陳家潤(rùn)，沈波，沈小莉，孟蘭貞，吳雪龍

（1.廣東省藥品監(jiān)督管理局審評(píng)認(rèn)證中心，廣東 廣州 510080；2.廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州 510520）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)院制劑）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑[1]。醫(yī)院制劑作為藥品的一種特殊補(bǔ)充形式，成為臨床用藥的有益補(bǔ)充，長(zhǎng)期以來(lái)，因其便捷、有效等特點(diǎn)在臨床診療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。我國(guó)制定的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》[2]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法》（試行）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）[1]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》[3]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制監(jiān)督管理辦法》[4]、《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理意見(jiàn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》[5]及其配套技術(shù)規(guī)范等形成一系列法規(guī)體系，有效地規(guī)范了醫(yī)院制劑的注冊(cè)、配制管理和使用，使醫(yī)院制劑質(zhì)量得到相應(yīng)的保障。

醫(yī)院制劑一般分為中藥制劑和化學(xué)藥制劑，其中以中藥制劑居多。從廣東省乃至全國(guó)范圍來(lái)看，化學(xué)藥制劑呈逐漸萎縮趨勢(shì)[6-7]，中藥制劑受《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[8]及《關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑實(shí)施備案管理的公告》[9]等政策鼓舞，有快速發(fā)展的趨勢(shì)。但是，由于制劑研發(fā)人才短缺、生產(chǎn)設(shè)備和檢測(cè)設(shè)備陳舊落后等原因，醫(yī)院制劑的研發(fā)、注冊(cè)申報(bào)存在諸多不完善的地方。

本文旨在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊(cè)申報(bào)過(guò)程中采用醇沉純化工藝所引發(fā)的是否影響產(chǎn)品療效等問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合中藥研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理相關(guān)法規(guī)來(lái)尋找解決問(wèn)題的方法，為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的發(fā)展提供新的思路。

1 中成藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑采用醇沉純化工藝的現(xiàn)狀

從20 世紀(jì)50 年代后期起至今，醇沉工藝作為一種傳統(tǒng)有效的中藥純化工藝在中藥生產(chǎn)過(guò)程中被普遍采用[10]，其原理為：利用中藥成分在水和乙醇中的溶解性差異，通過(guò)水和不同濃度的乙醇交替處理，可保留生物堿鹽類(lèi)、苷類(lèi)、氨基酸、有機(jī)酸等有效成分，去除蛋白質(zhì)、糊化淀粉、黏液質(zhì)、油脂、脂溶性色素、樹(shù)脂、樹(shù)膠、部分糖類(lèi)等雜質(zhì)。

據(jù)邵峰課題組統(tǒng)計(jì)，在2015 年版《中國(guó)藥典》（一部）收載的成方制劑中，有47%液體制劑品種與170余種固體制劑品種的制法均涉及醇沉工藝，包括清開(kāi)靈口服液、藿香正氣滴丸、復(fù)方草珊瑚含片等中藥大品種[11]。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，在2020 年版《中國(guó)藥典》（一部）[12]新增收載的117 種成方制劑中，有68%液體制劑品種與27 種固體制劑品種的制法均涉及醇沉工藝，包括復(fù)方魚(yú)腥草合劑、芪蛭降糖片、脈絡(luò)舒通顆粒、柴胡滴丸等中藥品種。在《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范》（第六冊(cè)）[13]收載的184 個(gè)中藥制劑品種中，有71個(gè)品種制法涉及醇沉工藝，劑型有合劑、軟膏劑、顆粒劑、洗劑、片劑、滴鼻劑、丸劑等。

