劉 陽 劉 波

張?zhí)煳慕淌谑沁|寧省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作近60年，臨證中堅(jiān)持衷中參西、古為今用、鑒古厚今，開發(fā)痿病新認(rèn)知、新方藥，提高了痿病的臨床療效。筆者有幸成為其工作室一員，跟師學(xué)習(xí)，在此對(duì)張?zhí)煳慕淌谶\(yùn)用陽和湯治療脾腎陽虛型多發(fā)性硬化經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多發(fā)性硬化的認(rèn)識(shí)

多發(fā)性硬化(MS)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，此病最常累及腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，主要臨床特點(diǎn)為病灶空間多發(fā)性和時(shí)間多發(fā)性。起病年齡多在20～40歲，由于病變部位及起病時(shí)間不同，具有臨床癥狀和體征復(fù)雜多樣性的特點(diǎn)，常見癥狀有肢體無力、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、眼部癥狀、膀胱功能障礙、精神癥狀、發(fā)作性癥狀等。MS的病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明，目前資料支持將該病歸為自身免疫性疾病，一般認(rèn)為其發(fā)病原因主要與病毒感染、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)[1]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)多發(fā)性硬化的認(rèn)識(shí)

2.1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有關(guān)于多發(fā)性硬化病名的記載，但根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)不同，近代中醫(yī)學(xué)者將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痿病”“痹證”“喑痱”“青盲”“骨繇”等范疇。大多數(shù)中醫(yī)名家認(rèn)為此病以“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”為臨床特征，常以肝脾腎虧虛為本，寒濕熱毒痰瘀為標(biāo)。鄧鐵濤教授認(rèn)為MS屬于中醫(yī)的痿病、痹證、虛損等病癥范疇，乃由先后天各種原因?qū)е缕⑽柑摀p，氣血生化乏源，進(jìn)而累及肝腎，或外感邪氣，風(fēng)濕交結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，或因虛致實(shí)，內(nèi)生痰瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)而成[2]。鄭紹周教授認(rèn)為MS的核心病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛主要以先天之本腎虛和后天之本脾虛為主，實(shí)主要責(zé)之風(fēng)、濕、熱、痰、瘀等邪實(shí)，并提出以扶正祛邪為本病的治療總綱，常以補(bǔ)益脾腎、祛邪解毒為其治療原則[3]。高穎認(rèn)為此病的特征為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為腎陽虧虛，標(biāo)實(shí)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，因濁毒損傷腦髓、督脈而成；緩解期以本虛為主，因腎陽虧虛，精髓不充，腦督失養(yǎng)而纏綿不愈[4]。李平認(rèn)為MS的病位在腦與脊髓，與脾、腎及督脈相關(guān)，腎精虧損，髓海不足，督脈空虛是發(fā)病之本[5]。劉洋等[6]綜合分析MS的西醫(yī)癥狀學(xué)和流行病學(xué)資料，認(rèn)為肝血虛寒生風(fēng)是此病的主要病機(jī)，并以溫肝養(yǎng)血祛風(fēng)為此病的治則。李可認(rèn)為MS當(dāng)屬奇經(jīng)八脈病變，緣由正氣先虛、元陽大衰、中氣失運(yùn)，濁陰僭居陽位，敗痰死血深伏督脈要沖，形成三陰冰凝之態(tài)勢(shì)。從元陽、中氣、伏邪論治此病，治以益元陽、健中氣、托透伏邪為主[7]。鄭澤泉等[8]認(rèn)為脾腎虧虛是MS起病的重要內(nèi)因，濕邪阻于督脈是重要外因。李銳朋[9]認(rèn)為感受外邪(風(fēng)寒或濕熱)為MS的致病之因，先天稟賦不足或素體虧虛(肝脾肺腎、奇經(jīng)八脈、氣血陰陽虧虛)為MS的致病之本。崔志忠等[10]認(rèn)為伏寒致病是MS的主要致病因素，而正虛邪盛為伏寒形成的主要病機(jī)，伏寒本身的特性決定了MS的反復(fù)發(fā)作性。

