徐丹丹 胡 芬 程曉琳 曾紀(jì)麗 裴娟娟 吳艷梅

(1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北省武漢市 430071；2 武漢大學(xué)護(hù)理學(xué)院危重癥和麻醉護(hù)理研究中心，湖北省武漢市 430071；3 湖北省重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北省武漢市 430071；4 武漢大學(xué)中南醫(yī)院護(hù)理部，湖北省武漢市 430071；5 長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北省荊州市 434000)

【提要】 早期識(shí)別ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的突出問(wèn)題，推動(dòng)安寧療護(hù)的發(fā)展。國(guó)外學(xué)者研發(fā)了多種ICU實(shí)施安寧療護(hù)影響因素的評(píng)估工具，部分工具已經(jīng)過(guò)多次完善，并在國(guó)際上得到了驗(yàn)證和推廣，已被證實(shí)可以有效識(shí)別ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究，且ICU實(shí)施安寧療護(hù)尚處于初級(jí)階段。本文就國(guó)內(nèi)外ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素、評(píng)估工具及促進(jìn)策略等進(jìn)行綜述，以期為本土化工具的構(gòu)建提供參考，從而推動(dòng)國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)的開(kāi)展與發(fā)展。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及延續(xù)生命手段的增加，許多終末期患者會(huì)在ICU延續(xù)生命，但I(xiàn)CU患者的病死率較高，美國(guó)ICU患者的病死率約為20%[1]，我國(guó)約為33%[2]，而且終末期患者的死亡質(zhì)量較差。有研究表明，臨終患者的氣管插管率為45%，機(jī)械通氣率為60%[3]。由于ICU環(huán)境的限制，臨終患者缺少家屬陪伴，最終孤獨(dú)地死亡。因此，ICU是實(shí)施安寧療護(hù)的重要場(chǎng)所。安寧療護(hù)由醫(yī)生、護(hù)士、家屬、社工等人員組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為終末期患者及其家屬提供身、心、社、靈服務(wù)，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離去[4]。安寧療護(hù)的開(kāi)展需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的合作，團(tuán)隊(duì)成員的有效合作涉及溝通、配合等多方面的問(wèn)題；此外，安寧療護(hù)的開(kāi)展還涉及社會(huì)文化、法律道德等方面的問(wèn)題。因此，存在眾多因素影響安寧療護(hù)的發(fā)展與實(shí)施。國(guó)外學(xué)者對(duì)ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素進(jìn)行了大量的研究，并通過(guò)量化工具評(píng)估安寧療護(hù)的影響因素。近年來(lái)，ICU實(shí)施安寧療護(hù)已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，但是國(guó)內(nèi)ICU開(kāi)展安寧療護(hù)的影響因素尚未可知。本文主要對(duì)國(guó)內(nèi)外ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素、評(píng)估工具及促進(jìn)策略進(jìn)行綜述，以期為推動(dòng)安寧療護(hù)在國(guó)內(nèi)ICU中的開(kāi)展提供參考。

1 ICU實(shí)施安寧療護(hù)的重要性

ICU實(shí)施安寧療護(hù)與ICU“救死”的宗旨并不是背道而馳的，安寧療護(hù)不等同于放棄治療，而是為患者提供舒適、高質(zhì)量生活的選擇。國(guó)外多項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究顯示，ICU早期開(kāi)展安寧療護(hù)并不改變醫(yī)院的患者病死率，但是可以減少患者的住院費(fèi)用[5-7]。此外，有效的安寧療護(hù)措施可改善醫(yī)務(wù)人員與家屬之間的溝通質(zhì)量，增加溝通內(nèi)容的豐富性，減輕家屬的痛苦和焦慮。一項(xiàng)前瞻性研究顯示[8]，通過(guò)改善終末期護(hù)理可以提高ICU患者生命終末期的護(hù)理質(zhì)量，例如停止無(wú)益的生命維持治療，可以提高患者家屬對(duì)生命終末期護(hù)理的滿意度，減輕家屬的焦慮、抑郁癥狀。

