華 玉 呂會潔 秦元梅

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，累及多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸急促，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀[1]。支氣管哮喘是一種慢性復(fù)發(fā)性過敏疾病，其無法有效根治且發(fā)病率逐年上升。雖然西藥治療急性支氣管哮喘發(fā)作有著良好的效果，但其長期使用會造成激素依賴等不良作用。中醫(yī)治療支氣管哮喘有著悠長的歷史和良好的臨床療效，且價(jià)格經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無不良作用。三伏灸是中醫(yī)治療中最獨(dú)特的保健療法，對支氣管哮喘的恢復(fù)期、緩解期有著很好的防治效果。三伏灸治療支氣管哮喘的作用原理是利用三伏天的高溫天氣來提高藥物效能，選用辛溫走竄、化痰止咳平喘的藥物聯(lián)合辨證取穴進(jìn)行貼敷治療，從而達(dá)到消炎緩解哮喘癥狀、增強(qiáng)抵抗力、預(yù)防哮喘發(fā)作的作用。本文從三伏灸在支氣管哮喘治療中的實(shí)際應(yīng)用，存在的問題，以及今后努力的方向等方面，開展深入探討?，F(xiàn)綜述如下。

1 貼敷時(shí)間的研究

1.1 貼敷時(shí)長王峰等[2]依據(jù)三伏貼在皮膚上保留的時(shí)長，將126例緩解期哮喘患者分為4 h組、6 h組、8 h組和10 h組，比較各組患者的哮喘評分、喘息評分、發(fā)作次數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后4組患者臨床癥狀均得到有效控制，4 h組、6 h組的評分改善明顯低于8 h組、10 h組，8 h組與10 h組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在一定范圍內(nèi)三伏貼的貼敷時(shí)長與療效成正相關(guān)，但療效達(dá)到最大值時(shí)便不隨貼敷時(shí)長變化。吳福斌等[3]將126例支氣管哮喘緩解期患者，根據(jù)三伏灸貼敷時(shí)長的不同，分為3 h組、6 h組、9 h組，通過對比各組臨床療效、不良反應(yīng)及治療前后哮喘發(fā)生次數(shù)、發(fā)作時(shí)長、生活質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)6 h組、9 h組在臨床療效、哮喘發(fā)生次數(shù)、發(fā)作時(shí)長的改善優(yōu)于3 h組，但9 h組不良反應(yīng)發(fā)生率最高，故穴位貼敷的治療最佳時(shí)間約為6 h。

據(jù)上述研究表明，貼敷時(shí)長在6～8 h之間的療效最佳，貼敷時(shí)長過短導(dǎo)致藥效沒有充分發(fā)揮，6～8 h藥物吸收已達(dá)飽和。除此之外，選擇貼敷時(shí)長時(shí)還要考慮患者的耐受性及不良作用。

1.2 貼敷日期劉源等[4]采用隨機(jī)分組法將60 例哮喘患兒分為4組，分別是正常三伏灸、三九灸、在三伏、三九灸基礎(chǔ)上增加施灸次數(shù)的強(qiáng)化灸,對4組進(jìn)行穴位貼敷治療,觀察治療前、治療后3個月的治療效果。結(jié)果顯示，三伏灸的治療效果要優(yōu)于三九灸,且療效與治療頻率成正相關(guān)，三伏強(qiáng)化組的療效最佳。羅力等[5]選取32例患者作為日常組，31例患者作為三伏組，其中日常組除三伏天外的任意時(shí)間進(jìn)行天灸治療，比較2組治療前后臨床癥狀評分、陽虛體質(zhì)的改善情況。結(jié)果表明2組療效相當(dāng)，三伏組的陽虛體質(zhì)改善優(yōu)于日常組。表明天灸療法對陽虛體質(zhì)哮喘的治療效果良好，但在體質(zhì)改善方面三伏天灸更優(yōu)。該學(xué)者的結(jié)論可能與研究地點(diǎn)廣州普遍溫度較高，所選平常灸溫度與三伏灸溫度接近有關(guān)，此結(jié)論具有局限性，未能考慮到氣候、地理因素對氣溫的影響，施灸日期選擇需要因地制宜。