2.2 對(duì)證型的認(rèn)識(shí)陳克龍等[11]在研究MS的中醫(yī)分型中通過對(duì)臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析得出：腎虛(腎精虧虛或肝腎陰虛或脾腎陽虛)兼痰瘀阻絡(luò)型，占總病例數(shù)的53.5%；單純腎虛型(肝腎陰虛或脾腎陽虛)，占總例數(shù)的23.1%；單純痰瘀阻絡(luò)型(瘀血阻絡(luò)或痰濕壅盛型)，占總例數(shù)的10.9%。樊永平等[12]采集了500例MS患者的四診信息，并利用熵聚類計(jì)算劃分證候類別，得到MS的6組證候要素集合，分別為肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾氣虛、血瘀、痰濕熱、動(dòng)風(fēng)。嚴(yán)冬等[13]回顧性收集78例多發(fā)性硬化患者，采集納入病歷資料的中醫(yī)四診信息資料，對(duì)其進(jìn)行主成分分析與聚類分析，聚類結(jié)果為5大類中醫(yī)證候，按所占比例由高到低依次為:脾腎陽虛占32.46%，氣血兩虛占24.03%，濕熱浸淫占 21.42%，肝腎虧虛占12.34%，濕濁內(nèi)蘊(yùn)占9.74%。李婷婷等[14]通過對(duì)102篇文獻(xiàn)以及162條治療MS的中藥處方的頻數(shù)分析篩選出病位證素5種、病性證素12種，病位證素出現(xiàn)頻率最高的前2位依次是腎、脾，病性證素出現(xiàn)頻率最高的前3位依次是陽虛、血瘀、陰虛。

3 張?zhí)煳慕淌趯?duì)多發(fā)性硬化病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為雖然目前西醫(yī)對(duì)MS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但已能確定其病變部位?！渡窠?jīng)病學(xué)》提出：此病責(zé)任病灶最常累及腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦?？梢奙S的病變部位主要是腦和脊髓，再結(jié)合《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……從巔入絡(luò)腦”，《素問·骨空論》云：“督脈者……上額交巔，上入絡(luò)腦”，可知從經(jīng)絡(luò)學(xué)上與MS最相關(guān)的是足太陽膀胱經(jīng)與督脈。西醫(yī)認(rèn)為MS的發(fā)病原因主要與病毒感染、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)。《傷寒學(xué)》中言：“足太陽膀胱經(jīng)主人體一身之表，六經(jīng)藩籬，受邪首當(dāng)”[15]?！安《靖腥尽痹谥嗅t(yī)學(xué)里就是外邪侵襲，因此足太陽膀胱經(jīng)可能在“病毒感染”與MS發(fā)病之間起了橋梁的作用。“環(huán)境因素”是指MS的發(fā)病率隨維度增高而呈增加趨勢(shì)，距離赤道越遠(yuǎn)發(fā)病率越高。張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為高緯度地區(qū)日照減少，氣候寒冷，人們更容易感受寒邪，因此MS的發(fā)病與寒邪外襲有密切關(guān)系。中醫(yī)講，溫邪首犯手太陰肺，而寒邪先襲足太陽膀胱[16]。可見足太陽膀胱經(jīng)在“環(huán)境因素”與MS的發(fā)病也起了橋梁的作用。與MS發(fā)病有關(guān)的第三大因素中的“遺傳因素”可歸為中醫(yī)的先天因素，而“病毒感染”“環(huán)境因素”則屬于后天因素，2個(gè)后天因素的發(fā)揮皆與足太陽膀胱經(jīng)相關(guān)?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》中云：“邪之所湊,其氣必虛”。外邪既然能通過經(jīng)絡(luò)到達(dá)腦和脊髓，那么必定是腦和脊髓本身有所不足，這既與先天因素有關(guān)，也與后天因素有關(guān)。先天因素就是西醫(yī)講的“遺傳因素”，而后天因素就是腦和脊髓得不到后天充養(yǎng)。張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為腦與脊髓皆為髓海，而腎藏精，主骨生髓，精為腎之體，主骨生髓為腎之用，體虧則用不及，也就說精虧之后，髓就乏源。先天之精藏于腎，由后天脾胃化生水谷之精補(bǔ)充；肝主藏血，腎主藏精，乙癸同源，精血互化。如果肝脾虧虛，腎中所藏之精必虧，髓必不足，腦與脊髓則空虛。因此，肝脾腎三臟共同成為了腦和脊髓本身不足的后天因素。脾腎參與水液代謝，脾腎功能異常容易產(chǎn)生痰濕；肝藏血，參與血液運(yùn)行，肝功能異常容易產(chǎn)生瘀血。再者寒性凝滯，外感寒邪也易成瘀?？傊瑥?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為MS以外感內(nèi)傷為因，外感以寒邪居多，內(nèi)傷以傷肝、傷脾、傷腎為主；以臟腑氣血陰陽虧虛為本，常見肝血虛、脾氣虛、脾腎陽虛、腎精虧；以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo)，多見寒、濕、痰、瘀。

