李鋼，王堅，劉志平

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

0 引言

在上世紀(jì)八十年代末腔鏡技術(shù)始于腹部外科，隨著科技的進(jìn)步，各種高科技儀器及器械的出現(xiàn)、完善，使腔鏡技術(shù)在各個學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用中得以迅速發(fā)展。在20世紀(jì)90年初，國外心臟外科領(lǐng)域的電視胸腔鏡技術(shù)開始嶄露頭角，在2000年國內(nèi)第一例全胸腔鏡下心臟手術(shù)由西京醫(yī)院順利完成。以相同的手術(shù)效果為基礎(chǔ)保障，電視胸腔鏡心臟手術(shù)于手術(shù)創(chuàng)傷、患者術(shù)后恢復(fù)時間等方面與傳統(tǒng)的心臟手術(shù)相比，優(yōu)點突出，效果確切，既可以節(jié)省手術(shù)費用且美容效果極佳。同時，胸腔鏡輔助可以使切口盡可能地小，視野明亮，圖像清晰以及記錄和回放十分便捷，而其也需要有更長的學(xué)習(xí)曲線來實現(xiàn)操作熟練。三維成像僅于機器人系統(tǒng)中可用，胸腔鏡只能提供二維成像，這是相對于直視的缺點。心臟外科領(lǐng)域方面，電視胸腔鏡的應(yīng)用可謂是比肩于體外循環(huán)術(shù)的又一次重大的革命性技術(shù)進(jìn)步，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)之一.本文對胸腔鏡于心臟領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用及其優(yōu)勢、問題作綜述。

1 胸腔鏡心臟手術(shù)中的應(yīng)用領(lǐng)域

1.1 胸腔鏡在先天性心臟病中運用

胸腔鏡輔助下解決動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）問題于1991 年 由Laborde 等[1]率先完成。1994 年國內(nèi)謝斌等[2]也通過電視輔助胸腔鏡技術(shù)完成了對 PDA 手術(shù)，效果滿意。隨著臨床中關(guān)于小兒專用設(shè)備的研發(fā)與推行應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)也開始應(yīng)用到小兒心血管外科領(lǐng)域中得以迅速發(fā)展。臺灣長庚醫(yī)院[3]分別于1996 年和1998 年順利開展實施胸腔鏡下房間隔缺損修補術(shù)及室間隔修補術(shù)，且療效顯著，安全性高，達(dá)國際先進(jìn)水準(zhǔn)。2017年Heemoon Lee[4]對其以往的66例接受胸腔鏡房間隔缺損手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，指出對于房間隔缺損患者，尤其是年輕女性，胸腔鏡修補房間隔是可行的，該術(shù)式不會增加手術(shù)風(fēng)險，且會有滿意的臨床及美容效果。

手術(shù)方法：采用股動脈插供血管，股靜脈插引流管，建立體外循環(huán)，操作結(jié)束后進(jìn)行心肌保護，保護方式為：先對體外循環(huán)實施降溫處理，后進(jìn)行心臟表面降溫處理，采用不阻斷主動脈的方式，且可維持冠脈處持續(xù)血流灌注。于腋后線第七個肋間做一2cm大小切口。使用胸腔鏡確定有無肋間出血及粘連，確定無異常后，于右前胸第四肋間切開約4cm-7cm長作為“操作切口”，將常規(guī)手術(shù)器械引入，識別膈神經(jīng)，于膈神經(jīng)前3cm處切開心包，充分顯露右心房，切開后完成修補。室間隔缺損的修補其體外循環(huán)與心肌保護方法、房間隔缺損修補術(shù)所采用方法基本相同。術(shù)中心臟排氣尤為重要，排氣操作可通過護理人員雙手輕輕搖晃手術(shù)床，另一名麻醉師輔助患者實施膨肺處理，后使用食管超聲評估排氣是否徹底，若排氣效果不佳，可實施主動脈根部排氣。

