李兆，程功，王依陽

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見且好發(fā)于老年人群的心血管疾病，其發(fā)病機制為冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化狹窄、斑塊破裂及血小板聚集和血栓形成，最終導致心肌缺血壞死，危及患者生命[1]。據(jù)推算，我國每年新發(fā)AMI約70萬人，從2005年起，AMI死亡率呈快速上升態(tài)勢，2016年我國AMI死亡率城市人群高達58.69/10萬，農(nóng)村人群高達74.72/10萬[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是臨床治療AMI的主要手段之一，通過心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，顯著提高患者的生存率，但此類患者術(shù)后再發(fā)心血管事件及心臟性猝死的風險較高，早期預測和識別此類預后不良的高?；颊呔哂兄匾饬x[3]。急診PCI目前被認為是最有效的心肌再灌注治療手段，入院早期90 min內(nèi)對AMI患者實行介入治療可將病死率降至4%左右。與溶栓相比，急診介入治療后冠脈血管再通率更高且穩(wěn)定，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率更低[4]。PCI術(shù)很好地解決了血管成形問題，但AMI患者仍存在較高的再發(fā)心血管事件風險。合并多種心血管危險因素是導致心血管事件發(fā)生的重要原因，心肌再灌注的同時會誘發(fā)心肌損傷和心肌細胞死亡[5]，操作過程中導管及球囊擴張、金屬支架的置入，可能會損傷血管內(nèi)皮細胞，激發(fā)炎癥反應及一系列免疫反應過程，刺激誘導血管重構(gòu)，嚴重時出現(xiàn)支架后無復流及遠期支架內(nèi)狹窄或血栓形成等[6]。因此，早期辨別AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素，優(yōu)化MACE的前期處理，以最大限度降低MACE的發(fā)生率。本研究主要探討AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素，并確立其預測意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組回顧性分析2013年1月至2015年1月于陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的AMI患者140例的臨床資料。納入患者均符合美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學學會（ACC）1996年發(fā)布的《急性心肌梗死管理指南》及1999年的更新版本中的診斷標準。入組標準：①以AMI診斷入院；②年齡18～85歲；③PCI術(shù)中使用同一種品牌支架（垠藝支架），且支架植入后殘余狹窄＜20%，TIMI血流分級3級；④不需再擇期手術(shù)，病情平穩(wěn)后出院；⑤臨床資料完整。排除標準：①入院時心肌梗死（心梗）持續(xù)時間超過12 h或更長時間，不適宜直接PCI者；②并發(fā)感染性疾病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、急性腦血管意外者；③嚴重肝腎功能障礙、肺栓塞或主動脈夾層、房顫或其他需要口服抗凝藥物疾病者；④出院后未能規(guī)律服藥者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 治療所有患者入院后通過我院綠色通道行急診PCI，至少于病變血管處放置1枚支架，術(shù)后TIMI血流分級3級。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的用藥均符合2010年8月中華醫(yī)學會心血管病分會等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》要求[7]。

1.2.2 隨訪根據(jù)出院后2年內(nèi)是否發(fā)生主要心臟不良事件（包括復發(fā)心絞痛、AMI、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等），將其分為MACE組（發(fā)生主要心臟不良事件，n=45）與對照組（未發(fā)生心臟主要不良事件，n=95），主要通過門診和電話隨訪獲得。

1.2.3 觀察指標觀察指標包括：①患者的基本情況：年齡、性別、心功能Killip分級；②冠心病的危險因素：心臟病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥；③冠脈造影情況：罪犯血管、心梗部位、支架數(shù)、支架長度、術(shù)后TIMI血流分級；④入院時實驗室檢查項目：白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（N/L）、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白（HB）、血小板（PLT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等。

1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用n（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者性別、高血壓病、飲酒史、心梗部位、ST段抬高、罪犯血管、Killip分級、N/L、HB、PLT、白蛋白（ALB）、TC、TG、HDL-C、Cr、UA、APTT、FIB、cTnI、NTproBNP等差異無統(tǒng)計學意義；年齡、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、頸動脈斑塊形成、LDL-C、PT、脂蛋白a[LP（a）]為有意義指標，表1。