依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理法規(guī)（《辦法》和《通知》）的規(guī)定，根據(jù)中醫(yī)藥理論組方，利用傳統(tǒng)工藝配制（配制工藝與傳統(tǒng)工藝基本一致，制劑配制過(guò)程沒(méi)有使原組方中治療疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生變化），且該處方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有5 年以上（含5 年）使用歷史的中藥制劑，可以免報(bào)資料項(xiàng)13-17，即免于進(jìn)行臨床研究直接申報(bào)制劑批準(zhǔn)文號(hào)。據(jù)《中藥藥劑學(xué)》[10]和文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，醇沉純化工藝一方面能純化中藥水提取液，降低制劑的服用量和良好的成型性（增加制劑的穩(wěn)定性和澄清度）；另一方面可能造成中藥有效成分的損失，經(jīng)醇沉處理的制劑不如未經(jīng)醇沉處理的制劑療效好。另?yè)?jù)筆者統(tǒng)計(jì)，2019－2021 年廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊(cè)申報(bào)數(shù)量為48個(gè)，均為協(xié)定處方，在申報(bào)單位具有至少5年的使用歷史，依據(jù)以上管理規(guī)定，免于進(jìn)行臨床研究直接申報(bào)制劑批準(zhǔn)文號(hào)；但其中****感冒合劑、***含漱液等4個(gè)品種采用水提后醇沉純化工藝配制，經(jīng)專(zhuān)家審評(píng)認(rèn)為，上述品種采用醇沉工藝與臨床湯方使用歷史存在不同，物質(zhì)基礎(chǔ)變化情況及評(píng)估研究不充分，技術(shù)審評(píng)未予通過(guò)?？梢?jiàn)，協(xié)定處方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有5 年以上（含5 年）使用歷史的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑制法若涉及醇沉純化工藝，存在中藥有效成分損失的可能性，新制劑和傳統(tǒng)湯劑的療效一致性仍然需要評(píng)估確證。

2 解決對(duì)策

醇沉工藝作為中藥提取純化較為常用的一種方法，具有降低中藥的服用劑量、改善制劑外觀(guān)和依從性等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在中藥有效成分損失、引起藥用物質(zhì)基礎(chǔ)改變、制劑療效下降的風(fēng)險(xiǎn)。為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的發(fā)展，針對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊(cè)申報(bào)過(guò)程中采用醇沉純化工藝配制的現(xiàn)狀，筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)、中藥研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則（包括中藥藥學(xué)變更研究技術(shù)指導(dǎo)原則），并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理法規(guī)探索出解決問(wèn)題的3 種方法，分別為化學(xué)成分分析比較法、主要藥效學(xué)比較法和臨床試驗(yàn)研究法。

2.1 化學(xué)成分分析比較法

化學(xué)成分含量變化是醇沉效果的首要表現(xiàn)，要分析醇沉前后浸膏的質(zhì)量變化，首先要選擇出組方中合適的多種化學(xué)成分。鑒于中藥的化學(xué)成分復(fù)雜多樣，應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，結(jié)合功能主治、既往使用、處方藥味化學(xué)成分文獻(xiàn)研究等情況，選擇與中藥安全性、有效性相關(guān)的化學(xué)成分（特別是處方中君藥、貴細(xì)藥、毒劇藥或用量較大藥味化學(xué)成分）進(jìn)行研究。

在選擇出組方中合適的多種化學(xué)成分后，可采用近紅外光譜技術(shù)或中藥色譜化學(xué)指紋圖譜技術(shù)分析評(píng)價(jià)浸膏醇沉過(guò)程的質(zhì)量變化。

2.1.1 近紅外光譜技術(shù) 該技術(shù)通過(guò)采集樣品近紅外光譜數(shù)據(jù)，經(jīng)偏最小二乘方法分析，構(gòu)建多種指標(biāo)成分含量與近紅外光譜之間的定量管理模型，可實(shí)現(xiàn)中藥制劑醇沉過(guò)程多種指標(biāo)成分在線(xiàn)快速實(shí)時(shí)檢測(cè)。例如，李彤彤等[16]利用近紅外光譜技術(shù)，運(yùn)用偏最小二乘回歸法，建立芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、甘草苷、肉桂酸、甘草酸5種指標(biāo)成分含量變化的定量分析模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)參枝苓口服液醇沉過(guò)程中多組分含量的快速檢測(cè)，從而快速評(píng)價(jià)醇沉前后浸膏的質(zhì)量變化情況。

