許彥臣 劉艷驕

劉艷驕從事中醫(yī)診治睡眠障礙的臨床與研究工作近30年，編寫(xiě)相關(guān)書(shū)籍10余部，發(fā)表各類(lèi)專(zhuān)題論文達(dá)百篇。劉老及其睡眠研究團(tuán)隊(duì)分別對(duì)老人、女性、小兒等特殊群體，高寒高原地區(qū)、地方中藥(京、冀、遼、吉、黑、內(nèi)蒙、豫、魯、浙、云、貴、川等)、民族醫(yī)藥(蒙、藏、回、維吾爾)等相關(guān)中醫(yī)、民族醫(yī)睡眠文獻(xiàn)及臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)整理、歸納并做評(píng)述研究，見(jiàn)解獨(dú)到，論點(diǎn)不落窠臼。

失眠是中老年人常見(jiàn)的睡眠障礙。將劉老診治老年失眠(中醫(yī)稱(chēng)不寐)的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)初步探索和總結(jié)如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前中醫(yī)尚無(wú)老年失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議參考《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)》[1]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《不寐中醫(yī)診療方案》：入睡難，或睡而易醒、醒后不能再入睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴多夢(mèng)、心煩易怒、頭昏、頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀[1，2]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》(ICSD-3)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于成人失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：①主訴：入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質(zhì)量差；②此類(lèi)睡眠紊亂至少每周發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上；③日夜專(zhuān)注于失眠，過(guò)分擔(dān)心失眠的后果；④對(duì)睡眠質(zhì)量的不滿(mǎn)意引起明顯苦惱或影響社會(huì)及職業(yè)功能。

專(zhuān)家共識(shí)的成人失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)也可作為老年失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使老年不寐的中醫(yī)診治流程與國(guó)際同步，這有利于開(kāi)展中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及臨床療效評(píng)價(jià)等研究。

2 病因病機(jī)

老年失眠有生理性衰老的特征因素，也有社會(huì)因素的影響；老年人多伴隨慢性病的增多及服用多種藥物控制慢病，可能會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生較大影響，使其睡眠障礙的發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)對(duì)老年不寐病機(jī)認(rèn)識(shí)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“老壯不同氣，陰陽(yáng)異位……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”[5]。

2.1 老年不寐與體質(zhì)相關(guān)老年不寐與臟腑氣血衰少、衛(wèi)氣耗傷有關(guān)，營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛為本[6]?！峨y經(jīng)正義》“老人血?dú)馑?，肌肉干枯，血?dú)庵罎瓬蕰儾痪?，夜多不寐……是老人之寤而不寐，少壯之寐而不寤，系乎榮衛(wèi)氣血之有余不足”[7]。表明老人不寐與榮衛(wèi)氣血的不足有關(guān)外，還與其運(yùn)行正常與否有關(guān)；由于衰老造成的氣血虧虛致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之力不足[4-6]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》: “衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”。張志聰認(rèn)為“氣至陽(yáng)則臥起而目張，至陰則休止而目暝”。如果影響營(yíng)衛(wèi)之氣血的運(yùn)行，使其不能正常入于陰則會(huì)不寐，反之，使其不能順利出于陽(yáng)則引起多寐[4-6]。隨年齡增長(zhǎng)，老人所需的睡眠時(shí)間漸少，白晝小睡的次數(shù)可能增加，常見(jiàn)白晝小寐、夜間不寐等睡眠顛倒現(xiàn)象[8]。由于老人的特殊體質(zhì)類(lèi)型引起的不寐，劉老強(qiáng)調(diào)要辨體論治。

2.2 老年不寐與藥物相關(guān)劉老非常重視老年病對(duì)睡眠的影響。老年人患原發(fā)性高血壓、糖尿病者較多，合并慢性失眠的比率也較高[9]；有的降壓藥會(huì)導(dǎo)致失眠、嗜睡或/和夢(mèng)魘。此外，一些降脂藥也可引起睡眠障礙。劉老重視藥物對(duì)人體整體的影響，如因藥毒內(nèi)陷所致不寐，在治療中要兼顧他病[8]；由安定或其他物質(zhì)依賴(lài)引起的不寐，治要戒“毒”及解“毒”。

2.3 老年不寐與慢性病相關(guān)老年慢性病與不寐互相影響，呼吸系統(tǒng)如慢阻肺、哮喘、肺心病等引起夜間咳、喘、悶等；循環(huán)系統(tǒng)如原發(fā)性高血壓、冠心病、心律失常、慢性心衰等；消化系如炎癥、潰瘍、腫瘤等；神經(jīng)系統(tǒng)如腦血管意外、偏頭痛、癲癇、眩暈、神經(jīng)肌肉疾病等；精神障礙如焦慮、抑郁、精神分裂癥等；內(nèi)分泌如甲狀腺和垂體病變、糖尿??；中老年特有慢病如阿爾茨海默病、帕金森病等。此外，有些治療急慢性病的常用藥也可引起睡眠障礙，如抗菌素(包括抗結(jié)核藥)、降壓藥、降脂藥、麻醉藥、利尿藥、抗抑郁、抗精神病、抗腫瘤、激素類(lèi)等[8]。故診治不寐要考慮更多復(fù)雜的影響因素。

