馬瑞聰，茆詩(shī)源，劉濤，杲建波，王志榮

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死的一種嚴(yán)重類(lèi)型，是患者致死致殘的主要原因，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈（冠脈）血液供應(yīng)急劇減少或中斷，使其相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞持續(xù)缺血、缺氧，從而引發(fā)的心肌壞死。雖然介入治療已經(jīng)大大改善預(yù)后和降低死亡率[1]，但重癥監(jiān)護(hù)室中的心肌梗死患者常合并各種嚴(yán)重疾病，如心衰，肺炎和呼吸衰竭等[2]。因此，在臨床中，早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致STEMI患者死亡的危險(xiǎn)因素對(duì)改善患者預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

血漿晶體滲透壓維持著細(xì)胞內(nèi)外水分布，其大小主要取決于鈉、鉀、葡萄糖和尿素的數(shù)值。其水平的大幅度波動(dòng)往往提示機(jī)體體液失衡，近年來(lái)研究表明，其與心力衰竭、冠心病等多種疾病預(yù)后密切相關(guān)[3-6]。目前研究血漿晶體滲透壓與STEMI的關(guān)系較少。因此，本研究探討血漿晶體滲透壓與STEMI患者院內(nèi)死亡率之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2017年3月至2021年3月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院CCU住院的急性STEMI患者582例，其中男性366例，女性216例，年齡18-85（68.5±13.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、心電圖、心肌酶符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料嚴(yán)重缺失，有惡性腫瘤病史，自身免疫性疾病史，血液系統(tǒng)疾病，孕婦及哺乳期婦女等。根據(jù)是否發(fā)生院內(nèi)死亡事件分為死亡組（105例）和存活組（477例）。

1.2 方法回顧性分析患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及并發(fā)疾病等。主要終點(diǎn)事件為院內(nèi)全因死亡。主要研究變量為血漿晶體滲透壓。其計(jì)算公式為：2×（Na++ K+）+尿素氮/2.8+血糖/18[8]，鈉離子、鉀離子、尿素氮、血糖水平均為入院后空腹12 h測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用行Lowess曲線及條形圖表示血漿晶體滲透壓與STEMI患者院內(nèi)死亡率之間的關(guān)系。單因素分析后篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估血漿晶體滲透壓的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組的臨床基線資料比較根據(jù)院內(nèi)死亡情況，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的582例患者分為院內(nèi)存活組和院內(nèi)死亡組：存活組477例和死亡組105例。死亡組與存活組在年齡、血漿晶體滲透壓、合并高血壓、肺炎、呼吸衰竭比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表1。

表1 死亡組與存活組的臨床基線資料比較

2.2 血漿晶體滲透壓與CCU中STEMI患者院內(nèi)死亡率的關(guān)系Lowess曲線和條形圖表明血漿晶體滲透壓與STEMI患者的院內(nèi)死亡率近似U型關(guān)系（圖1），曲線最低點(diǎn)出現(xiàn)在285～295 mOsmol/kg之間。

圖1 血漿晶體滲透壓與CCU中STEMI患者的院內(nèi)死亡率的關(guān)系

2.3 影響STEMI患者院內(nèi)全因死亡的多因素Logistic回歸分析在單因素Logistic回歸中，血漿晶體滲透壓為STEMI患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因子（OR=1.08，95%CI：1.05～1.11，P＜0.001），在調(diào)整年齡、高血壓、肺炎、呼吸衰竭等因素后，血漿晶體滲透壓仍是CCU中STEMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.06，95%CI：1.04～1.09，P＜0.001），血漿晶體滲透壓每增加1 mOsmol/kg時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.06倍，此外年齡、合并呼吸衰竭也是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 血漿晶體滲透壓預(yù)測(cè)CCU中STEMI患者院內(nèi)死亡率的Logistic回歸分析

2.4 血漿晶體滲透壓預(yù)測(cè)STEMI患者院內(nèi)全因死亡的ROC曲線分析使用變量血漿晶體滲透壓生成的ROC曲線可以預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室中STEMI患者院內(nèi)死亡率，如圖2所示，AUC為0.70（95%CI：0.64～0.75，P＜0.01）。