1.3 間隔時(shí)間何偉等[6]認(rèn)為三伏期間按庚日敷貼，是由于民間習(xí)慣約定，且現(xiàn)在臨床中加強(qiáng)灸的應(yīng)用也越來越普遍，因此三伏灸在貼敷時(shí)間的選取上不一定要完全局限于三伏日。在此理論基礎(chǔ)上，提出三伏陰陽灸的理論，即于三伏初伏開始，5 d一治，使治療更集中，加強(qiáng)人體臟腑之間聯(lián)系，促進(jìn)陰陽協(xié)調(diào)，以達(dá)到預(yù)防性治療。此理論既是臨床應(yīng)用的創(chuàng)新，又?jǐn)[脫了傳統(tǒng)模式，也擴(kuò)大了患者的選擇，但其療效有待進(jìn)一步的臨床應(yīng)用來驗(yàn)證。時(shí)寬等[7]臨床研究認(rèn)為貼敷次數(shù)10次優(yōu)于4次，即每隔4 d貼敷一次的臨床療效優(yōu)于每隔10 d貼敷一次。

2 貼敷藥物的研究

2.1 藥物配比金海鵬等[8]按照白芥子的不同配比將93例支氣管哮喘患者隨機(jī)分為白芥子生熟配比1∶1的A組、白芥子生熟配比1∶2的B組、熟白芥子的C組，對其進(jìn)行三伏灸治療，觀察各組治療后臨床療效、中醫(yī)證候積分、哮喘控制測試、FEV1、PEF及皮膚反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)3組不同白芥子配比的三伏灸均能有效治療支氣管哮喘，但生熟白芥子1∶2為最優(yōu)處方，不僅可以有效治療支氣管哮喘，而且對哮喘各項(xiàng)檢查指標(biāo)均有改善作用，且患者皮膚反應(yīng)輕、依從性高。

2.2 貼敷制劑目前在中藥貼敷劑的工藝研究方面也有所創(chuàng)新。劉敏等[9]利用改良的 Franze透析表皮藥物擴(kuò)散裝置對三伏貼巴布劑進(jìn)行藥物經(jīng)皮滲透測試，采用高效液相色譜(HPLC)法測定皮膚中的細(xì)辛酯素、延胡索乙素含量，并計(jì)算累積滲透量(Q)與穩(wěn)態(tài)經(jīng)皮擴(kuò)散速率(JS)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三伏貼巴布劑成分中的細(xì)辛酯素和延胡索乙素均有不錯的皮膚滲透性。三伏貼巴布劑貼敷舒適、經(jīng)濟(jì)方便，是對傳統(tǒng)穴位貼敷制劑調(diào)制方法的創(chuàng)新，若應(yīng)用于臨床可以免去藥物調(diào)配步驟，解決藥物成分、藥物劑量存在差異、藥物儲存難等復(fù)雜問題。

3 皮膚反應(yīng)情況的研究

目前針對三伏灸后皮膚反應(yīng)的臨床研究還存在爭議，一些學(xué)者認(rèn)為灸后起泡容易造成感染，影響患者生活質(zhì)量，一些醫(yī)院的操作規(guī)范中甚至將灸后出現(xiàn)大水泡當(dāng)作皮膚破潰的不良反應(yīng)[10]；而下列學(xué)者的研究則表明有皮膚反應(yīng)者臨床療效優(yōu)于無皮膚反應(yīng)者。