2 ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素

2.1 患者及其家屬相關(guān)的因素 Beckstrand等[9]采用ICU安寧療護(hù)障礙和促進(jìn)因素的感知強(qiáng)度問(wèn)卷對(duì)2 000名危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)比了1999年與2016年的調(diào)查結(jié)果，結(jié)果顯示與家庭相關(guān)的障礙因素得分有所增加。韓國(guó)、馬來(lái)西亞的學(xué)者采用跨文化調(diào)試后的ICU安寧療護(hù)障礙和促進(jìn)因素的感知強(qiáng)度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果均表明最突出的因素普遍與家屬有關(guān)，主要包括家屬不接受患者的不良預(yù)后、家屬內(nèi)部意見(jiàn)不一致、家屬情緒化等[10-11]。家屬是ICU患者的主要決策代理人，家屬的決策意見(jiàn)會(huì)影響患者臨終的生存質(zhì)量，而家屬的決策意見(jiàn)會(huì)受到自身認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)等因素的影響，家屬缺乏醫(yī)療知識(shí)、不了解患者病情的嚴(yán)重程度、對(duì)ICU存在過(guò)高的期望、認(rèn)為ICU有各種延續(xù)生命的方式等因素，均會(huì)促使家屬選擇采取積極的救治措施[12-13]。家庭的經(jīng)濟(jì)條件是影響ICU實(shí)施安寧療護(hù)的另一重要因素，家庭經(jīng)濟(jì)條件較好的家屬會(huì)選擇繼續(xù)采用生命支持措施延長(zhǎng)患者生命，而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重會(huì)迫使家屬放棄對(duì)患者繼續(xù)治療[14-15]。

2.2 專業(yè)醫(yī)護(hù)人員因素 醫(yī)護(hù)人員缺乏安寧療護(hù)相關(guān)的知識(shí)和培訓(xùn)是影響安寧療護(hù)開(kāi)展的重要因素。Hillman等[16]的研究表明，醫(yī)護(hù)人員表示很少接受系統(tǒng)的安寧療護(hù)培訓(xùn)，當(dāng)面對(duì)有安寧療護(hù)需求的患者及家屬時(shí)，不知道如何進(jìn)行溝通及確立照護(hù)目標(biāo)。盧小麗等[17]的研究表明，護(hù)士認(rèn)為心理疏導(dǎo)技能和疼痛治療認(rèn)知的缺乏是影響安寧療護(hù)開(kāi)展的重要因素。醫(yī)護(hù)人員是與患者和家屬接觸最多的人員，但是其接受安寧療護(hù)相關(guān)的教育非常有限，對(duì)家屬的相關(guān)宣傳教育也相對(duì)不足。

目前缺乏生命終末期的統(tǒng)一定義，醫(yī)生無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的死亡時(shí)間。醫(yī)生對(duì)終末期患者生存期的預(yù)測(cè)，很大程度上取決于醫(yī)生個(gè)人的知識(shí)水平和治療經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生的個(gè)人信仰、價(jià)值取向也會(huì)影響安寧療護(hù)的開(kāi)展：醫(yī)生過(guò)度的責(zé)任感會(huì)使他們更傾向于對(duì)臨終患者采取積極的治療措施[18]；受個(gè)人信仰和價(jià)值觀的影響，患者由積極治療轉(zhuǎn)向安寧療護(hù)被醫(yī)生視為治療的失敗[19]，因此醫(yī)生不愿主動(dòng)參與安寧療護(hù)。此外，醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)為疾病的治療，容易忽視患者的整體情況和預(yù)后，而由于護(hù)理模式和醫(yī)生模式的差異，護(hù)士和醫(yī)生在患者的臨終決策方面往往存在許多不一致的意見(jiàn)，并且在制訂臨終決策的過(guò)程中，護(hù)士常常被排除在外[12，20-21]。