2.1.2 中藥色譜化學(xué)指紋圖譜技術(shù) 該技術(shù)以HPLC為分析手段，以中藥制劑的特征成分色譜圖為基礎(chǔ)，借助中藥色譜指紋圖譜相似度評(píng)價(jià)系統(tǒng)反映中藥制劑內(nèi)在化學(xué)成分信息的數(shù)據(jù)和變量。例如，付鵬等[17]選取天龍竭膠囊3 種藥味中的特有成分紅景天苷、三七皂苷K、人參皂苷Rg、龍血素A 和龍血素B，采用HPLC 建立指紋圖譜，通過(guò)相似度評(píng)價(jià)、聚類(lèi)分析、主成分分析、正交偏最小二乘法判別分析及聚類(lèi)熱圖對(duì)指紋圖譜進(jìn)行分析，為天龍竭膠囊的質(zhì)量控制提供更穩(wěn)定的參考依據(jù)。筆者認(rèn)為，該技術(shù)也可以用來(lái)評(píng)價(jià)浸膏醇沉過(guò)程的質(zhì)量變化。對(duì)單一指標(biāo)成分的含量測(cè)定往往難以反映中藥整體質(zhì)量，而指紋圖譜具有系統(tǒng)性、特征性和重現(xiàn)性特點(diǎn)，能較全面反映中藥質(zhì)量在醇沉過(guò)程總體的變化。研究者通過(guò)對(duì)醇沉前后浸膏指紋圖譜的變化數(shù)據(jù)，可推測(cè)出醇沉純化工藝是否合理和科學(xué)[14]。

2.2 主要藥效學(xué)比較法

療效是中醫(yī)藥存續(xù)和發(fā)展的根本，提高中醫(yī)藥的療效是振興中醫(yī)藥事業(yè)的首要之策，醇沉應(yīng)以減毒存效為前提[14]。醇沉工藝是否會(huì)引起中藥有效性的改變，筆者建議采用主要藥效學(xué)試驗(yàn)對(duì)醇沉前后的產(chǎn)品進(jìn)行藥效對(duì)比評(píng)價(jià)。主要藥效學(xué)試驗(yàn)應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法，制定具有中醫(yī)藥特點(diǎn)的試驗(yàn)方案。試驗(yàn)方案中首先要根據(jù)中藥的功能與主治首選符合中醫(yī)病或證的動(dòng)物模型，若目前尚有困難的，可選用與其相近似的動(dòng)物模型進(jìn)行試驗(yàn)；其次是選用特異性強(qiáng)、敏感性高、重現(xiàn)性好、客觀(guān)、定量或半定量的觀(guān)測(cè)指標(biāo)；再次是設(shè)立對(duì)照組與受試制劑組（醇沉后產(chǎn)品），其中對(duì)照組包括模型動(dòng)物對(duì)照組（陰性對(duì)照組）和陽(yáng)性對(duì)照組（醇沉前產(chǎn)品）；最后是選擇恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法比較受試制劑組、陽(yáng)性對(duì)照組與陰性對(duì)照組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來(lái)評(píng)價(jià)醇沉工藝處理前后藥效學(xué)表現(xiàn)。例如，王立紅等[18]通過(guò)建立瘀熱心梗大鼠模型，觀(guān)察大鼠的生存狀態(tài)，并測(cè)定體溫、心臟指數(shù)、心功能、血液流變學(xué)等生理指標(biāo)，研究中藥復(fù)方GCRF（葛根、赤芍、肉蓯蓉、法半夏等）采用最佳水提醇沉工藝對(duì)瘀熱心梗大鼠心功能的改善作用。金司儀等[19]采用致死性?xún)?nèi)毒素血癥小鼠模型保護(hù)率實(shí)驗(yàn)，對(duì)利膽排毒方采用醇沉工藝條件處理前后藥效學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行研究，優(yōu)選出最佳醇沉工藝。張雅等[20]運(yùn)用高尿酸血癥小鼠模型，比較醇沉處理前后柏金顆粒組方藥材提取物的效果差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，水提物（醇沉前）和水提醇沉物（醇沉后）均能顯著降低高尿酸血癥模型小鼠的尿酸水平（P<0.01），且兩者降尿酸效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 臨床試驗(yàn)研究法

