牛小虎，王亮邦，楊琪，楊良瑞

心房顫動（房顫，AF），是臨床發(fā)病較高的心律失常類型，來自于心肌細胞纖維化引發(fā)的左心房重構，可增加患者發(fā)生卒中、心源性猝死風險[1]。隨著研究進展，對AF發(fā)病機制及結構功能變化的認識不斷提高，但不同地區(qū)間仍存在一定差異[2]。左心房結構和功能評估在AF患者病情監(jiān)測和預后評估中具有重要意義。超聲心動圖是臨床評價患者左房結構和功能的常用方法，AF發(fā)作時左房收縮功能喪失、心動周期長期變異性增大，超聲心動圖評估此時左房結構和功能受較多因素影響[3,4]。三維斑點追蹤成像（3D-STI）技術是研究心臟病變的新技術，能提供多種新的形變參數(shù)來對心肌功能行定量評估，有效反映心肌細胞的結構及功能變化[5]。青海省心腦血管病專科醫(yī)院地處高原地區(qū)，研究高海拔地區(qū)AF患者左心房結構與功能變化特點對提高本地區(qū)AF治療水平具有重要價值。本文以我院收治的249例AF患者為研究對象，探究3D-STI評價AF患者左心房結構及功能變化特點，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2020年12月于青海省心腦血管病?？漆t(yī)院收治的行AF導管消融手術的高海拔地區(qū)AF患者249例，納入標準：符合2019年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學學會/心律學會（AHA/ACC/HRS）提供的AF患者管理指南中的診斷標準[6]；年齡≥18歲。排除標準：存在先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、心肌病等心臟疾??；既往存在射頻消融史、植入起搏器或其他心臟手術病史；合并嚴重肝腎疾病、肺病、甲亢、電解質紊亂等。入選者按AF類型[6]分為陣發(fā)組（陣發(fā)性AF，n=116）和持續(xù)組（持續(xù)性AF，n=133）。陣發(fā)性AF：發(fā)作持續(xù)時間低于7 d，為自限性發(fā)作或經(jīng)干預后終止發(fā)作；持續(xù)性AF：發(fā)作時間持續(xù)7 d及以上。另選取同期我院健康體檢者105例為對照組，經(jīng)詢問病史、生化檢測、體格檢查、心電圖、心臟超聲檢查證實無心血管或其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法收集受試者臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、合并基礎代謝疾病、心率（HR）、常規(guī)及三維超聲檢查結果等。采用彩色多普勒超聲儀（飛利浦EPIQ 7C型）檢查，受試者取左側臥位或仰臥位，穩(wěn)定呼吸后同步連接心電圖，采用S5-1探頭檢測左心房前后徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、二尖瓣舒張早期及晚期峰值流速（E及A），二尖瓣環(huán)室間隔及側壁舒張早期峰值速度均值e'，計算E/A和E/e'。將探頭切換為X5-1，選擇實時三維超聲全容積模式，采集陣發(fā)組和對照組心尖四腔心切面中3個連續(xù)心動周期圖像，持續(xù)組采集3個連續(xù)RR間期圖像，導入工作站，軟件自動描繪心內膜邊界，避開左心耳和肺靜脈入口，如有異常可人工矯正，在時間-左房容積曲線上測量左房容積，并經(jīng)體表面積校正為左房容積指數(shù)，包括最大容積指數(shù)（LAVImax）、最小容積指數(shù)（LAVImin）、收縮前容積指數(shù)（LAVIp）、左房主動排空容積指數(shù)（LAVIa），并計算左房總射血分數(shù)（LATEF）=（LAVImax-LAVImin）/ LAVImax；左房擴張指數(shù)（LAEI）=（LAVImax-LAVImin）/LAVImin；左房被動射血分數(shù)（LAPEF）=（LAVImax-LAVIp）/LAVImax；左房主動射血分數(shù)（L A A E F）=（L A V I p-LAVImin）/LAVIp。同時取左房應變曲線（圖1）。測得左心房整體徑向、縱向、圓周、面積應變（GRS，GLS，GCS，GAS），計算左房僵硬度（LASt）=E/（e'×GLS）。比較各組一般臨床資料、常規(guī)超聲檢查及3D-STI參數(shù)差異，分析LASt與左房功能、整體應變關系。

圖1 各組左心房心肌應變情況

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計量資料如HR、常規(guī)超聲指標、3D-STI參數(shù)以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般臨床資料比較各組性別、年齡、BMI、合并高血壓、糖尿病概率比較無顯著差異（P＞0.05），持續(xù)組HR高于陣發(fā)組和對照組（P＜0.05），而陣發(fā)組與對照組HR比較無明顯差異（P＞0.05），表1。

表1 各組一般臨床資料比較

2.2 常規(guī)超聲指標比較持續(xù)組LAD、E、E/e'高于陣發(fā)組和對照組，且陣發(fā)組高于對照組（P＜0.05），各組LVEF、A、E/A、e'比較無明顯差異（P＞0.05），表2。