4 陽和湯分析

清代的王洪緒在撰寫《外科證治全生集》時(shí)，首先提出了陽和湯及其方藥組成，原方由熟地黃(一兩)、肉桂(一錢，去皮，研粉)、麻黃(五分)、鹿角膠(三錢)、白芥子(二錢)、姜炭(五分)、生甘草(一錢)共同組成。張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為方中以熟地黃為君，其味甘、性微溫，歸肝、腎之經(jīng)，重用一兩以養(yǎng)血生髓，補(bǔ)腎填精；以血肉有情之鹿角膠為臣，其味甘咸、性溫，亦歸肝、腎之經(jīng)，另入督脈，助君藥生精髓，化氣血，壯元陽，強(qiáng)筋骨；以肉桂、白芥子為佐，肉桂味辛性熱，歸肝、心、脾、腎之經(jīng)，善助精化陽，佐君臣化元陽，暖脾腎，散寒滯，通血脈；白芥子味辛性溫，歸肝、脾、胃、肺之經(jīng)，可達(dá)皮里膜外，佐君臣溫化寒痰、通絡(luò)散結(jié)；以炮姜炭、麻黃、生甘草為使，炮姜炭其味辛性熱，歸脾、胃、肺、腎之經(jīng)，能入血分，可引藥入血，以散血分之寒；麻黃味辛微苦，性溫，歸肺、膀胱之經(jīng)，可散寒出表，以引血分之寒外出；生甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃之經(jīng)，有“國老”之稱，善調(diào)和諸藥，使各司其職。王洪緒在《外科證治全生集》提出：諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，并擬陽和湯以治之，旨在益精生血化氣，溫陽散寒通絡(luò)。張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為陰疽的病因病機(jī)與脾腎陽虛型多發(fā)性硬化的病因病機(jī)類似，故可用陽和湯加減治療脾腎陽虛型多發(fā)性硬化。原方中熟地黃和鹿角膠既可填精補(bǔ)髓，以強(qiáng)腦脊，又可在肉桂佐助下以精化陽，溫補(bǔ)脾腎；炮姜炭可引熟地黃、鹿角膠、肉桂所化之陽入血分，以溫散深伏之寒；麻黃可引深伏之寒由腦脊經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)外出；白芥子溫化寒痰，再配以紅花，可化寒痰瘀之互結(jié)，以通被阻之經(jīng)絡(luò)。

5 陽和湯的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

徐連登等[17]研究發(fā)現(xiàn)加味陽和湯可降低強(qiáng)直性脊柱炎患者活動(dòng)期血清C反應(yīng)蛋白水平，改善患者活動(dòng)期的病情。羅艷等[18]、樓麗華等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)陽和湯可以降低急性乳腺炎患者血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1α(IL-1α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量。黃埔[20]研究發(fā)現(xiàn)予脊柱結(jié)核患者口服陽和湯加減方可顯著降低其血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平[20]。而研究表明MS患者急性期血清C反應(yīng)蛋白、IL-1α、IL-17、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平顯著升高[21-25]。綜上可知陽和湯可能通過降低血清C反應(yīng)蛋白、IL-1α、IL-17、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平來參與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，這也許是其有效治療MS的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