ICU醫(yī)護(hù)人員工作量大、時(shí)間缺乏，并不能滿足所有家屬和患者的需求[22]。護(hù)士不僅需要承擔(dān)患者的生活護(hù)理、日常治療、患者和家屬的心理疏導(dǎo)等工作，還要處理大量的醫(yī)療記錄文件。在照顧臨終患者時(shí)，護(hù)士自身面臨著巨大的情緒負(fù)擔(dān)和情感壓力。有研究表明，護(hù)士認(rèn)為照顧年輕的臨終患者或已建立情感聯(lián)系的臨終患者是非常痛苦的，當(dāng)處于情感耗竭和面對(duì)巨大的精神壓力時(shí)，極易產(chǎn)生職業(yè)疲倦感，從而影響臨終護(hù)理的實(shí)施及質(zhì)量[23-24]。

2.3 法律、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)因素 部分西方國(guó)家有具體的ICU安寧療護(hù)指南，且有法律保障[25-27]。雖然國(guó)內(nèi)已有相關(guān)安寧療護(hù)試行指南[28]，但是并無(wú)針對(duì)ICU安寧療護(hù)的法律文件。2017年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將安寧療護(hù)納入了醫(yī)保，但是關(guān)于醫(yī)療報(bào)銷的具體比例和流程尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[29]。安寧療護(hù)在國(guó)內(nèi)尚處于初級(jí)階段，缺少安寧療護(hù)的相關(guān)法律，安寧療護(hù)的合法性尚未得到保障。醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展安寧療護(hù)的過(guò)程中缺少法律保障，加上醫(yī)療矛盾突出，容易面臨法律訴訟的壓力，因此國(guó)內(nèi)開(kāi)展安寧療護(hù)面臨巨大的挑戰(zhàn)。

2.4 社會(huì)文化相關(guān)因素 在西方國(guó)家，疾病治療多以患者的自主權(quán)為中心。在國(guó)內(nèi)，受儒家生活方式、孝道和“家為本”文化的影響，即使家屬已被告知患者可能存在不良預(yù)后，但是仍傾向于將患者送入ICU進(jìn)行積極治療。同時(shí)，社會(huì)大眾不愿談及關(guān)于臨終、死亡的話題，許多患者的臨終心愿無(wú)法得到滿足。此外，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療矛盾突出，不良的醫(yī)患關(guān)系亦是影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終決策判斷的重要因素[30]。

3 ICU實(shí)施安寧療護(hù)影響因素的相關(guān)評(píng)估工具

目前用于評(píng)估ICU實(shí)施安寧療護(hù)影響因素的常見(jiàn)工具包括ICU安寧療護(hù)障礙和促進(jìn)因素的感知強(qiáng)度問(wèn)卷、ICU護(hù)士提供安寧療護(hù)障礙感知問(wèn)卷、ICU安寧療護(hù)決策壓力感知問(wèn)卷。