徐涵斌等[11]根據(jù)三伏灸后皮膚出現(xiàn)水泡的大小隨機(jī)將90例支氣管哮喘患者平均分為A、B、C 3組，A組(施灸1 h，出現(xiàn)直徑≤1 cm的小水泡)，B組(施灸3 h，出現(xiàn)1 cm<直徑≤3 cm的中水泡)C組(施灸5 h，出現(xiàn)直徑>3 cm的大水泡)。比較3組患者治療前后哮喘癥狀評分、最大呼氣峰流速(PEF)和1 s用力呼氣容積(FEVl)。發(fā)現(xiàn)三伏灸的發(fā)泡療法對于支氣管哮喘有較好的治療效果，且臨床療效隨著水泡的增大而增大。吳宇航[12]選取支氣管哮喘慢性持續(xù)期患兒76例，根據(jù)三伏灸后不同的皮膚反應(yīng)情況分為無泡組和起泡組，起泡組又根據(jù)水泡大小分為3組。從中醫(yī)癥狀評分、肺功能、發(fā)作次數(shù)來看，起泡組的效果均優(yōu)于無泡組；但是臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，水泡越大其愈合時(shí)間越長，患者遭受的痛苦也越多，期間還可能引起感染。該學(xué)者建議臨床三伏灸敷貼以出現(xiàn)中等水泡為宜，若產(chǎn)生的水泡較大應(yīng)立即就醫(yī)處理。研究發(fā)現(xiàn)起泡組中肺脾氣虛型占大部分，無泡組在中醫(yī)癥狀評分表中均有自汗癥狀，該研究推測三伏灸敷貼起泡現(xiàn)象可能與患者的自身體質(zhì)、疾病的證型、汗液分泌存在密切關(guān)系。羅志琴等[13]依據(jù)穴位貼敷4 h、8 h后是否發(fā)生皮膚炎癥，將91例哮喘患者分為4組，通過比較各組患者治療前后哮喘發(fā)作次數(shù)、哮喘控制測試、生活質(zhì)量問卷，發(fā)現(xiàn)貼敷時(shí)長和皮膚反應(yīng)情況均對哮喘防治效果產(chǎn)生影響，穴位貼敷4 h出現(xiàn)接觸性皮炎者療效相對較好。劉超武等[14]研究表明皮膚反應(yīng)程度影響三伏灸的臨床療效，有皮膚反應(yīng)的各組治療效果更優(yōu)，其中輕、中度皮膚反應(yīng)的預(yù)后較好。

根據(jù)上述研究分析，皮膚反應(yīng)與臨床療效密切相關(guān)，其中以中度皮膚反應(yīng)療效最佳，但影響皮膚反應(yīng)的因素過多，皮膚反應(yīng)程度并非人力可以控制。若通過皮膚反應(yīng)來改善臨床療效，灸前需要和患者進(jìn)行溝通，闡述利弊，采納患者意愿；施灸過程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)范實(shí)施穴位敷貼，依據(jù)患者的耐受程度、年齡、體質(zhì)選擇合適時(shí)長，密切觀察患者反應(yīng)。灸后需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染影響患者生活。