表1 兩組患者單因素影響分析結(jié)果

2.2 多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果賦值情況：有糖尿病為1，無糖尿病為0；有高脂血癥為1，無高脂血癥為0；有吸煙史為1，無吸煙史為0；有頸動脈斑塊形成為1，無頸動脈斑塊形成為0。經(jīng)逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時年齡增加、PT延長、LDL-C水平升高、伴頸動脈斑塊形成及有吸煙史為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE事件的獨立危險因素（P＜0.05），圖1。

圖1 二元logistic回歸分析多因素分析

2.3 ROC曲線分析結(jié)果以ROC曲線分析年齡及血漿凝血酶原時間PT預測MACE發(fā)生的界值（圖2），2條曲線下面積（AUC）均大于0.5，預測價值明顯（表2）。

表2 ROC曲線分析結(jié)果

圖2 ROC曲線圖

3 討論

冠心病是威脅人類生命健康的常見心血管疾病，AMI是冠心病患者死亡的主要原因，急診PCI是目前治療AMI的有效微創(chuàng)療法[8]，其手術(shù)創(chuàng)傷小，心肌再灌注效果顯著，能有效改善患者心功能。但術(shù)后MACE發(fā)生率仍高，嚴重影響患者預后，增加術(shù)后猝死風險[9]。對于已發(fā)生AMI并行PCI的患者，早期對其預后進行評估，為臨床提供更好的治療建議或決策支持是十分必要的。

本研究對140例AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素進行分析，結(jié)果顯示，發(fā)生MACE的患者＞69.5歲、LDL-C水平＜3.02 mmol/L和血漿凝血酶原時間＞11.35 sec，吸煙、糖尿病、頸動脈粥樣硬化斑塊所占比例顯著多于未發(fā)生MACE組的患者，且以上因素均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素。本研究中兩組患者肌鈣蛋白I和NT-proBNP受抽血時間影響，未能準確顯示峰值數(shù)值，且本研究樣本量相對較少，未能顯示出統(tǒng)計學差異。心功能也是影響患者預后的重要指標，本研究中心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者數(shù)量相對較少，受樣本量少的影響，可能未能準確反映預后。