3.1 ICU安寧療護(hù)障礙和促進(jìn)因素的感知強(qiáng)度問(wèn)卷 2000年Beckstrand等[31]編制了ICU安寧療護(hù)障礙和促進(jìn)因素的感知強(qiáng)度問(wèn)卷，用來(lái)衡量不同障礙、促進(jìn)因素出現(xiàn)的頻率和強(qiáng)度，原作者通過(guò)多次大樣本調(diào)查，不斷地修訂及完善了該問(wèn)卷內(nèi)容，最終障礙因素包含29個(gè)條目，促進(jìn)因素包含24個(gè)條目，Cronbach α系數(shù)分別為0.89、0.86。問(wèn)卷包含3個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題：(1)請(qǐng)描述任何缺失的障礙因素，并指出其發(fā)生的強(qiáng)度和頻率；(2)請(qǐng)描述任何缺失的促進(jìn)因素，并指出其發(fā)生的強(qiáng)度和頻率；(3)如果您能改變ICU臨終患者安寧療護(hù)的某個(gè)方面，您會(huì)怎么做？問(wèn)卷采用6分制進(jìn)行條目評(píng)分，從“0=不是障礙(不是促進(jìn)因素)”到“5分=極大的障礙(極大的促進(jìn)因素)”逐步遞進(jìn)。該問(wèn)卷已被廣泛應(yīng)用到兒科、急診科、腫瘤科中，并且已在其他國(guó)家得到應(yīng)用，韓國(guó)版問(wèn)卷兩種因素的Cronbach α系數(shù)分別為0.89、0.90[10]，西班牙版問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)分別為0.86、0.83[32]，均證實(shí)該問(wèn)卷有良好的內(nèi)部一致性。我國(guó)香港已使用該問(wèn)卷的英文版本，其能較好地反映出香港地區(qū)安寧療護(hù)實(shí)施的現(xiàn)狀，為優(yōu)化安寧療護(hù)的實(shí)施提供了有效的證據(jù)[33]。該問(wèn)卷具有廣泛的臨床適用性和實(shí)用性，經(jīng)過(guò)不斷的修訂、完善，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)調(diào)試后的問(wèn)卷均具有良好的信效度。該問(wèn)卷通過(guò)開(kāi)放性問(wèn)題補(bǔ)充了相關(guān)欠缺的影響因素，使其更加全面地反映了在不同地區(qū)、不同群體中實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素。

3.2 ICU護(hù)士提供安寧療護(hù)障礙感知問(wèn)卷 日本學(xué)者在ICU安寧療護(hù)障礙和促進(jìn)因素的感知強(qiáng)度問(wèn)卷基礎(chǔ)上，制訂了適合日本文化環(huán)境的ICU護(hù)士提供安寧療護(hù)障礙感知問(wèn)卷[34]。該問(wèn)卷包含5個(gè)維度和28項(xiàng)條目，5個(gè)維度分別為ICU是一個(gè)治療恢復(fù)的地方(4項(xiàng)條目)、安寧療護(hù)的制度及模式(6項(xiàng)條目)、建立對(duì)安寧療護(hù)的信心(7項(xiàng)條目)、照顧患者和家屬(7項(xiàng)條目)、從治療性護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榻K末期護(hù)理(4項(xiàng)條目)。在這5個(gè)維度中，“從治療性護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榻K末期護(hù)理”的Cronbach α系數(shù)為0.61，其他4個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)均高于0.70，其原因可能是“從治療性護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榻K末期護(hù)理”維度的項(xiàng)目數(shù)量太少，需要進(jìn)一步完善。

3.3 ICU安寧療護(hù)決策壓力感知問(wèn)卷 2015年德國(guó)學(xué)者Schwarzkopf等[35]編制了臨終生命決策和醫(yī)務(wù)人員壓力問(wèn)卷，即ICU安寧療護(hù)決策壓力感知問(wèn)卷，用來(lái)評(píng)估ICU醫(yī)生和護(hù)士在安寧療護(hù)決策和溝通方面的障礙因素和促進(jìn)因素。該問(wèn)卷包括3個(gè)部分，即障礙因素和促進(jìn)因素(20項(xiàng)條目)、感知壓力(11項(xiàng)條目)、主動(dòng)行為(6項(xiàng)條目)，共37個(gè)條目，問(wèn)卷的內(nèi)部一致性為0.69～0.85。該問(wèn)卷采用5級(jí)評(píng)分，其中障礙和促進(jìn)因素、主動(dòng)行為的計(jì)分方式由1級(jí)(不正確)至5級(jí)(非常正確)，感知壓力的計(jì)分方式由1級(jí)(沒(méi)有壓力)至5級(jí)(壓力非常大)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行了漢化及信效度檢驗(yàn)[36]，問(wèn)卷的條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00，總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，Cronbach α系數(shù)為0.77～0.93，重測(cè)信度為0.75～0.86。漢化的ICU安寧療護(hù)決策壓力感知問(wèn)卷內(nèi)部一致性高于原問(wèn)卷，這在一定程度上表明該問(wèn)卷具有良好的適用性。漢化的ICU安寧療護(hù)決策壓力感知問(wèn)卷為國(guó)內(nèi)ICU管理人員評(píng)估臨終決策的障礙和促進(jìn)因素提供了有效的評(píng)估工具。