表2 各組常規(guī)超聲指標比較

2.3 各組3D-STI參數(shù)及LASt比較持續(xù)組LAVI max、LAVImin、LASt高于陣發(fā)組和對照組，且陣發(fā)組高于對照組（P＜0.05），持續(xù)組LATEF、LAEI、GLS、GCS、GRS、GAS低于陣發(fā)組和對照組，且陣發(fā)組低于對照組（P＜0.05），持續(xù)組、陣發(fā)組LAVIa高于對照組，LAVIp、LAAEF、LAPEF低于對照組（P＜0.05），表3。

表3 各組3D-STI參數(shù)及LASt比較

2.4 LASt與左房結構、功能參數(shù)相關性Pearson相關性分析顯示：LASt與LAVImax、LAVImin呈正相關（r=0.408、0.534，P＜0.001），與LATEF、LAEI、GRS、GLS、GCS、GAS呈負相關（r=-0.416、-0.427、-0.502、-0.379、 -0.420、-0.363，P＜0.001），與LAVIp、LAPEF、LAVIa、LAAEF無明顯相關性（P＞0.05），表4。

表4 LASt與3D-STI參數(shù)相關性

3 討論

AF發(fā)作時由于各心動周期變異性大，常需測量10～20個心動周期進行分析，準確度和可重復性差[7]。而心肌纖維獨有的走形方式容易使心臟產生較復雜的三維運動，既往使用的二維斑點追蹤（2D-STI）受限于二維平面所引發(fā)的斑點逃逸，需在不同心動周期、多個切面分別測量，此采集方式易受多種因素影響，結果不可靠[8]。3D-STI是在實時三維超聲心動圖和2D-STI基礎上發(fā)展起來的無創(chuàng)超聲檢測技術，僅需1個心尖四腔切面即可同時分析所有節(jié)段，能從整體到局部為心肌結構和功能變化提供更準確的定量參數(shù)，目前已應用于多種心血管疾病的診斷和治療[9,-11]。

本研究采用3D-STI檢測高海拔地區(qū)AF患者左心房結構和功能變化，結果顯示，與正常人群相比，AF患者存在明顯左房僵硬度增加，其存儲、管道、輔泵功能及應變降低，且持續(xù)性AF患者表現(xiàn)較陣發(fā)性AF患者更為明顯。AF患者常伴隨心肌功能異常，其中心房肌的三維整體徑向、縱向、圓周、面積應變能有效反映心室舒張末期到收縮末期的結構變化，反映心房儲存功能[12,13]。相關研究顯示，AF患者較正常人群左房心肌16節(jié)段徑向、縱向應變降低，且持續(xù)性AF患者降低更明顯[14]。本研究中AF患者GLS、GCS、GRS、GAS均較對照組減低，且持續(xù)性AF更明顯，可能與AF發(fā)生后患者心肌纖維發(fā)生重構、形變能力降低、心房正常功能發(fā)生障礙有關。而AF患者LAVImax、LAVIminLATEF、LAEI、LAVIa升高，LAVIp、LAAEF、LAPEF降低提示其出現(xiàn)左房儲存、輔泵及管道功能的降低，與Tang等[15]研究一致。左房的心肌纖維化是AF患者發(fā)生心房重構的基礎，在AF發(fā)作和癥狀維持中起到重要作用[16]。臨床主要依靠LASt來評價左房纖維化情況，從而反映AF病變程度[17]。既往研究多采用左房壓與舒張晚期左房平均峰值應變的比值來反映LASt變化，但此操作需房間隔穿刺，作為有創(chuàng)性檢查部分患者接受度較低[18,19]。本次采用E/（e'×GLS）比值來表示LASt，結果顯示，持續(xù)性AF患者左房心肌纖維化程度和僵硬度更嚴重。Pearson相關性分析顯示，LASt與LAVImax、LAVImin呈正相關，與LATEF、LAEI、GLS、GCS、GRS、GAS呈負相關，提示AF患者心房肌僵硬度越重，心肌整體應變力越差?？赡芘c持續(xù)性AF患者心肌細胞受損更為嚴重、肌節(jié)延長使細胞基質和膠原蛋白產生增加，導致心房擴張、心肌纖維化和重構的發(fā)生，造成心房僵硬度的增加[20]。而持續(xù)性AF患者LAD、E、E/e'更高也證實了這點。此外，左心室充盈壓過高和舒張功能不足也會造成LASt升高，出現(xiàn)心肌功能障礙。

綜上所述，高海拔地區(qū)AF患者存在左房僵硬度增加及儲存、管道、輔泵功能降低特點，且左房僵硬度與其功能變化有關，運用3D-STI技術能有效評價AF患者左心房結構和功能變化，為臨床心血管診斷和治療提供參考。本研究不足之處在于：①三維應變參數(shù)的測量可能會受到左心房心肌較薄的影響；②三維超聲在時間上分辨力較低，測量上存在一定誤差，具體情況有待多次測量從而更準確評價。