4 護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用的研究

4.1 情志護(hù)理干預(yù)楊玉娟[15]采取隨機(jī)分組法，選取對照組和研究組支氣管哮喘患者各48例，對照組采用三伏灸，研究組在三伏灸的基礎(chǔ)給予溝通、知識宣教、暗示、疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練等情志護(hù)理。通過比較2組中醫(yī)臨床癥狀評分、心理評估、統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率，得出結(jié)果：研究組中醫(yī)臨床不良癥狀、體征總評分及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組，研究組心理狀態(tài)優(yōu)于對照組。由此得知穴位貼敷與情緒護(hù)理的聯(lián)合應(yīng)用可有效減輕哮喘患者的臨床癥狀，調(diào)整患者情緒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4.2 系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)王偉等[16]提出在實(shí)施三伏灸時(shí)，通過心理護(hù)理干預(yù)可以減輕患者在等待過程中產(chǎn)生的急躁、焦慮等不良情緒；通過環(huán)境干預(yù)創(chuàng)造空氣流通、寬敞明亮、溫濕度適宜的操作環(huán)境，可以避免出汗過多使藥物貼敷不牢，溫度過低使患者受寒；通過皮膚護(hù)理可以預(yù)防感染；通過飲食干預(yù)，避免刺激性、發(fā)物飲食影響療效。黃阿仙[17]提出實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)如:心理護(hù)理、貼敷前的病情觀察、貼敷護(hù)理、生活護(hù)理，有助于提高三伏灸治療哮喘的療效及護(hù)理滿意度，值得臨床進(jìn)行應(yīng)用及推廣。郭紅梅等[18]提出只有做好三伏貼后皮膚損傷的預(yù)防及處理，才能提高患者的接受度。因此該學(xué)者研究探討了3種針對皮膚損傷的護(hù)理方法，A組使用康惠爾水膠體治療受損皮膚，B組使用美寶燒傷膏涂抹受損皮膚，C組使用碘伏消毒受損皮膚，比較患者受損皮膚的恢復(fù)所需時(shí)間、疼痛程度、皮膚恢復(fù)情況。得出結(jié)論：康惠爾水膠體敷貼對三伏貼后皮膚損傷的治療效果最佳。朱璇璇[19]提出優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷治療小兒哮喘具有良好的效果。貼敷前的相關(guān)知識講解；貼敷過程中的密切觀察、個體化貼敷時(shí)間選擇；貼敷后的健康宣教以及電話回訪均在緩解臨床癥狀、減輕皮膚不良反應(yīng)方面有更好的效果。

根據(jù)上述研究分析，護(hù)理干預(yù)多從以下幾個方面入手：①健康教育：向患者講解有關(guān)哮喘和治療相關(guān)問題，發(fā)放宣教手冊，解疑答惑，提高患者配合度。②皮膚護(hù)理：操作前評估皮膚情況、做好皮膚清潔；操作過程中密切觀察皮膚情況、避免大量出汗影響貼敷效果；操作后觀察是否發(fā)生不良反應(yīng)，及時(shí)處理。③情志護(hù)理：通過積極溝通、知識宣教、放松練習(xí)緩解患者緊張情緒，提高配合度。④飲食護(hù)理：貼敷期間避免食用海鮮，清淡飲食，戒煙戒酒。⑤生活指導(dǎo)：遠(yuǎn)離易誘發(fā)哮喘的環(huán)境，保持環(huán)境整潔，溫濕度適宜，適度鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。

5 綜合治療的研究

許多學(xué)者對三伏灸治療哮喘進(jìn)行了創(chuàng)新，將三伏灸與其他治療方法聯(lián)合，均取得不錯的效果。

5.1 聯(lián)合西醫(yī)治療柯宗萍等[20]提出三伏灸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善小兒變異性哮喘患者的肺功能、營養(yǎng)狀況和減輕臨床癥狀。采用隨機(jī)對照法將120例患者分為觀察組、三伏灸組和腸內(nèi)營養(yǎng)組，其中觀察組接受腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合三伏灸治療。治療1個療程后，比較3組患者臨床療效、癥狀積分、FEV1、PEF、免疫功能，結(jié)果顯示，觀察組癥狀總積分、PEF、FEV1、免疫力、體質(zhì)指數(shù)、營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于三伏灸組和腸內(nèi)營養(yǎng)組。羅瑾[21]將150例咳嗽變異性哮喘患者隨機(jī)分為對照組(三伏灸)與研究組(三伏灸結(jié)合肺功能訓(xùn)練)各75例，其中肺功能康復(fù)治療包括縮唇訓(xùn)練、腹式呼吸、上肢肌力康復(fù)訓(xùn)練及有氧耐力訓(xùn)練。治療結(jié)果表明，研究組在癥狀、肺功能恢復(fù)及復(fù)發(fā)率方面的改善均優(yōu)于對照組，三伏灸結(jié)合肺功能康復(fù)的臨床治療效果也優(yōu)于單用三伏灸。晉文蔓等[22]將110 例哮喘患兒隨機(jī)分為研究組與對照組，對照組接受常規(guī)治療聯(lián)合孟魯司特鈉片治療，研究組接受一般治療聯(lián)合三伏貼、孟魯司特鈉片的治療，治療且隨訪1年。比較2組的治療效果、FVC、FEV1、治療前后哮喘癥狀積分、白介素含量、安全性、復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示，治療后研究組整體有效率、FVC、FEV1均高于對照組，白介素含量及復(fù)發(fā)率則均低于對照組，2組安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，三伏灸的聯(lián)合治療均取得不錯的療效，但在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上要更為嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。

