劉越美 陳新宇 劉佑暉

陳新宇教授是湖南省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省重大傳染病中醫(yī)專家組組長，湖南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專家委員會(huì)主任委員，湖南省中醫(yī)專長絕技評(píng)審專家委員會(huì)主任委員。其主要學(xué)術(shù)思想有：謹(jǐn)熟陰陽以平期；少火生氣治未??；溫通陽氣百病消等。

外感病是外感六淫邪氣及癘氣引起的一類疾病的總稱?！端貑枴嵴摗罚骸敖穹驘岵≌?，皆傷寒之類也”。后《難經(jīng)·五十八難》言:“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，進(jìn)一步對(duì)外感熱病進(jìn)行了闡釋。至明清時(shí)期，喻嘉言、沈目南詳細(xì)論述燥邪致病，吳又可提出癘氣致病學(xué)說，中醫(yī)對(duì)外感熱病的病因認(rèn)識(shí)基本完善。陳新宇教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療外感熱病時(shí)時(shí)時(shí)注意“存津液”。

1 學(xué)術(shù)源流

津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物，其也是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一[1]。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣”[2]。此明確指出了津液的來源為中焦以及津液有化血的功能，因此津液的盛衰與中焦的功能是否正常密不可分，并且關(guān)系著營血的充沛與否。胃為陽明燥土，喜潤惡燥，故津液的盛衰又將反過來影響胃的受納腐熟功能，從胃氣與津液的相關(guān)作用來看二者本是一體，不可兩分。

陳修園指出《傷寒雜病論》無非“保胃氣，存津液”?！秱s病論》多次提出“不可發(fā)汗”“不可利小便”“急下以存津液”“以復(fù)其陽”，如“陽明三急下”“少陰三急下”，從扶正與祛邪兩方面都體現(xiàn)了對(duì)津液的固護(hù)。并在煎服法中也體現(xiàn)了“保胃氣，存津液”的思想，如白虎湯、桃花湯、竹葉石膏湯的煎法中均有“煮米熟”，此意在補(bǔ)養(yǎng)胃津，如柯韻伯所言：“粳米稼穡作甘，培形氣而生精血，用以奠安中宮，陰寒之品，無傷脾損胃之慮矣”[3]。而在服法中也有桂枝湯“借粥補(bǔ)養(yǎng)”之法，如此種種，不一而足。

清代吳鞠通秉承仲景之法，于《溫病條辨》無不蘊(yùn)“存津液”的思想，指出“本論始終以救陰精為主”“正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護(hù)其陰”[4]，溫病之邪以傳變迅速，傷津耗液為特點(diǎn)，津液的存亡與疾病的傳變、預(yù)后密切相關(guān)。吳鞠通從扶正與祛邪兩方面提出了對(duì)陰液的固護(hù)，即“堅(jiān)陰”與“育陰”兩法，“堅(jiān)陰”即撤熱救陰：祛除損傷陰液的病理因素；謹(jǐn)慎使用化燥傷陰的藥物?！坝帯奔醋甜B(yǎng)陰液，或用甘寒，或用咸寒[5]。

陳新宇教授精讀《傷寒雜病論》《溫病條辨》，學(xué)術(shù)源流，一以貫之，深知“存津液”在外感熱病治療過程中的重要性。在外感熱病患者的救治中或予以瀉下通腑，或予以辛涼透邪，或予以滋養(yǎng)肺胃，或予以益氣養(yǎng)陰，治法不一，不離扶正祛邪兩綱，方劑不同，但落眼點(diǎn)不離“存津液”一理。

2 祛邪存津

溫為陽邪，必致津液損傷。戴春福認(rèn)為：“有一分熱邪存在, 便有一分陰津受損”[6]。因此在外感熱病的救治中，盡快祛除病邪，截?cái)鄠髯?，以絕傷陰之源，是“存津液”的根本。陳新宇教授應(yīng)用汗、清、下三法或透邪存津、或清熱保津、或?yàn)a下存陰，使患者病邪消散，津液得存。

2.1 透邪存津透邪存津，首推《溫病條辨》中的辛涼平劑銀翹散，此為吳鞠通參考傷寒學(xué)說，謹(jǐn)遵《素問·至真要大論》：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”的原則所設(shè)[7]，吳鞠通有云：“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛”，正是因其有祛邪于上焦，勿使邪入更傷津液之功。辛涼輕劑桑菊飲方也體現(xiàn)這樣的組方思想。陳新宇教授外感熱病患者診治中若見發(fā)熱，略惡寒，或不惡寒，不拘有無汗出，舌紅，苔薄白或薄黃，均予以銀翹散辛涼透邪；若見伴有咳嗽者，為邪犯肺絡(luò)，合用桑菊飲疏風(fēng)清熱、宣肺止咳；若咳嗽頻劇，痰多質(zhì)稠者，為兼有痰熱，合用桑貝止嗽散宣肺止咳、化痰平喘。2月15日診治一齊姓中年女性患者，咳嗽少痰，熱勢(shì)較盛，體溫高于38.5 ℃，口干明顯，為熱邪犯肺，兼?zhèn)幰海枰糟y翹散合桑菊飲合桑貝散加梔子、黃芩、天花粉，梔子、黃芩苦寒堅(jiān)陰，增加清熱之功，天花粉養(yǎng)陰生津，此為固護(hù)陰液之舉。