臨床試驗(yàn)是指在人體進(jìn)行的研究，用于回答與研究藥物預(yù)防、治療或診斷疾病相關(guān)的特定問(wèn)題[21]。按研究目的分類(lèi)，臨床試驗(yàn)分為臨床藥理學(xué)研究、探索性臨床試驗(yàn)、確證性臨床試驗(yàn)、上市后研究，分別對(duì)應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其中確證性臨床試驗(yàn)是對(duì)試驗(yàn)藥物的療效和安全予以充分回答的試驗(yàn)。證明制劑經(jīng)醇沉純化后療效是否受影響，可采用隨機(jī)、盲法、平行對(duì)照的等效性或非劣效性臨床試驗(yàn)來(lái)確證。等效性試驗(yàn)的主要目的是確認(rèn)兩種或者多種治療效果的差別大小在臨床上并無(wú)重要意義，非劣效性試驗(yàn)的主要目的是顯示試驗(yàn)藥物的效應(yīng)在臨床上不劣于對(duì)照藥。本文中的等效性或非劣效性試驗(yàn)就是證明經(jīng)醇沉處理制劑（試驗(yàn)藥物）對(duì)目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療作用等同于或者不劣于協(xié)定處方湯劑（對(duì)照藥）。開(kāi)展上述臨床試驗(yàn)，申請(qǐng)人應(yīng)結(jié)合協(xié)定處方湯劑的臨床實(shí)際，參閱《中藥新藥臨床研究一般原則》[21]等技術(shù)指導(dǎo)原則，以科學(xué)的精神、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)及制訂臨床試驗(yàn)方案。在臨床試驗(yàn)方案通過(guò)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)的批準(zhǔn)后，按照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格開(kāi)展制劑的臨床試驗(yàn)研究，待完成臨床試驗(yàn)研究后提交臨床總結(jié)報(bào)告申報(bào)制劑批準(zhǔn)文號(hào)。

按照《辦法》規(guī)定，臨床前注冊(cè)申報(bào)資料項(xiàng)目為1-16項(xiàng)，即藥學(xué)（第1-12項(xiàng)）、主要藥效學(xué)（第13項(xiàng)）、毒理學(xué)（第14、15 項(xiàng)）和臨床試驗(yàn)方案（第16 項(xiàng)）。在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有5 年以上（含5 年）使用歷史，且能提供100例以上相對(duì)完整的臨床病歷等人用經(jīng)驗(yàn)證據(jù)的中藥制劑，即使采用醇沉工藝進(jìn)行制備，但因醇沉工藝為純化工藝，醇沉后產(chǎn)品所含物質(zhì)比醇沉前少，醇沉后產(chǎn)品的安全性不低于醇沉前產(chǎn)品，筆者認(rèn)為此類(lèi)中藥制劑已具備有一定程度的安全性，建議減免毒理學(xué)（第14、15 項(xiàng)）資料；另外，2020年版《中國(guó)藥典》一部收載的品種中超過(guò)50%的液體制劑和約200 種固體制劑都采用了醇沉純化工藝，廣東省現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑“十味骨康口服液”“三七化瘀口服液”“三威跌打風(fēng)濕軟膏”等品種均來(lái)源于協(xié)定處方（湯劑），制法均采用醇沉工藝，都從側(cè)面證明醇沉純化對(duì)制劑的療效影響不大，故建議減免主要藥效學(xué)（第13項(xiàng)）資料，以降低申請(qǐng)人建立主要藥效學(xué)動(dòng)物模型的難度和減輕申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，采用醇沉純化工藝的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)申報(bào)所需要做的工作就是要證明其療效不比原協(xié)定處方（湯劑）差，故筆者建議該情形的中藥制劑注冊(cè)申報(bào)可以先走申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)（臨床）途徑，同時(shí)申請(qǐng)減免第13-15 項(xiàng)資料（主要藥效學(xué)資料、急性毒性試驗(yàn)和長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)資料），即提交第1-12 項(xiàng)和第16 項(xiàng)資料申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床研究批件》，待獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床研究批件》完成臨床試驗(yàn)后，再提交第17 項(xiàng)資料申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑批準(zhǔn)文號(hào)。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑對(duì)于滿(mǎn)足中醫(yī)藥服務(wù)的需求，推動(dòng)中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新具有重要意義。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的臨床應(yīng)用對(duì)于提高中醫(yī)臨床療效，發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，起到了不可或缺的重要作用。醇沉工藝為中藥提取純化較常用的一種方法，有利也有弊，從2020 年版《中國(guó)藥典》一部和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范》（第六冊(cè)）收載的采用醇沉工藝中藥制劑品種在全部中藥品種的占比來(lái)看，在采取有效措施解決療效不確定問(wèn)題后，中藥制劑采用醇沉純化工藝?yán)笥诒?，在現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)應(yīng)用中仍有較大空間。本文基于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊(cè)申報(bào)過(guò)程中采用醇沉純化工藝配制的現(xiàn)狀，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、研究技術(shù)指導(dǎo)原則和管理法規(guī)探索提出解決問(wèn)題的一些思路建議，供監(jiān)管決策者參考，也希望后來(lái)的學(xué)者繼續(xù)跟進(jìn)研究，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的發(fā)展提供更多、更好的方法。