5.2 聯(lián)合中醫(yī)治療蘇俊秀[23]認(rèn)為哮喘反復(fù)不愈是由于氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)堵塞，用活血化瘀法可通過解除支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)來改善血液循環(huán)，最終促進(jìn)炎癥的消散。因此該學(xué)者選用活血化瘀、清肺化痰、降氣平喘的藥物配伍聯(lián)合三伏灸達(dá)到平喘止咳效果，以緩解久咳不愈或反復(fù)發(fā)作的兒童哮喘，經(jīng)臨床試驗(yàn)總體有效率達(dá)到95.65%。林潔等[24]將150例表寒內(nèi)熱的患兒按照數(shù)字隨機(jī)法分為3組，對照2組接受西醫(yī)治療，對照1組接受西醫(yī)配合服用大青龍湯的治療，觀察組采用西醫(yī)、三伏灸及大青龍湯聯(lián)合治療。結(jié)果證實(shí)，治療后3個月觀察組整體有效率明顯高于對照的2組，喘息、咳嗽、咳痰等癥狀得到明顯改善，同時(shí)患兒生活質(zhì)量提高。許春秀等[25]研究三伏貼聯(lián)合督脈灸治療哮喘，取得了明顯療效，將180例哮喘患者隨機(jī)分為對照組、三伏貼組、聯(lián)合治療組3組，對照組使用霧化吸入的治療方式，三伏貼組使用霧化聯(lián)合三伏灸的治療方式，聯(lián)合治療組使用霧化、三伏灸和督脈灸聯(lián)合的治療方案，觀察臨床療效。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組總有效率最高，在生活質(zhì)量評分、癥狀評分方面也有明顯改善。張蒙慧等[26]提出三伏貼聯(lián)合伏針閃罐比單獨(dú)使用三伏貼治療支氣管哮喘療效更好，適合在臨床上廣泛應(yīng)用。張小茜[27]提出使用中藥穴位貼敷聯(lián)合耳穴壓豆治療小兒哮喘效果良好，且患者接受護(hù)理的程度更高。

6 討論

三伏灸治療哮喘療效肯定，臨床開展了大量研究。通過文獻(xiàn)歸納發(fā)現(xiàn)目前的研究仍存在以下問題：①臨床應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范；②三伏灸的藥物配比、成分沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方；③分伏取穴和不分伏取穴尚沒有對比研究；④目前部分三伏灸研究僅限于個案報(bào)道，仍然缺乏嚴(yán)格和科學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，在探討聯(lián)合應(yīng)用的療效時(shí)，也未能設(shè)置相應(yīng)的對照組；⑤臨床研究缺乏統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，部分研究僅進(jìn)行一年的研究，未能考慮到長期療效。針對上述問題，筆者認(rèn)為今后的研究可從以下幾個方面入手：①制定統(tǒng)一的操作規(guī)范；②研究方便儲存、可直接使用的三伏貼制劑，是今后研究的方向；③開展分伏取穴的對照試驗(yàn)，填補(bǔ)研究空白；④設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的大樣本試驗(yàn)，開展實(shí)踐指導(dǎo)臨床的研究；⑤制定統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探究長期療效。希望三伏灸的臨床應(yīng)用能夠規(guī)范和統(tǒng)一，研究能夠越來越全面、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，使三伏灸能更好地應(yīng)用于臨床。