1.2 胸腔鏡在冠心病中運用

1992年至1996年Michael Mack團隊[5]通過無生命內(nèi)窺鏡訓(xùn)練、動物模型、人體尸體和人體臨床研究中，使用胸腔鏡輔助采集乳腺內(nèi)動脈，并對左乳內(nèi)動脈和左前降支進(jìn)行吻合。取得了良好的效果。2018年Stastny[6]對208例腔鏡輔助下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行了長期隨訪以及對比冠狀動脈CT，發(fā)現(xiàn)1年、5年、10年患者的存活率、發(fā)生心腦血管不良事件率、左乳內(nèi)動脈通暢率都足以與傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植術(shù)相媲美，充分說明了該術(shù)式的可行性與安全性。2017年國際微創(chuàng)心胸外科學(xué)會（ISMICS）就冠狀動脈旁路移植術(shù)中的內(nèi)鏡下靜脈獲取問題發(fā)表共識聲明[7]：內(nèi)鏡下隱靜脈和橈動脈采集應(yīng)成為需使用該血管行冠狀動脈血運重建患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而于2020年Kawabori[8]提出內(nèi)鏡下隱靜脈采集有一可危及患者生命的缺點，即大量CO2充入可能導(dǎo)致栓塞。通過食道超聲可以觀察到大量氣泡通過未必的卵圓孔進(jìn)入左心房得以證實。

手術(shù)方式：選擇左胸前或右胸前做6cm～8cm的小手術(shù)切口，于胸腔鏡輔助下，剝離乳內(nèi)動脈搏動有力，遠(yuǎn)離隔神經(jīng)，切開心包組織，充分顯露冠狀動脈，后采用 7-0 prolene 線將其與乳內(nèi)動脈吻合。該操作方法多被臨床用于左前降支、對角支、右冠狀動脈搭橋術(shù)中，當(dāng)有多支血管出現(xiàn)病變時，可在腹壁上動脈及動脈處做 T 型橋。有研究學(xué)者提出，使用大隱靜脈行搭橋手術(shù)，近端與腋動脈或鎖骨下動脈吻合，遠(yuǎn)端保持冠脈吻合，這種操作相對簡單易行，臨床多將其用于初期接受搭橋術(shù)治療者。該手術(shù)操作簡單、對患者造成創(chuàng)傷輕微，而且有利于患者病情盡早恢復(fù)，更加適用于搭橋術(shù)后擬行二次手術(shù)或者身體狀態(tài)不足以支撐體外循環(huán)的患者。但這種方法也存在一些注意事項，手術(shù)實施過程中需要以下問題：阻斷冠狀動脈是否安全，術(shù)中出現(xiàn)體溫、血壓的波動、難以糾正的心律失常以及術(shù)中是否可能出現(xiàn)心肌梗死等問題。該手術(shù)費用高且難度大，目前僅少數(shù)單位開展，隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)器材的改良，手術(shù)熟練度的提高，該術(shù)式或可在臨床上成為搭橋的又一流行術(shù)式。

1.3 胸腔鏡在瓣膜病中的應(yīng)用

1.3.1 二尖瓣

二尖瓣手術(shù)是胸腔鏡心臟手術(shù)最成功的應(yīng)用之一。由于出色的臨床效果，胸腔鏡二尖瓣手術(shù)自上世紀(jì) 90 年代中期以來不斷發(fā)展，已成為全球某些專業(yè)中心二尖瓣修復(fù) (MVP) 和二尖瓣置換 (MVR) 的首選方法。胸腔鏡二尖瓣手術(shù)是指一系列新技術(shù)和特定于手術(shù)的技術(shù)，例如旨在最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷的改良灌注方法和可視化技術(shù)。自1996 年以來，東卡羅來納大學(xué)和賓夕法尼亞大學(xué)的外科醫(yī)生[9]通過視頻輔助二尖瓣手術(shù)積累了豐富的經(jīng)驗。該研究表明，紐約心臟協(xié)會功能分級 Ⅲ/Ⅳ、糖尿病、CPB 時間＞180 分鐘、術(shù)前房顫和年齡＞70 歲是胸腔鏡二尖瓣手術(shù)死亡率的獨立預(yù)測因素。2018年秦江[10]等回顧性分析了53例完全腔鏡下二尖瓣手術(shù)病例，手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比難度更大，術(shù)者需克服漫長的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)質(zhì)量與傳統(tǒng)手術(shù)并無差別，表明該手術(shù)是安全，可行，有效的，可廣泛采用。值得注意的是：通過合適型號的管路建立體外循環(huán)，正確的心臟保護，術(shù)后有效止血都是必要的。

手術(shù)方式：右側(cè)腋前線第4肋間做一長4cm手術(shù)切口，小胸部牽開器充分暴露術(shù)野。雙腔氣管插管，并行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。為盡可能減少心內(nèi)空氣潴留，胸膜腔充滿二氧化碳。體外循環(huán)的建立，上腔靜脈使用15F-17F靜脈插管。主動脈阻斷可行阻斷鉗鉗夾或主動脈內(nèi)球囊閉塞完成。心肌表面降溫處理及心臟停搏液順行灌注保護心肌。必要時，通過頸靜脈或冠狀動脈竇逆灌心臟停搏液。在胸腔鏡輔助下，通過腋前線第四肋，行左房切開術(shù)，并使用標(biāo)準(zhǔn) Carpentier 技術(shù)[11]完成了 MVP。通過沖洗左心房以及主動脈根部排氣來進(jìn)行心臟除氣。食道超聲確保心內(nèi)空氣排出并用于監(jiān)測瓣膜和心室功能。

