白玉豪，李樹(shù)仁，羅飛，苑智慧，郝瀟，謝悅陶

乳糜性心包積液是指各種病因?qū)е氯槊右夯亓髡系K，從而積聚在心包內(nèi)，臨床少見(jiàn)。1888年Hasebrock首次報(bào)道了乳糜性心包積液病例[1]，由于該病發(fā)病率極低，目前尚無(wú)大量研究數(shù)據(jù)供臨床參考。本文報(bào)道了1例年輕女性大量乳糜性心包積液的診治過(guò)程及文獻(xiàn)回顧，以期為臨床診治提供參考。

1 病例

患者女性，27歲，主因“間斷氣短1年余，加重3 d”于2020-11-23就診于河北省人民醫(yī)院?；颊哂?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣短、心悸，多于活動(dòng)或上樓時(shí)出現(xiàn)，1月前上述癥狀加重，于外院診斷為“心包積液”，給予心包穿刺后，好轉(zhuǎn)出院。3 d前患者氣短癥狀較前加重，伴心悸，復(fù)查心臟超聲示：心包積液（大量）。既往甲狀腺功能減退癥病史2年余，口服“左甲狀腺素鈉75 μg 1/d”治療，無(wú)其他病史。查體：T 35.8℃，P 72 次/min，R 18 次/min，BP 114/68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清語(yǔ)利，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心臟濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心率72 次/min，律齊，余未見(jiàn)明顯異常。入院后完善檢查：急診血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：4.11×109/L，淋巴細(xì)胞34.10%，血紅蛋白（HGB）：111.00 g/L；平均RBC體積（MCV）：81.80 fL。甲功六項(xiàng)示：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）：298.700 IU/ml；生化全項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白、凝血五項(xiàng)、糞便分析+隱血、抗酸染色、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、結(jié)核分枝桿菌核酸定量檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲示：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）69%，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）45 mm，左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）27 mm，左室后壁后方、左室側(cè)壁側(cè)方、心尖部心包腔內(nèi)分別可見(jiàn)37 mm、33 mm、27 mm液性暗區(qū)；胸腔超聲未見(jiàn)異常?；颊邿o(wú)心包穿刺術(shù)禁忌癥，于第2 d行心包穿刺術(shù)，引流出乳糜狀心包積液，為防止引流量過(guò)多引起不良反應(yīng)，每日引流量控制在200 ml。

標(biāo)本送檢：心包積液分析：顏色：乳白色；單個(gè)核細(xì)胞百分比89.9%；比重：1.044；心包積液生化示：總蛋白5.9 g/L，白蛋白50.7 g/L，球蛋白5.2 g/L；總膽固醇：3.61 mmol/L；甘油三酯：29.93 mmol/L；結(jié)核分枝桿菌核酸定量檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。病理檢查：未見(jiàn)癌細(xì)胞及抗酸桿菌。進(jìn)一步查找病因，完善相關(guān)檢查：女性腫瘤全項(xiàng)示：糖類(lèi)抗原125：59.720 U/ml；鐵蛋白：9.510 ng/ml；風(fēng)濕三項(xiàng)示：抗鏈球菌溶血素O：249.00 U/ml；抗核抗體：弱陽(yáng)性1:100異常；完善抗核抗體譜、血沉、狼瘡抗凝物二項(xiàng)、免疫球蛋白、抗磷脂抗體兩項(xiàng)、抗雙鏈DNA測(cè)定、抗人球蛋白試驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲示：甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)TI-RADS 3類(lèi)，甲狀腺?gòu)浡圆∽?，雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；胸腔超聲、雙側(cè)鎖骨下靜脈超聲及乳腺及腋下淋巴結(jié)超聲未見(jiàn)明顯異常。胸部CT可見(jiàn)大量心包積液（圖1），結(jié)合患者病史及各項(xiàng)輔助檢查，排除感染、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤疾病，考慮患者乳糜性心包積液病為自身結(jié)構(gòu)性病變可能性大。雖完善局部淋巴顯像未見(jiàn)明顯異常，但仍不排除淋巴管病變可能，建議行淋巴管造影。

圖1 患者行心包穿刺后完善胸部CT（心包穿刺術(shù)后改變，可見(jiàn)大量心包積液）

2020年12月患者就診于外院，復(fù)查心臟超聲示：心包積液（大量）；單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）示：心包區(qū)域放射性稍增高，考慮乳糜性心包積液，建議直接淋巴管造影檢查，圖2?；颊哂?021年3月行直接淋巴管造影檢查，提示胸導(dǎo)管梗阻，乳糜異常反流?；颊哂?021年4月7日行胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管壓迫束帶松解術(shù)+胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管外膜剝脫術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胸導(dǎo)管末段及壺腹被血管鞘外壓迫造成該處以遠(yuǎn)梗阻；解除梗阻后，壺腹復(fù)張，直徑 3.7 mm。右淋巴導(dǎo)管明顯增粗，直徑2 mm，末端及壺腹被周?chē)w維束帶壓迫，解除梗阻后，壺腹復(fù)張，直徑6.5 mm。術(shù)中取頸深淋巴管送病理，未見(jiàn)明顯病理改變。目前患者仍定期隨訪，未訴胸悶、心悸等不適。