3 老年不寐的辨證論治

老人不寐多與情志異常、氣機(jī)失調(diào)、臟腑虛損、慢病或藥物影響相關(guān)，總體病機(jī)為陰不入陽(yáng)、陰陽(yáng)失交；病因多為情志、勞倦、久病傷及臟腑，精血內(nèi)耗，彼此影響，日久而成；臟腑陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)氣血不足為本，夾雜氣滯、血瘀、痰濁、氣機(jī)失調(diào)為標(biāo)，多伴慢性病及安定依賴(lài)，病機(jī)復(fù)雜，治療頗為棘手[4]。劉老強(qiáng)調(diào)可先辨別中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型，常見(jiàn)9種體質(zhì)中氣郁、氣虛、瘀血、陰虛、濕熱、痰濕、特稟多見(jiàn)睡眠障礙[10]；其次要明確藥物耐受程度，在WHO/WPO失眠癥中醫(yī)辨證9種分型[1]上適當(dāng)精簡(jiǎn)證候類(lèi)型，簡(jiǎn)明扼要，以便應(yīng)用時(shí)得心應(yīng)手；經(jīng)辨病、辨體、辨證之后劉老總結(jié)老年不寐的中醫(yī)證型多見(jiàn)肝郁氣滯、氣滯血瘀、氣血不足、痰熱擾心、陰虛熱擾。

3.1 肝郁氣滯 肝火擾心針對(duì)老人不寐的病機(jī)特點(diǎn)，劉老強(qiáng)調(diào)辨證多從肝、腎、脾著手，治以疏肝理氣、平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)腎健脾為主，選基礎(chǔ)方促眠方加減：柴胡、白芍、遠(yuǎn)志、石菖蒲、生龍骨、生牡蠣、生曬參、茯苓或茯神、首烏藤、甘草[11]。該方源于漢代張仲景《傷寒雜病論》的柴胡加龍骨牡蠣湯和清代陳士鐸的舒魂湯及《醫(yī)學(xué)心悟》的安神定志丸加減化裁。如伴夢(mèng)多，考慮肝火擾心，加燈芯草、蓮子心等；如合并肝腎陰虛，加養(yǎng)陰安神的百合地黃湯、解郁安神的三花湯(白梅花、玫瑰花、合歡花)[12]。

3.2 氣滯血瘀 神不守舍由于情志失常、飲食起居不慎等因素的影響導(dǎo)致老人肝氣郁結(jié)日久，加上多種慢病纏身，久病多瘀，均可引起心神失養(yǎng)、神不守舍而不寐。劉老深得清代王清任活血化瘀治療疑難頑疾的深邃，治不寐多從郁和瘀著手，擅用癲狂夢(mèng)醒湯加減治療老年慢病并不寐[13]。全方由柴胡、桃仁、赤芍、香附、姜半夏、大腹皮、陳皮、青皮、木通、桑白皮、紫蘇子、甘草12味中藥組成，共奏理氣開(kāi)郁、化痰活血之功，可加化瘀安神之品，達(dá)到通達(dá)上下、醒腦安神等目的，是主治癲狂、不寐或并其他慢病的常用方，是治療氣郁痰結(jié)、瘀血內(nèi)阻之名方。劉老擅用此方或血府逐瘀湯加減治老年不寐外，還用此類(lèi)方治療抑郁、焦慮、更年期、癲癇、癡呆、高血壓病、糖尿病、心腦血管病、哮喘及慢阻肺等多種慢病。只要符合氣滯血瘀的基本病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，圓機(jī)活法，多可取效。這體現(xiàn)異病同治之理念[12，13]。

3.3 氣血不足 心神失養(yǎng)劉老認(rèn)為老人常見(jiàn)臟腑陰陽(yáng)氣血不足為本。中藥湯劑選歸脾湯合促眠方加減：黃芪、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神、炒棗仁、木香、龍眼肉、柴胡、芍藥、遠(yuǎn)志、石菖蒲、首烏藤、牡蠣、龍骨、甘草[14]。久病成瘀，對(duì)合并慢病的頑固不寐，遵朱良春國(guó)醫(yī)大師之法，加血肉有情之品，如阿膠、雞子黃、水蛭、土蟲(chóng)、九香蟲(chóng)、地龍等，以補(bǔ)益氣血的同時(shí)通絡(luò)安神[15]。