2.2 清熱保津《傷寒雜病論》中白虎湯為治療陽明經(jīng)熱證之主方，由知母、生石膏、甘草、粳米組成?！稖夭l辨》：“太陰溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之”[4]。吳鞠通將其概括為身大熱、汗大出、大渴、脈洪大四大癥，究其病機(jī)為熱盛陽明，再進(jìn)一步發(fā)展，津液更虛，則可加人參，為白虎加人參湯。而在證雖已離太陽之表，但仍未入陽明之里，實(shí)為太陽之里、陽明之表的“半表半里”證時(shí)，則為麻杏甘石湯證[8]，此時(shí)熱邪已盛，津液漸損，急當(dāng)清熱保津。陳新宇教授診治之時(shí)見呼吸困難，口渴較甚，舌紅，苔黃厚者，無論其有無發(fā)熱，多予以麻杏甘石湯宣肺氣，清熱邪，保津液，往往肺氣得宣，熱邪得清，氣促平而口渴止。而在白虎湯、麻杏甘石湯中均有生石膏，張錫純有云：“石膏之質(zhì)……其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實(shí)熱者用之亦效”[9]。陳新宇教授認(rèn)為生石膏清熱保津之功兼?zhèn)?，同時(shí)又味辛而透，清而不滯，見患者口渴，汗出，舌紅者，多配伍生石膏清熱保津。

2.3 瀉下存津在《傷寒雜病論》中有“陽明三急下”“少陰三急下”，均是使用大承氣湯瀉下通腑，何以有陽明與少陰的區(qū)別，正在于陽明病是熱勢(shì)方盛，恐傷陰液，予以大承氣湯瀉熱存陰，“少陰三急下”是熱勢(shì)已深，陰液耗傷，予以大承氣湯急下救陰，但是二者共同點(diǎn)都是以祛邪為手段，存陰為目的。吳鞠通認(rèn)為“通胃結(jié)，救胃陰……承胃腑本來下降之氣……故湯名承氣”?？梢妳蔷贤ㄕJ(rèn)為承氣湯有通腑和存陰的功效[5]。除了應(yīng)用《傷寒雜病論》三承氣湯之外，吳鞠通又明辨邪正虛實(shí)，制有新加黃龍湯、增液承氣湯等攻補(bǔ)兼施之方，根據(jù)臟腑病機(jī)，制有導(dǎo)赤承氣湯、宣白承氣湯等清臟腑與通腑氣結(jié)合之方。陳新宇教授在辨治外感熱病患者時(shí)，明辨病機(jī)，審察虛實(shí)，當(dāng)下則下，多次予下法以瀉下存陰，如咳嗽，痰多，喘促不寧，大便干結(jié)或者不通者，予以宣白承氣湯；口渴，大便干結(jié)或者不通，舌紅少苔者，予以增液承氣湯；若腹脹為主者，如2月22日診治一52歲男性患者，其人訴腹脹，大便干結(jié)，2 d一行，舌紅，苔黃厚者，此為陽明內(nèi)結(jié)，脹重于積，予以厚樸三物湯行氣泄?jié)M，以防熱邪進(jìn)一步結(jié)聚傷津。

3 扶正復(fù)津

張仲景在《傷寒雜病論》中指出津液損傷與疾病傳變密切相關(guān)，如“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”[10，11]。吳鞠通在《溫病條辨·原病》中云：“精血虛甚，則無陰以勝溫?zé)?，故死”。明確指出了陰液虧虛對(duì)疾病傳變及預(yù)后的不良影響。故而陳新宇教授在治療外感熱病的過程中除祛邪以存陰，還時(shí)常通過益氣養(yǎng)陰、滋養(yǎng)肺胃、填補(bǔ)真陰等治法恢復(fù)陰液。

3.1 益氣生津氣能行津，氣能載津，氣能生津，津液的產(chǎn)生來自中焦，與脾胃之氣密切相關(guān)，輸布過程還需依賴肺氣的宣發(fā)肅降，因此氣虛津虧者，不可僅予生津之法，當(dāng)益氣養(yǎng)陰并舉，氣足則津生，氣行則津補(bǔ)。陳新宇教授見口渴欲飲，神疲乏力，不拘有無氣喘，多合用生脈散益氣養(yǎng)陰。若兼有余熱未清，如2月13日診治一中年女性患者，除上癥，兼有惡心、欲嘔，口苦，不欲飲食，予以清暑益氣湯益氣生津，兼清余熱。

