何靜 黃昊 項育枝 李永婕 陳云

踝關節(jié)骨折是成年常見損傷，約占所有骨折損傷的10%[1]，每年發(fā)生率約為168.7/100 000[2]，其中外踝骨折在各年齡段人群中均為多發(fā)，約占踝關節(jié)骨折的55%。造成踝關節(jié)骨折的首要原因是跌倒，其次是運動損傷[2]。不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折通常采取切開復位內(nèi)固定治療[3-4]。對于踝關節(jié)骨折術后負重時間仍存在爭議，鑒于骨骼和金屬植入物過度負重可能造成早期踝關節(jié)對線不良、軟組織壓迫及功能活動較差等，一般建議患者在術后6周內(nèi)保持無負重狀態(tài)[4]，并用保護性支具支持穩(wěn)定踝關節(jié)，只在進行踝關節(jié)活動時取下支具[5]。然而，采用保護性支具常會遺留功能障礙，如踝關節(jié)活動范圍減少、步態(tài)改變、本體感覺和平衡障礙等，且限制負重的同時會造成患者過于依賴步行輔具，加長住院周期，長時間脫離正常工作與生活[6-7]，對患者造成較大程度的間接工作經(jīng)濟損失[8]。目前研究認為，早期負重能減少患者因長時間制動帶來的功能缺失和生活職能缺失。

1 對并發(fā)癥的影響

安全性是早期負重以及康復功能訓練的基礎。早期負重存在的風險和益處尚不清晰，雖然目前還沒有足夠的臨床證據(jù)支持早期負重能夠促進骨愈合，但一些基礎實驗證明一定程度的機械應力可以幫助促進骨愈合[5]。Tan等[9]通過尸體模型模擬踝關節(jié)切開復位內(nèi)固定術后早期負重，研究負重后踝關節(jié)骨折移位的生物力學，在踝關節(jié)切開復位內(nèi)固定術后1周，使用軸向壓力負載模擬早期負重，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5周后所有骨折處移位均小于 1 mm，骨折移位與骨密度不相關，未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、新發(fā)骨折等。

目前的臨床研究普遍認為術后早期負重相對安全，相較于后期負重并不會增加關節(jié)僵硬、傷口并發(fā)癥（裂開、延遲愈合、感染等）、深靜脈血栓、肌肉萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松等的發(fā)生[4-5,10-13]，不會增加患者翻修術的風險[10]。這些研究對于踝關節(jié)骨折患者的納入要求存在一定差異，由于伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者傳統(tǒng)采取較長時間的非負重術后管理[4]，因此在Dehghan等[11]的研究中排除了伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者，而在Pyle等[4]的研究中則囊括了此類患者，兩項研究結(jié)果均顯示早期負重具備安全性，但Pyle等的試驗存在樣本量較少等問題。Dehghan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早期負重患者較少發(fā)生內(nèi)固定物周圍軟組織激惹和不適，其原因可能是長期制動會導致周圍組織附著于內(nèi)固定物結(jié)痂。

2 對踝關節(jié)功能的影響

對于早期負重是否對踝關節(jié)功能具有積極意義，尚存在一定爭議。目前的研究通常對比術后2周和術后6周開始負重的兩組患者之間的功能差異，分別于術后各個時間點進行評估。有研究顯示，術后6周，術后2周負重患者踝關節(jié)活動范圍和Olerud-Molander踝關節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)（OMAS）評分顯著高于術后6周負重患者，認為早期負重可改善患者早期踝關節(jié)功能[5,10-12]。Schubert等[13]則認為負重時間提前對術后6周時踝關節(jié)功能的影響不大，術后2周負重患者與術后6周負重患者踝關節(jié)功能不存在明顯差異。由于患者長期功能狀態(tài)對于后期回歸生活和工作至關重要，有研究延長了研究時限，分別于術后12周[12]、6個月[12]和1年[5,10-11]對患者進行隨訪評估，結(jié)果顯示不同負重時間患者踝關節(jié)活動范圍和OMAS評分沒有顯著性差異，且隨著術后隨訪時間的延長，早期負重患者與后期負重患者踝關節(jié)功能趨于接近[5,10-11]。

以上研究對踝關節(jié)骨折分型及患者納入標準并不統(tǒng)一，踝關節(jié)損傷類型的不同亦會導致患者手術方式存在差異，這可能是造成研究結(jié)果存在差異的關鍵因素。Lauge-Hansen分型主要根據(jù)損傷的病理解剖特點[14]對踝關節(jié)骨折進行分類，Danis-Weber分型則根據(jù)損傷部位的影像學特點[14]進行分類，臨床上根據(jù)損傷涉及部位還可以分為單踝、雙踝和三踝骨折。Smeeing等[12]的研究納入Lauge-Hansen分型標準中旋后外旋型Ⅱ～Ⅳ度損傷患者，Park等[5]納入單踝和雙踝骨折患者，Gorczyca[10]、Dehghan等[11]排除后踝骨折患者，還有研究排除了需要脛腓聯(lián)合韌帶固定的患者[5,10-12]。Schubert等[13]則將單踝、雙踝及三踝骨折患者均納入研究，沒有排除脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，該研究并沒有得出與以上研究一樣的結(jié)果。

3 對生活質(zhì)量與回歸工作的影響

Gorczyca[10]、Dehghan等[11]的研究中，術后3個月，不同開始負重時間患者的簡明健康調(diào)查量表(SF-36)功能評分差異不大，而在術后6周、3個月、6個月及1年，早期負重患者SF-36軀體和精神評分顯著優(yōu)于較晚負重患者。Smeeing等[12]研究認為，術后12周及1年，早期負重患者與較晚負重患者SF-36評分無顯著性差異。Schubert等[13]研究表明，術后6周，早期負重患者歐洲五維健康量表（EQ-5D） 中的疼痛與不適癥狀評估優(yōu)于6周后負重患者。

對于早期負重是否能夠幫助患者更早回歸工作仍存在爭論。部分研究認為，術后早期負重患者與較晚負重患者回歸工作的時間無顯著性差異[4,10-11]。然而，有研究認為術后早期負重患者相較于術后6周負重患者能更早地回歸工作[5,12,15]，Smeeing等[12]的研究結(jié)果顯示這些患者能盡早地回歸運動。Cunningham等[15]的研究中試驗組患者被要求術后在固定支具的保護下即刻下地負重，對照組術后6周負重，結(jié)果顯示試驗組患者較對照組患者能更早回歸工作，時間基本提前了3周，且負重時間早晚對于體力勞動患者回歸崗位的影響更大?；颊吣芊窕貧w損傷前的工作狀態(tài)取決于許多因素，而非負重時間這一單一因素可能是出現(xiàn)差異的主要原因[11]，后續(xù)研究應控制試驗人群的納入特點，減少其他變量因素對試驗結(jié)果的影響。

切開復位內(nèi)固定治療能夠很好地保留踝關節(jié)骨折患者踝關節(jié)功能，由于患者群體中大多數(shù)是對于活動工作水平要求較高的成年人，患者如何在沒有并發(fā)癥的前提下盡早回歸受傷前的功能狀態(tài)同樣是術后康復治療的重要目標[16]。目前研究已對早期負重的安全性提供了一定的理論與臨床支持，而對于早期負重能否改善患者術后功能尚無定論，臨床試驗的評估指標基本以主觀評估量表為主，缺少定量客觀評估指標。在原有研究的基礎上，后續(xù)應進行更大樣本量、加入客觀的功能評估指標、對患者基線水平如納入標準中的踝關節(jié)骨折分型和手術類型等嚴格控制的試驗研究。