圖2 ECT檢查圖像

2 討論

心包積液的病因多是由于合并免疫系統(tǒng)受損及感染性疾病[2]，但乳糜性心包積液在臨床較少見(jiàn)，病因復(fù)雜，臨床診斷具有一定難度。乳糜性心包積液具有以下特點(diǎn)[3-5]：①外觀呈乳白色或淡粉色；②比重為1.014～1.025，以淋巴細(xì)胞為主；③生化檢查表現(xiàn)為低膽固醇高甘油三酯（＞5 g/L，膽固醇/甘油三酯＜1）、高蛋白質(zhì)（＞35 g/L）的特點(diǎn)；④細(xì)菌培養(yǎng)陰性，⑤乳糜試驗(yàn)或蘇丹Ⅲ染色試驗(yàn)陽(yáng)性。目前研究認(rèn)為，乳糜中的卵磷脂和自由脂肪酸具有殺菌作用，故細(xì)菌難以存活。但在臨床上需與膽固醇性心包積液和化膿性心包積液相鑒別[6,7]。前者積液中雖也含有低濃度膽固醇，但主要為中性脂肪和脂肪酸，外觀清澈，可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶，常發(fā)生于結(jié)核性心包炎；后者多見(jiàn)于嚴(yán)重感染的患者，炎癥指標(biāo)明顯升高，積液中細(xì)胞分類(lèi)可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。此外，需警惕假性乳糜性心包積液，二者雖外觀相同，但積液膽固醇/血清膽固醇＞1，與乳糜性心包積液患者結(jié)果相反[8]。本例患者中心包積液符合以上①③④特點(diǎn)，并排除結(jié)核性疾病、風(fēng)濕性疾病等，診斷為原發(fā)性乳糜性心包積液。

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，目前認(rèn)為乳糜性心包積液病因[1,5,9]可能為①先天性發(fā)育畸形；②外傷等所致淋巴管破裂損傷；③感染或腫瘤所致淋巴管梗阻，淋巴管內(nèi)壓力超過(guò)15 cmH2O時(shí)，淋巴回流受阻；④淋巴管壁通透性增加；⑤特發(fā)性乳糜性心包積液，可能與淋巴管和心包腔之間存在異常交通相關(guān)。本病例中，反復(fù)追問(wèn)病史，患者近期無(wú)外傷史，既往也無(wú)類(lèi)似病史，排除結(jié)核桿菌感染等病因，故考慮先天發(fā)育畸形所致淋巴管梗阻所致可能性大，后完善淋巴管造影證實(shí)該診斷。

由于心包具有一定順應(yīng)性，且以慢性病程常見(jiàn)，因此多數(shù)患者早期無(wú)特定心包積液的癥狀。隨著心包積液量增加，心包內(nèi)壓逐漸增加，臨床可表現(xiàn)為氣促、心悸、水腫、惡心、嘔吐、乏力等非特異性癥狀，其臨床癥狀的輕重取決于心包積液的量和積液產(chǎn)生的速度。當(dāng)心包內(nèi)壓增加至一定程度時(shí)，心臟充盈受阻，出現(xiàn)心臟壓塞癥狀、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常和心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)[2,10]，患者也可伴有乳糜性胸腔積液。超聲心動(dòng)圖因其易操作性及抗干擾性的優(yōu)勢(shì)，是無(wú)創(chuàng)性評(píng)估心包積液的位置和大小及血流動(dòng)力學(xué)后果的主要手段，且超聲引導(dǎo)下的心包穿刺引流術(shù)可改善預(yù)后；然而其在對(duì)組織特征化、評(píng)估心外疾病等能力劣于CT及CMR[2,11]。盡管目前報(bào)道中，淋巴管閃爍現(xiàn)象或局部淋巴顯像可提示淋巴管病變[12]，但本例患者完善局部淋巴閃爍顯像未見(jiàn)明顯異常，其在明確病因方面的價(jià)值有待于進(jìn)一步研究。乳糜性心包積液的確診常需心包穿刺，通過(guò)對(duì)穿刺液性質(zhì)的判斷明確診斷（診斷流程見(jiàn)圖3）。

圖3 診斷流程

乳糜性心包積液的根治原則是尋找病因，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，防止因淋巴液大量丟失導(dǎo)致免疫系統(tǒng)損傷，同時(shí)要預(yù)防心包填塞，減少?gòu)?fù)發(fā)。內(nèi)科保守治療復(fù)發(fā)率較高，超過(guò)50%，通常需外科手術(shù)治療，尤其對(duì)于心包引流量＞1500 ml/24 h或保守治療5 d后，心包積液仍＞500 ml/24 h或出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)[1,9,13]。手術(shù)方式多采用胸導(dǎo)管結(jié)扎及心包開(kāi)窗引流術(shù)。胸導(dǎo)管結(jié)扎后，胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高，經(jīng)1～2周建立側(cè)枝循環(huán)壓力可逐漸恢復(fù)，且目前無(wú)證據(jù)表明胸導(dǎo)管結(jié)扎會(huì)影響人體免疫功能和消化道吸收功能，隨著介入診療的開(kāi)展，胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)較為成熟，目前已成為首選[4,14,15]。考慮惡性腫瘤或難以經(jīng)皮穿刺術(shù)以防止心包前部積液的發(fā)生，首選心包開(kāi)窗術(shù)。心包-腹膜分流術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，適用于多數(shù)患者，但當(dāng)患者合并腫瘤或感染性疾病時(shí)，存在擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)[3]。

乳糜性心包積液在臨床上較少見(jiàn)，臨床診斷存在一定難度。本例患者因反復(fù)心包積液行心包穿刺術(shù)予以確診。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，當(dāng)胸導(dǎo)管內(nèi)壓力＞15 cmH2O時(shí)，淋巴回流受阻并逆流至心包內(nèi)。臨床中，針對(duì)心包積液的患者，應(yīng)及早明確心包積液性質(zhì)及來(lái)源，針對(duì)病因治療。