圖2 血漿晶體滲透壓預(yù)測(cè)CCU中STEMI患者院內(nèi)死亡的ROC曲線

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)：血漿晶體滲透壓與STEMI患者的院內(nèi)全因死亡率呈現(xiàn)近U型關(guān)系；血漿晶體滲透壓是STEMI患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

急性心肌梗死患者病情危重，應(yīng)激狀態(tài)可能會(huì)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和血流的重新分布。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活引起血管加壓素、心鈉素、腦鈉肽、兒茶酚胺等激素水平的提高和腎臟功能障礙。另外由于冠脈血流的急劇中斷，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量乳酸，可破壞機(jī)體內(nèi)各種幫助運(yùn)輸鈉鉀離子的酶，激素水平的改變及鈉鉀離子變化最終導(dǎo)致血漿晶體滲透壓發(fā)生改變及機(jī)體預(yù)后不良[9-11]。李健球等[12]研究指出，STEMI患者中低血漿晶體滲透壓組，正常血漿晶體滲透壓組以及高血漿晶體滲透壓組在院內(nèi)死亡率之間存在差異，且血漿晶體滲透壓異?？赡苁切募」Ｋ阑颊咴簝?nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其并未描述血漿晶體滲透壓與STEMI患者的具體關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組與存活組相比，患者年齡偏大，血漿晶體滲透壓偏高，合并高血壓、呼吸衰竭、肺炎等疾病較多。通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)血漿晶體滲透壓是重癥監(jiān)護(hù)室STEMI患者院內(nèi)全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且Lowess曲線及條形圖顯示血漿晶體滲透壓與STEMI患者院內(nèi)死亡率近似U型關(guān)系，最低點(diǎn)位于285～295 mOsmol/kg之間。ROC曲線下面積為0.70（95%CI：0.64～0.75，P＜0.01）。另外，重癥監(jiān)護(hù)室中的STEMI患者常伴隨各種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭等。這些疾病往往導(dǎo)致患者電解質(zhì)、尿素氮及血糖水平的異常，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且各種合并癥本身就會(huì)增加STEMI的死亡率，與本研究結(jié)果一致，多因素分析發(fā)現(xiàn)合并呼吸衰竭也是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血漿晶體滲透壓對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的水平衡意義重大[13]，主要與血鈉、血鉀、血糖、尿素氮密切相關(guān)[14]。心肌梗死或心力衰竭等危重患者心功能常受損嚴(yán)重，患者易出現(xiàn)水鈉潴留及合并水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞的脫水死亡或水腫。血漿晶體滲透壓的波動(dòng)在此類(lèi)患者中較常見(jiàn)，最終導(dǎo)致不良預(yù)后[15-18]。以往研究多關(guān)注血液中某單一電解質(zhì)、尿素氮水平等的變化反映血漿滲透壓[19,20]，其與急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)。與我們得出的結(jié)論類(lèi)似。通過(guò)綜合血鈉、血鉀、血糖、尿素氮公式計(jì)算的血漿滲透壓可反映出心肌梗死患者的不良預(yù)后。晶體滲透壓方程為2×（Na++ K+）+尿素氮/2.8+血糖/18，而血鈉、血鉀、葡萄糖、尿素通常在入院時(shí)作為常規(guī)血液檢查的一部分，因此計(jì)算血漿晶體滲透壓可更早識(shí)別急性STEMI的高?；颊撸缙趯?duì)血漿晶體滲透壓異常的患者進(jìn)行干預(yù)，從而可更大程度地降低急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率。

在心血管重癥病房的STEMI患者中，血漿晶體滲透壓是院內(nèi)全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與STEMI患者院內(nèi)全因死亡率呈U型關(guān)系。但本研究為小樣本、單中心、回顧性研究；只評(píng)估了血漿晶體滲透壓與重癥監(jiān)護(hù)室急性心肌梗死患者短期死亡的關(guān)系，并沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；需要進(jìn)行大型前瞻性研究，以確認(rèn)血漿晶體滲透壓與STEMI患者不良臨床結(jié)局之間的關(guān)系，可能會(huì)提供更好的預(yù)后信息。