3.4 痰熱擾心 心神不寧劉老據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》膽為中正之官、主決斷，與肝相表里，性喜寧?kù)o而惡煩擾等理論[5]，認(rèn)為久郁生火，虛火上擾則夜臥不安；肝木克脾土，則脾胃之土因木郁而不達(dá)，久則漸生痰濁，肝膽郁火生熱煉痰，擾動(dòng)心神而致不寐[16]。明代張景岳《景岳全書(shū)·不寐》引：“痰火擾亂……火熾痰郁而致不眠者多”。指出不寐常見(jiàn)原因?yàn)樘祷饍?nèi)擾；中醫(yī)認(rèn)為“百病多由痰作祟”，氣滯多生痰涎，易壅塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通而變生諸癥。劉老認(rèn)為不寐病位在心，與肝、膽、脾胃關(guān)系密切；“邪去則正安”，實(shí)證多從膽熱、痰熱、胃不和等處著手，治以燥濕化痰、清膽除煩[16]，選加味溫膽湯以清膽祛怯，并心腎不交加交泰丸以交通心腎、引火下行；夢(mèng)多加卷柏、燈芯草以安眠消夢(mèng)[8，11]；氣郁肝火者合促眠方佐梔子、牡丹皮、郁金以清肝膽之火。劉老用溫膽湯加減不但治不寐，還用于治嗜睡、鼾眠證、多夢(mèng)、夜間周期性腿動(dòng)等[16，17]。

劉老及睡眠研究團(tuán)隊(duì)選用溫膽湯合四逆散聯(lián)合帕羅西丁治療焦慮障礙[18]，中西藥結(jié)合使“肝膽之氣得升、胃氣得降”，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)來(lái)緩解焦慮及軀體化障礙。

3.5 陰虛熱擾 心腎不交劉老認(rèn)為心主神，腎主志、藏精,神之所化，腎精充足能陰陽(yáng)相交，寐寤正常。“心腎兩虛,神不守舍,則多夢(mèng)紛紜,每至暮夜,溲溺且多”“心火居于上……而精輒自出，難交心腎”“腎水不足, 耳常虛鳴,寤難成寐；寤不成寐，頭目昏蒙，皆由真水不足,水不濟(jì)火”[19]。這是老人不寐及眩暈的病機(jī)之一。在中醫(yī)內(nèi)科、睡眠門(mén)診臨床常見(jiàn)不寐和眩暈互相影響的情況。治療上劉老認(rèn)為多見(jiàn)陰虛為本、氣郁為標(biāo)，心腎不交、心神不寧。用促眠方合百合地黃湯、甘麥大棗湯；如伴盜汗、自汗、虛煩，用促眠方合酸棗仁湯、梔子豉湯[11]。

4 老年不寐的替代治療及睡眠養(yǎng)生

老人多伴有慢性病，每天服多種藥物，其中慢性失眠者大都有安眠藥依賴(lài)。這會(huì)增加安定與其他藥的相互作用引起不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)頻率，也會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，可能引起藥物在體內(nèi)的蓄積。對(duì)于安眠藥依賴(lài)者可選替代治法[20]：首先強(qiáng)調(diào)醫(yī)患應(yīng)了解安眠藥的分類(lèi)、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、長(zhǎng)期用藥的利弊、注意事項(xiàng)、常見(jiàn)誤區(qū)等，以免濫用和依賴(lài)[20,21]；提倡結(jié)合中藥、針灸、推拿、心理治療，逐漸把安眠藥減量至停藥；同時(shí)選用抗組胺藥、維生素類(lèi)等替代，并重視藥物、食物對(duì)睡眠的影響[20-22]；做睡眠衛(wèi)生健康教育指導(dǎo)也很重要，很多老人通過(guò)認(rèn)知行為調(diào)整，逐漸減去安定也可坦然入睡；有關(guān)老人睡眠環(huán)境與心理調(diào)節(jié)、老人睡眠養(yǎng)生遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)指導(dǎo)，并參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果[20]；提出睡眠養(yǎng)生九大關(guān)鍵點(diǎn)：流通氣(不覆首)、選好床、用好枕、多按摩、暖好足、臥如弓、擇時(shí)睡、補(bǔ)足水、蓋好被[20]。

5 總結(jié)

劉艷驕主任醫(yī)師診治睡眠障礙經(jīng)驗(yàn)豐富。其分別對(duì)老人不寐的中醫(yī)病因、病機(jī)、臨床特征及辨證論治均有較詳細(xì)的歸納論述和拓展研究，對(duì)老年不寐的辨體論治、辨證論治與辨證論治，應(yīng)用戒“毒”中藥對(duì)安眠藥物依賴(lài)的中醫(yī)替代治療及安眠藥減藥理論等均有創(chuàng)新突破，進(jìn)一步完善了老年不寐的中醫(yī)診治方略，進(jìn)一步發(fā)展了老年不寐的中醫(yī)辨治理論，進(jìn)一步細(xì)化并補(bǔ)充了中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)的理論體系。其學(xué)術(shù)思想的本質(zhì)是以人為本、辨證論治、戒“毒”解“毒”。