1.3.2 三尖瓣

2020年Abdelbar[12-13]對該中心既往90例行腔鏡三尖瓣手術(shù)患者研究得出：胸腔鏡下三尖瓣手術(shù)死亡率，出血風(fēng)險，出現(xiàn)腦血管意外的概率，術(shù)后疼痛，及住院費用相比于傳統(tǒng)手術(shù)都更低，患者恢復(fù)快，滿意度高。腔鏡三尖瓣手術(shù)是安全的，可行的。在該中心，腔鏡三尖瓣手術(shù)已被作為治療三尖瓣反流的常規(guī)技術(shù)。與胸骨切開術(shù)相比，其臨床效果更佳。而三尖瓣置換術(shù)操作中，其基本的心肌保護操作與二尖瓣手術(shù)操作內(nèi)容基本一致，但其體外循環(huán)時間及升主動脈阻閉時間較二尖瓣手術(shù)時間長，隨仍在可接受范圍內(nèi)，但也是該術(shù)式一明顯弊端。

1.3.3 主動脈瓣

全胸腔鏡下主動脈瓣手術(shù)對術(shù)者的操作水準(zhǔn)要求較高，比如術(shù)者需要在狹小的操作空間內(nèi)完成主動脈的縫合與使用推結(jié)器打結(jié)。以及由于其過長的手術(shù)和體外循環(huán)時間，將導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多，因此限制了其臨床用途，在完全胸腔鏡下主動脈瓣置換成功并使患者獲益少之又少。

1.4 胸腔鏡在心房顫動中的應(yīng)用

1991年由James Cox首次將治療心房顫動的術(shù)式命名為Cox-Maze手術(shù)，多年來它一直被認(rèn)為是治療心房顫動的金標(biāo)準(zhǔn)，對于長期維持竇性心律方面具有良好效果。此外，由于對心房顫動生理病理學(xué)的深入了解，以及肺靜脈周圍區(qū)域的重要作用，通過胸腔鏡治療陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動患者，已經(jīng)發(fā)展新的微創(chuàng)技術(shù)，可改善心房顫動患者的晚期療效及術(shù)后不適感、再復(fù)發(fā)率。2019年Manuel Castellá等[14]將124名患者隨機分為兩組，一組行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，另一組行腔鏡下心房顫動消融術(shù)。通過比較兩組的相關(guān)指標(biāo)，得出結(jié)論：胸腔鏡下消融術(shù)早期手術(shù)并發(fā)癥較經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)更多，晚期并發(fā)癥并差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率卻高于胸腔鏡下消融術(shù)。如果可將并發(fā)癥盡可能的避免，加上更熟練的技術(shù)與患者的選擇，未來胸腔鏡消融手術(shù)可能會發(fā)揮更廣泛的作用

手術(shù)方式[15]：患者取仰臥，手臂相對于軀干呈90°角放置。于右側(cè)腋前線第六肋間做一約1cm切口，分別于腋前線第三肋間、腋中線第四肋間做一0.5cm切口，在鎖骨中線第三肋間做一個0.5cm切口。將CO2充入胸腔，壓力為8mmHg。避開右側(cè)膈神經(jīng)切開心包。心包切口延伸至膈肌，斜竇和下腔靜脈清晰可見。向上心包切開至上腔靜脈反折處，然后向內(nèi)側(cè)至主動脈。于橫竇、斜竇水平的心包上，以及主動脈竇管交界處的前方置牽引線。鈍性及銳性分離斜竇和橫竇，尤其是剝離所有覆蓋于下肺靜脈上緣的組織。暴露心房組織中的所有自主神經(jīng)節(jié)。使用相同手法，充分解剖橫竇，使左心房與肺動脈分支完全分離。通過將內(nèi)窺鏡插入到內(nèi)側(cè)第三肋間切口中，消融病變部位，通過心電圖振幅衰減了至少90%驗證了兩條消融線的連續(xù)性，必要時進(jìn)行重復(fù)消融以實現(xiàn)連續(xù)性。在左側(cè)相同位置做切口，膈神經(jīng)后方切開心包，上到左肺動脈，下到下肺靜脈。于第三肋間切口置入內(nèi)窺鏡，以相同方式完成消融，同時結(jié)扎左心耳，及對肺靜脈區(qū)域進(jìn)行電生理檢查，自主神經(jīng)節(jié)叢檢查以及對部分心外膜去迷走神經(jīng)化。