4 促進(jìn)ICU實(shí)施安寧療護(hù)的策略

4.1 加強(qiáng)與患者家屬的溝通，建立信任關(guān)系 在以患者和家屬為中心的照護(hù)理念下，加強(qiáng)患者與家庭、家庭與醫(yī)務(wù)人員之間的交流，將有助于減少常見(jiàn)的障礙，從而促進(jìn)安寧療護(hù)實(shí)施及提高質(zhì)量。國(guó)外ICU常見(jiàn)的溝通方式包括家屬參與查房、跨學(xué)科家庭會(huì)議等。其中，家屬參與查房是一種提供臨床信息的良好方式，家屬可以知曉患者每天的護(hù)理計(jì)劃，并能直接獲得臨床醫(yī)生與護(hù)士的意見(jiàn)[37]。但查房是一項(xiàng)信息專業(yè)化的活動(dòng)，家屬缺少一定的醫(yī)療知識(shí)，在查房的過(guò)程中過(guò)多地咨詢醫(yī)療相關(guān)知識(shí)，不利于查房的進(jìn)行。同時(shí)，查房是在公開(kāi)場(chǎng)合進(jìn)行的，這不利于為家屬提供足夠的預(yù)后信息，也無(wú)法解決家庭內(nèi)部不一致的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到有關(guān)家屬參與ICU查房的報(bào)告，對(duì)于有醫(yī)學(xué)背景的家屬，可以嘗試讓其參與查房，以此探討家屬參與查房的有效性?？鐚W(xué)科家庭會(huì)議是常用的一種溝通方式，該方式有助于減少患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間，減輕家屬的創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征。而是否讓患者參與到家庭會(huì)議中，目前仍存在許多爭(zhēng)議。Fineberg等[38]認(rèn)為讓患者參加家庭會(huì)議，可以明確照護(hù)目標(biāo)；而Dev等[39]的研究顯示，患者參與家庭會(huì)議不利于家屬表達(dá)負(fù)性情緒。ICU的患者大多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，但對(duì)于部分清醒的患者，是否讓他們參與到家庭會(huì)議中，還需要評(píng)估患者對(duì)自身病情的了解程度和接受程度，并征詢家屬的意見(jiàn)，充分衡量利弊，再進(jìn)行抉擇。家庭會(huì)議已逐漸在我國(guó)晚期癌癥患者中開(kāi)展，但在ICU臨終患者中尚未見(jiàn)報(bào)告，我們可以借鑒國(guó)外ICU開(kāi)展家庭會(huì)議的程序，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)情，充分利用現(xiàn)有的條件，制訂符合我國(guó)實(shí)際情況的ICU家庭會(huì)議程序。

