，當(dāng)利小便”，其對(duì)心水癥狀的闡述被后世認(rèn)為是中醫(yī)古籍中最接近心力衰竭的論述[29]。心衰病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)，多因久患心痹、真心痛或先天心臟疾病，導(dǎo)致心氣內(nèi)虛，加之復(fù)感外邪、七情內(nèi)傷、勞倦過(guò)度引起心之陽(yáng)氣虧虛，血行無(wú)力，血脈不暢，致氣血瘀阻，抑制水津回流。慢性心衰最根本的病機(jī)為心氣不足、心陽(yáng)虧虛，是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛表現(xiàn)為氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)多以血瘀、水飲、痰濁為病理特點(diǎn)[30]。治療以益氣溫陽(yáng)、健脾化氣、活血利水為原則。

艾灸利用艾絨燃燒時(shí)的溫?zé)嵝耘c藥理性作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，能夠更好地發(fā)揮溫通和溫補(bǔ)功效，尤其適用于陽(yáng)虛證的患者，其運(yùn)用方法今后可進(jìn)一步研究和探索。穴位貼敷結(jié)合藥物和穴位的雙重作用，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)疏瀉，在慢性心衰病程中作為輔助療法參與治療發(fā)揮了不可忽視的作用。耳穴貼壓則依據(jù)耳朵上的穴位對(duì)應(yīng)人體臟腑敏感點(diǎn)，在慢性心衰伴隨失眠、焦慮、抑郁以及便秘時(shí)能發(fā)揮較好的療效。中藥足浴和中藥?kù)侬熅\(yùn)用溫?zé)岽碳な顾幮Ы?jīng)體表滲透入經(jīng)絡(luò)、血脈發(fā)揮活血行氣、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。穴位按摩通過(guò)特定手法對(duì)穴位進(jìn)行刺激，更方便、安全、經(jīng)濟(jì)，且按摩手法簡(jiǎn)單易學(xué)，患者或家屬可自行操作，因此臨床應(yīng)用廣泛。目前臨床研究多集中于運(yùn)用以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)來(lái)緩解患者常見(jiàn)的臨床癥狀和并發(fā)癥等，多為聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，其使用方法因臨床癥狀、辨證分型不同有所區(qū)別。

2.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用思考

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施方法多樣 但仍需要進(jìn)一步挖掘和創(chuàng)新雖然目前慢性心衰患者實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目、數(shù)量逐年上升，但目前臨床常用技術(shù)還不足10余種，還不夠多。這可能與目前臨床對(duì)于心衰仍以西醫(yī)治療為主而中醫(yī)技術(shù)僅作為輔助治療有關(guān)，且臨床上部分護(hù)士因缺乏中醫(yī)辨證施護(hù)知識(shí)，缺少思考和創(chuàng)新。因此，護(hù)士在進(jìn)行臨床護(hù)理工作時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)和思考，注意觀察患者對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的療效，及時(shí)歸納和總結(jié)，不斷挖掘和創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的內(nèi)涵。

2.2.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作缺乏規(guī)范性 應(yīng)不斷更新完善雖然國(guó)家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)發(fā)布了護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)，但現(xiàn)有的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程已不斷更新和優(yōu)化，而臨床護(hù)士的知識(shí)和技能尚未更新，因此，醫(yī)院和科室應(yīng)安排中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)、定期組織護(hù)理人員進(jìn)行理論和技術(shù)的考核，以期形成規(guī)范、完善的質(zhì)控流程。

2.2.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施存在一定的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估由于大多數(shù)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)需與患者的皮膚直接接觸，因此需要提高操作的安全性。如進(jìn)行艾灸時(shí)要注意控制時(shí)間和溫度，觀察患者的反應(yīng)和局部皮膚情況；進(jìn)行穴位貼敷前應(yīng)詢問(wèn)患者的藥物及敷貼過(guò)敏史，并告知貼敷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免貼敷部位皮膚過(guò)敏或瘙癢；中藥足浴和熨療時(shí)注意藥物溫度，評(píng)估患者的耐受程度。此外，部分患者可能不了解中醫(yī)、缺乏信心，從而影響依從性和治療效果。因此護(hù)士應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)，與患者做好溝通、解釋工作，以取得配合。

2.2.4 缺乏客觀 全面的評(píng)價(jià)指標(biāo) 難以開(kāi)展循證研究目前臨床上對(duì)于慢性心衰在實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)時(shí)均是在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)合應(yīng)用單項(xiàng)或多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，且大多數(shù)研究常根據(jù)患者主觀感受和臨床癥狀改善情況作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。且在實(shí)施過(guò)程中治療時(shí)間、選取穴位、療程、評(píng)價(jià)方法等差異較大，以及發(fā)表文獻(xiàn)存在一定偏移，難以開(kāi)展循證研究。在今后的研究中要嚴(yán)格設(shè)計(jì)方案，提高臨床研究質(zhì)量，才能更好地為中醫(yī)循證護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

綜上所述，目前臨床針對(duì)慢性心衰患者常用艾灸、穴位貼敷、耳穴貼壓、中藥足浴、中藥?kù)侬?、穴位按摩等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，其使用方法因臨床癥狀、辨證分型不同有而所區(qū)別。同時(shí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全、針對(duì)性強(qiáng)、適用范圍廣，為中醫(yī)臨床治療該病提供了更多的思路和方法，值得進(jìn)一步推廣。但隨著研究的進(jìn)一步深入，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床實(shí)施與學(xué)術(shù)研究還不夠成熟，甚至存在“脫節(jié)”的現(xiàn)象。因此，今后的研究應(yīng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)方案，不斷完善操作規(guī)范和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床進(jìn)一步挖掘和創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理技術(shù)提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。