1.5 胸腔鏡在心臟腫瘤中應(yīng)用

粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤類型。左心房為好發(fā)部位且多單發(fā)。由于可能發(fā)生體循環(huán)栓塞或猝死，一經(jīng)診斷為心臟粘液瘤，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式通過暴露右心房或雙心房，全層切除粘液瘤基底部附著于心房處及其周圍組織，后直接修補或用心包或滌綸補片進(jìn)行修補。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，心臟粘液瘤的手術(shù)方式也向著全胸腔鏡手術(shù)和達(dá)芬奇機器人手術(shù)過渡，雖然機器人手術(shù)更加符合微創(chuàng)要求，然而從經(jīng)濟及科技角度出發(fā)，完全胸腔鏡下的粘液瘤切除卻更適合我國國情。該手術(shù)方式既能確保手術(shù)效果和患者安全，同時盡可能縮小手術(shù)入路的損傷，降低患者身體痛苦及精神壓力，增加患者術(shù)后舒適度[16-18]

手術(shù)方式：患者置于仰臥位，右胸部稍墊高。單腔氣管插管后，實施復(fù)合麻醉。選擇右側(cè)腹股溝區(qū)切開約2cm切口，取股動脈插入（17～22F）動脈插管、股靜脈插入靜脈插管（21～28F）,建立體外循環(huán)。切口位置的選擇：右側(cè)腋中線第六肋間為第一切口（1.0～2.0cm）；右胸骨旁線第四肋間為第二切口（1.5～3.0cm）；右腋中線第四肋間為第三切口（2.0cm）。鈍性分離肋間肌并止血后，切口保護套保護切口，置入電視胸腔鏡。于胸腔鏡輔助下阻斷上、下腔靜脈，通過切口導(dǎo)入手術(shù)器械。阻閉鉗阻閉升主動脈，順行灌注冷晶體（含血）心臟停跳液對心肌進(jìn)行保護。建立體外循環(huán)使心臟停搏后，中低體溫（32℃-34℃），于右心房做一1.5～2.0cm切口，切除粘液瘤與附著在房間隔的根部及其周圍組織，為避免腫瘤或殘渣掉落引起栓塞，需使用標(biāo)本袋將其包裹住后從胸腔取出，而后縫合房間隔（直接修補或補片修補）完成手術(shù)。

2 問題與展望

如前所述，胸腔鏡心臟手術(shù)的優(yōu)勢是顯而易見的，同樣對于外科醫(yī)生自身要求大大提高。必須像傳統(tǒng)手術(shù)方法一樣，手術(shù)計劃和流程熟練掌握，也要具有充分的專業(yè)知識。例如：相比傳統(tǒng)手術(shù)，胸腔鏡冠狀動脈旁路移植術(shù)橋血管靶點選擇是否發(fā)生改變？瓣膜修復(fù)手術(shù)策略是否不同？同時，因體位、術(shù)野等因素限制，胸腔鏡手術(shù)的體外循環(huán)建立必需最大程度地減少差錯，選擇最佳的插管方式、管道型號、灌注方式等。此外，像傳統(tǒng)手術(shù)一樣，止血也是重中之重，并且由于微創(chuàng)方法，止血通常更加困難。切口出血是微創(chuàng)心臟手術(shù)術(shù)后二次手術(shù)的最常見原因。腔鏡手術(shù)術(shù)后管理與傳統(tǒng)心臟手術(shù)幾乎相同。值得注意的是，不應(yīng)因為是微創(chuàng)手術(shù)或相對風(fēng)險較低而降低警惕性。胸腔鏡手術(shù)特有的另一個問題是疼痛控制，特別是在機器人手術(shù)或肋骨撐開微創(chuàng)開胸術(shù)中。胸壁疼痛會影響肺部恢復(fù)，并可能引起患者肺炎。因此，麻醉師必須參與疼痛控制，可通過使用控釋局部浸潤鎮(zhèn)痛藥或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥控制患者疼痛，疼痛的有效控制可加速患者的術(shù)后恢復(fù)。相信，有精良的硬件設(shè)施，與熟練掌握腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生相配合，胸腔鏡下心臟外科領(lǐng)域的前景必將是一片大好。