6 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，42歲。2015年4月8日初診?；颊?個(gè)月余前于俄羅斯出差，在國外居住2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)右腰部疼痛，后又出現(xiàn)雙下肢麻木無力，遂返回國內(nèi)，并于大連市中心醫(yī)院住院治療，入院時(shí)查：雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力適中，雙腱反射減弱，雙巴氏征陽性，劍突下痛覺減退，右側(cè)為甚，雙下肢深感覺差。經(jīng)頸椎、胸椎MRI檢查后確診為：“脊髓脫髓鞘病”。遂予甲強(qiáng)龍沖擊治療，并配合改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，半個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后仍堅(jiān)持日1次口服醋酸潑尼松片40 mg治療。為求中醫(yī)治療，隨來大連市中心醫(yī)院。來診時(shí)癥見：雙下肢麻木、萎軟無力，需人攙扶行走，畏寒怕冷，劍突下感覺障礙，兩肋有拘緊感，雙足冷涼、背屈困難，不欲食，寐欠安，小便頻，大便溏，時(shí)有失禁。面黃形瘦，精神萎靡，舌淡暗、有齒痕、底瘀，苔薄白微膩，脈象沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：脊髓脫髓鞘病；中醫(yī)診斷：痿病；證型：脾腎陽虛，濕瘀阻絡(luò)；治則：溫補(bǔ)脾腎，化濕活血通絡(luò)；處方：陽和湯加減。藥用如下：熟地黃30 g，砂仁(后下)5 g，鹿角膠15 g，白芥子10 g，麻黃5 g，肉桂(后下)5 g，炮姜炭5 g，炒薏苡仁30 g，懷牛膝15 g，炒蒼術(shù)15 g，炙黃芪30 g，生曬參10 g，炒山藥30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，桑寄生30 g，紅花10 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦三仙各10 g。14劑，每日1劑水煎，早晚口服；另醋酸潑尼松片改為20 mg，日1次口服。2015年4月22日二診：患者雙下肢無力、畏寒怕冷等癥較前改善，納食尚可，大便仍溏，但服藥1周后未再發(fā)生大便失禁。上方去焦三仙，加雞血藤30 g，續(xù)服14劑；另醋酸潑尼松片改為10 mg，日1次口服。5月8日三診：患者雙下肢無力、畏寒怕冷等癥較前明顯改善，大便基本成形，偶有溏便。予二診方做膏劑口服，另停服醋酸潑尼松片，續(xù)服3個(gè)月后病情基本痊愈。

按：脊髓脫髓鞘病是自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的脊髓炎，屬于多發(fā)性硬化的一種亞型，臨床可表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。此病中醫(yī)屬于“痿病”范疇。該患發(fā)病前于俄羅斯出差，時(shí)值冬季，氣候寒冷，寒濕外襲，血脈凝滯成瘀，加之平素工作繁忙，飲食不節(jié)，體型消瘦，臟腑虧虛，起病見腎府疼痛，繼之下肢麻木痿軟無力，病位雖在腰腿，病根卻在脾腎。四診合參診為：痿病，脾腎陽虛、濕瘀阻絡(luò)證，并以溫補(bǔ)脾腎，化濕活血通絡(luò)為治則。處方以陽和湯加桑寄生溫補(bǔ)脾腎、散寒通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨；以四君子湯加黃芪、山藥健脾益氣，氣足則易陽復(fù)；以四妙散去黃柏治寒濕下注，以焦三仙加雞內(nèi)金以消食助運(yùn)，增加納食，以充氣血生化之源；以味辛性溫之紅花，活血散瘀。二診諸癥好轉(zhuǎn)，納食尚可，故去焦三仙，僅留一味雞內(nèi)金以助補(bǔ)益之藥運(yùn)化，防止滋膩礙胃以及氣壅化火；另加雞血藤以助紅花活血通絡(luò)，張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為諸藤皆涼，獨(dú)血藤性溫，且其能活血補(bǔ)血，化瘀而不傷正，善治腰膝酸痛，麻木癱瘓，以及月經(jīng)不調(diào)。

7 討論

張?zhí)煳慕淌谡J(rèn)為東北地區(qū)MS的常見病因病機(jī)為內(nèi)傷肝脾腎，外感風(fēng)寒濕，痰瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，其中又以脾腎陽虛為主證，痰瘀阻絡(luò)為兼證較多，亦有肝血虛、脾氣弱、腎精虧、風(fēng)寒襲、濕熱侵等病機(jī)，并且多以交叉重疊而見。臨證中張?zhí)煳慕淌诔Ｒ躁柡蜏珵榛A(chǔ)方治療脾腎陽虛型MS，并根據(jù)患者的不同兼證，靈活加減。如：兼脾氣虛，則伍入四君子加黃芪、山藥；兼肝血虛，則與四物湯去白芍合方；兼寒濕下注，則加四妙散去黃柏；兼瘀血，則加入紅花、雞血藤；兼痰濁，則加清半夏、陳皮；兼郁熱，則加少量黃連、黃柏；筋骨痿軟較重者，則加桑寄生、炒杜仲、狗脊；如因病而情緒不暢，兼肝失疏泄者，則加合歡皮、香附。MS的病因病機(jī)復(fù)雜，學(xué)者之間并無統(tǒng)一觀點(diǎn)，臨床療效亦欠佳，對(duì)中西醫(yī)皆屬疑難病，余在此分享一點(diǎn)張?zhí)煳慕淌谥委熎⒛I陽虛型多發(fā)性硬化的經(jīng)驗(yàn)，以供同道學(xué)習(xí)借鑒。