隨著我國人口老齡化的不斷進展，中國老年人AMI的發(fā)病率不斷升高，Zhang等[10]通過對2007年1月1日至2012年12月31日于北京住院的77 943例AMI患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)與年輕患者相比，老年患者的死亡率和住院并發(fā)癥率明顯升高。李景隆等[11]通過對80例高齡心?；颊逷CI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素進行分析，結(jié)果年齡＞80歲的患者術(shù)后發(fā)生MACE的風險更高，與＜80歲患者相比，差異有統(tǒng)計學意義。與本研究的69.5歲存在差異，可能是由于本研究入組患者的年齡范圍為18～85歲，而李景隆等的研究人群年齡為＞75歲患者。臨床科室對于患者的治療僅側(cè)重于疾病的治療，而忽略了對于患者潛在風險因素的干預。煙草中的尼古丁及一氧化碳能夠促使機體內(nèi)動脈平滑肌發(fā)生改變，影響血小板凝聚功能，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生，與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)，影響預后[12]。相關(guān)研究顯示[13]，具有吸煙史的患者，其冠心病的發(fā)生率是不吸煙人群的2～6倍，其死亡率更高，因此，戒煙十分關(guān)鍵。在已知的風險因素中，糖尿病是AMI患者死亡率的重要獨立預測因子[14]。據(jù)報道，有糖尿病和既往心梗病史的患者再發(fā)生梗死的風險最大[15]。另有研究報道，與其他并存疾病患者相比，AMI和已知糖尿病患者的預后更差[16]。因此AMI合并糖尿病患者尤其值得重視，更好的控制血糖是預防MACE發(fā)生的重要手段。AMI患者發(fā)病還與LDL-C間關(guān)系密切，而HDL-C是心血管保護因素。血脂代謝異常會增加患者術(shù)后心血管再狹窄的發(fā)生率，過高的脂質(zhì)水平會對患者心血管產(chǎn)生不利影響[17]。我國一項隊列研究（20 954例，年齡35～64歲）20年隨訪結(jié)果顯示，LDL-C水平（從＜40 mg/dl至≥160 mg/dl）與ASCVD（包括冠心病與缺血性腦卒中）發(fā)病風險呈顯著正相關(guān)，LDL-C水平越低，未來20年ASCVD風險越低，反之則越高[18]。本研究中高脂血癥為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素，但不是獨立危險因素，而LDL-C水平是獨立危險因素，可能跟患者既往診斷高脂血癥和入院新發(fā)現(xiàn)高脂血癥有關(guān)，與患者既往服用降脂藥也存在一定關(guān)系，本研究對這些數(shù)據(jù)有所欠缺，否則將更有說服力。頸動脈粥樣硬化斑塊形成也會影響患者術(shù)后的恢復效果，有研究表明頸動脈粥樣硬化斑塊與心腦血管疾病呈正相關(guān)，頸動脈粥樣硬化是全身的動脈粥樣硬化早期評價預測指標[19]。姚倩雯等[20]通過分析354例ACS患者PCI術(shù)后頸動脈斑塊逆轉(zhuǎn)程度對于術(shù)后預后的影響，結(jié)果顯示頸動脈斑塊明顯逆轉(zhuǎn)的ACS患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率更低，且斑塊面積逆轉(zhuǎn)率是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立保護因素。凝血酶原時間（PT）是指在不含血小板的血漿中加入過量的組織因子后，血漿凝血轉(zhuǎn)化為凝血酶所需的時間。反映血漿凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性指數(shù)，PT顯示了外源性凝血系統(tǒng)的狀態(tài)。Dias等[21]于2004年11月至2005年9月研究了患有AMI的受試者（32例）和健康受試者（22例），結(jié)果兩組研究對象的PT值存在顯著差異。Xurong等[22]在對凝血酶原時間對AMI患者全因死亡率的預測價值的研究中，通過對MIMIC Ⅲ公共臨床數(shù)據(jù)庫中的2734例AMI患者進行調(diào)查，結(jié)果在2年的隨訪中有629例患者死亡。Cox回歸分析顯示，PT是AMI患者全因死亡率的重要危險因素（調(diào)整后的危險比4.04；95%CI：2.83～5.75）；且AMI死亡率的綜合風險模型的AUC（ROC曲線下面積）為0.843，證明PT是AMI患者2年死亡率的獨立預測因素。目前有關(guān)凝血因子在動脈血栓形成中的預后價值的研究較少。流行病學和臨床研究表明，血液中促凝血劑標志物（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ以及血小板）的增加與動脈血栓栓塞事件密切相關(guān)[23]。然而，PT還未被用來預測心血管疾病和心肌梗死。此外，PT對AMI患者的預后是否有重要價值，目前尚不清楚。本文中PT預測MACE的AUC（ROC曲線下面積）為0.636，預測結(jié)果較高，對AMI后MACE的預測可能有用?？傮w而言，入院時患者年齡、伴隨疾?。ㄈ绺咧Y、頸部血管斑塊形成）、吸煙史和PT值是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素，且年齡增高和血漿凝血酶原時間對MACE的發(fā)生具有一定的預測價值。

綜上所述，對AMI患者PCI術(shù)后引發(fā)MACE的危險因素進行分析，確定影響AMI患者預后的危險因素，以便引起臨床醫(yī)生和患者的重視，并對危險因素進行針對性的控制和干預，減少危險因素的發(fā)生，是對MACE進行預防的重要手段。

本研究在傳統(tǒng)危險因素的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了凝血酶原時間（PT）延長對AMI患者PCI術(shù)后的預后存在一定預測價值，既往的研究在于AMI和健康人群的對照，最新的相關(guān)研究報道了PT在AMI患者全因死亡率中的預測價值，在患者出院后MACE發(fā)生方面研究相對較少，期待有更多關(guān)于PT在AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生方面的研究，以便臨床醫(yī)生更準確的評估患者的預后，減少MACE事件的發(fā)生。本研究局限性在于：研究樣本量相對較少；對危險因素的總結(jié)歸納不夠全面，cTnI和NTproBNP峰值、急診心電圖演變、發(fā)病至球囊擴張時間及LVEF等因素并未納入；未對MACE事件進行分類討論，否則將更具說服力。