3.2 滋養(yǎng)肺胃溫病的發(fā)生發(fā)展過程中，熱邪最易損傷肺胃之陰。陳修園語《傷寒雜病論》真詮乃“保胃氣，存津液”，此蓋因津液源自中焦，而津液又可濡潤陽明燥土，使胃腑受納腐熟功能正常，兩者互為因果。外感熱病病邪為溫?zé)釢岫?，病位在肺，而手太陰肺?jīng)“起于中焦”，溫邪襲肺，易傷胃津，故外感熱病患者多見口渴，不欲飲食，舌紅，少苔，此為肺胃津虧，無力腐熟?！稖夭l辨·中焦》：“燥傷肺胃陰分, 或熱或咳者, 沙參麥冬湯主之”“故以甘寒救其津液”。陳新宇教授宗其法，診治時(shí)予以沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺胃，或予以甘寒生津之品，如玉竹、沙參、麥冬、石斛等。若見伴有咳嗽頻劇者，予以麥門冬湯滋養(yǎng)肺胃，兼以“止逆下氣”。

3.3 補(bǔ)氣生津津液的盛衰與中焦的功能是否正常密切相關(guān)，故而仲景極為重視脾胃的調(diào)護(hù)，以壯津液生化之源，務(wù)使源盛則津自旺。如桂枝湯用大棗、甘草、生姜行脾之津液；又如厚樸生姜半夏甘草人參湯用人參、甘草補(bǔ)脾氣而養(yǎng)津液[12]。陳新宇教授診治外感熱病患者時(shí)，若見神疲乏力，納谷不馨者，予以黃芪六君子湯補(bǔ)氣健脾，以壯化源。

3.4 填補(bǔ)真陰葉天士認(rèn)為：“熱邪不燥胃津，必耗腎液”[13]，胃津亡時(shí)“主以甘寒”，腎陰不足者“甘寒之中加入咸寒”?！稖夭l辨·下焦》第一條注曰：“溫邪久羈中焦陽明陽土，未有不克少陰癸水者”，故而陳新宇教授見患者病程較長，陽明熱滯較久，為“預(yù)護(hù)其虛”，多選用生地黃填補(bǔ)真陰，補(bǔ)水以制火，既無苦燥傷津之弊，又無滋膩留邪之虞[14]。

4 安神以護(hù)陰

心為君火，腎為相火。君火在上，如日照當(dāng)空，為一身之主宰；相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎(chǔ)[1]?！端貑枴ば魑鍤庹摗罚骸靶牟厣瘛盵7]。心神潛藏，則君火通明而相火安位，謂之君相安位。反之，若心神不寧，則相火妄動(dòng)，消耗陰液。外感熱病患者在治療期間，情緒易焦躁不安，心神不寧，易導(dǎo)致或加重失眠、盜汗等癥消耗津液。陳新宇教授結(jié)合患者實(shí)際情況寧心定志，調(diào)達(dá)情志，并配合或予以安神助眠，或予以滋陰定悸，或予以滋陰固表。

4.1 調(diào)達(dá)情志陳新宇教授辨治此類患者時(shí)，重視對(duì)情志的調(diào)暢，辨證論治時(shí)一方面需要注意患者自身情緒焦慮的影響；另一方面需要考慮到溫邪久滯，津液虧虛所致的病理變化，此類患者病機(jī)既可能有肝氣郁結(jié)，又可能有溫邪煉液之痰熱擾心以及陰液虧虛。如2月17日診治一女性患者，該患者61歲，年老體虛，焦慮心煩，難以入眠，舌紅，苔黃膩。陳新宇教授辨證其為痰熱擾心，予以黃連溫膽湯酌加棗仁安神，知母、百合滋陰補(bǔ)津，后患者癥狀明顯改善。診治當(dāng)審癥求因，隨證加減，總歸以調(diào)達(dá)情志為要。

4.2 滌煩安神感受溫?zé)釢岫局埃〕倘站?，易損陰傷津?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“陰虛則內(nèi)熱”，故患者易心煩失眠，陳新宇教授多予以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩。如2月8日診治一老年男性患者，該患者1月20日起病，病程較久，自覺心煩失眠，舌淡紫，有裂紋，苔薄白，予以沙參麥冬湯合酸棗仁湯加減滋養(yǎng)肺胃，滌煩安神。

4.3 滋陰固表汗為心之液。溫邪傷津，心神不寧，陰虛陽盛，則發(fā)盜汗，盜汗日久，心液更傷。因此陳新宇教授十分重視盜汗癥狀，多用當(dāng)歸六黃湯滋陰瀉火，固表止汗。如2月12日診治一36歲女性患者，該患者外感熱病后呼吸道癥狀已好轉(zhuǎn)，自覺胸前盜汗，口干口苦，遂投以當(dāng)歸六黃湯。

5 小結(jié)

縱觀陳新宇教授辨治外感熱病患者，自《傷寒雜病論》成形，至《溫病條辨》不斷完善的“存津液”學(xué)術(shù)思想貫徹始終，陳新宇教授從“正勝則邪退”的角度或予以祛邪以存津，或予以扶正以復(fù)津，或予以安神以護(hù)陰。只要堅(jiān)持對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的繼承與發(fā)揚(yáng)，堅(jiān)持辨證論治的原則，古老的中醫(yī)理論必能歷久彌新！