4.2 開(kāi)展安寧療護(hù)知識(shí)教育 目前ICU醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的重點(diǎn)是疾病的治療，不包括死亡教育和安寧療護(hù)。未來(lái)需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安寧療護(hù)教育，鼓勵(lì)高校開(kāi)展安寧療護(hù)課程，提倡將安寧療護(hù)納入本科教育系統(tǒng)中。加強(qiáng)ICU醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，通過(guò)線上學(xué)習(xí)、開(kāi)展主題會(huì)議等形式，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知。美國(guó)安寧緩和醫(yī)療發(fā)展促進(jìn)中心開(kāi)展了一系列針對(duì)ICU醫(yī)生、護(hù)士的線上教育，該課程主要包括危重護(hù)理中的緩和醫(yī)療、疼痛管理、癥狀管理、道德問(wèn)題、文化和靈性、溝通、哀傷與恢復(fù)、最后的時(shí)間。但該課程為英語(yǔ)課程，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，由于存在語(yǔ)言文化差異對(duì)語(yǔ)言的理解可能存在偏差。此外，該項(xiàng)課程是根據(jù)美國(guó)社會(huì)文化建立的，課程是否完全適合我國(guó)ICU醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)尚未可知。我國(guó)臺(tái)灣趙可式教授針對(duì)安寧療護(hù)開(kāi)設(shè)了系列的免費(fèi)線上課程[40]，為醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)安寧療護(hù)相關(guān)理論知識(shí)提供了途徑。管理者可通過(guò)開(kāi)展安寧療護(hù)實(shí)踐活動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員將其靈活地運(yùn)用到日常的護(hù)理實(shí)踐中。目前，社會(huì)大眾對(duì)安寧療護(hù)存在認(rèn)知不足甚至誤解等問(wèn)題，因此需要對(duì)社會(huì)大眾加強(qiáng)死亡教育、普及安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)。通過(guò)開(kāi)展線上咨詢服務(wù)、媒體宣傳等方式提高大眾對(duì)安寧療護(hù)的接受度。

4.3 建立專業(yè)的ICU安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)溝通與合作 大多數(shù)ICU醫(yī)務(wù)人員希望能夠通過(guò)不同的方式改善與患者及家屬的溝通，包括進(jìn)行結(jié)束生命溝通技能的培訓(xùn)、角色建模等。國(guó)外有學(xué)者為ICU醫(yī)生和護(hù)士創(chuàng)建了溝通示范模板，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員與患者和家屬進(jìn)行對(duì)話[41]。盡管溝通示范模板可以提供一定的指導(dǎo)建議，但是模板具有刻板性，并不能廣泛應(yīng)用，需要根據(jù)實(shí)際情況靈活運(yùn)用。舉辦正式的會(huì)議可以加強(qiáng)關(guān)于安寧療護(hù)的教育，并且可使用典型的案例，讓醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行角色扮演[42]。這種方式可以讓醫(yī)務(wù)人員融入情景中，并且有助于反思之前溝通對(duì)話中存在的問(wèn)題。我們可以充分借鑒這些方式，將其融入模擬教學(xué)中，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通。護(hù)士在照顧臨終患者的過(guò)程中情緒負(fù)擔(dān)巨大，采取匯報(bào)、公開(kāi)討論等方式有助于護(hù)士積極面對(duì)患者[43]，同時(shí)開(kāi)展關(guān)于放松與應(yīng)對(duì)的訓(xùn)練，例如瑜伽和正念[44]等，通過(guò)移情的方式可增強(qiáng)護(hù)士的同情心和對(duì)患者的關(guān)懷。

4.4 建立健全安寧療護(hù)相關(guān)法律和政策 2017年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》與《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范(試行)》[28,45]，為安寧療護(hù)的開(kāi)展提供了基本的參考依據(jù)。但未來(lái)仍需要制訂針對(duì)ICU安寧療護(hù)的具體實(shí)施指南，以指導(dǎo)ICU安寧療護(hù)的開(kāi)展；此外，還需要建立有關(guān)法律法規(guī)，保障患者的自主權(quán)，并為醫(yī)務(wù)人員提供有力的法律依靠，以保障安寧療護(hù)的開(kāi)展。

5 小 結(jié)

ICU開(kāi)展安寧療護(hù)可使得患者有尊嚴(yán)地死亡。為了提升ICU安寧療護(hù)質(zhì)量，改善終末期患者的死亡質(zhì)量，需要明確ICU實(shí)施安寧療護(hù)的障礙因素和促進(jìn)因素，為下一步制定針對(duì)性的改進(jìn)方案奠定基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)的研究尚處于起步階段，建議研究者豐富研究方法，加強(qiáng)研究的深度，開(kāi)發(fā)本土化的測(cè)評(píng)工具，深入探討在我國(guó)ICU中開(kāi)展安寧療護(hù)的影響因素和可利用的資源，為有效推動(dòng)安寧療護(hù)的發(fā)展提供參考。