肖曉青 鄭友平 王亮琴 侯淑紅

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal grouth restriction，F(xiàn)GR）是由于病理因素導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)未達(dá)到預(yù)期的生物學(xué)潛力，是妊娠期較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是死胎、新生兒死亡及發(fā)生腦癱的重要原因。近年來(lái)，隨著我國(guó)生育鼓勵(lì)政策的實(shí)施，F(xiàn)GR 發(fā)病率也相應(yīng)增高。超聲是臨床診斷FGR 的首選方式，其所測(cè)參數(shù)對(duì)FGR 的臨床治療和預(yù)后評(píng)估均有一定參考價(jià)值。晚發(fā)型FGR 是指發(fā)生于孕32 周后的胎兒生長(zhǎng)受限，該病變胎兒臍血流頻譜變化不顯著，臨床診斷時(shí)易忽視，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)晚發(fā)型FGR 具有重要臨床價(jià)值?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曉陬A(yù)測(cè)晚發(fā)型宮內(nèi)FGR中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2019 年6 月至2021 年11 月行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦99 例，依據(jù)不同妊娠結(jié)局分為正常組66 例（胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常）和遲發(fā)組33 例（晚發(fā)型FGR），正常組孕婦22～38 歲，平均（32±6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.45～24.63 kg/m2，平均（20.36±1.63）kg/m2，平均孕（34.5±1.6）周；遲發(fā)組孕婦24～38 歲，平均（31±6）歲，BMI 18.13～24.16 kg/m2，平均（20.43±1.62）kg/m2，平均孕（34.6±1.5）周；兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為自然受孕、單胎；②年齡＞18 歲；③無(wú)妊娠綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形；②并發(fā)嚴(yán)重腸道、肝、腎、心、肺疾病、心血管疾病、凝血功能疾病孕婦；④多胎妊娠孕婦；⑤嚴(yán)重精神病孕婦。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 10、E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～9 MHz。

2.方法：孕婦取仰臥位，于臍動(dòng)脈游離段測(cè)量血流頻譜，取胎兒矢狀切面，取樣框置于靜脈導(dǎo)管彩色血流處，取樣線與靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)軸夾角＜30°，彩色多普勒超聲清晰顯示大腦Willis 環(huán)，選取近場(chǎng)大腦中動(dòng)脈（MCA），取樣框放置于近1/3段。調(diào)整儀器為胎兒心臟檢查條件，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查后取心尖五腔心切面，取樣框置于二尖瓣與主動(dòng)脈瓣之間，于同一心動(dòng)周期選用一次自動(dòng)測(cè)量模式生成心肌做功指數(shù)（MPI）；采用自動(dòng)左心功能測(cè)量法獲得心輸出量（CO），測(cè)量連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期取平均值。然后測(cè)量并記錄臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UA-PI）、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（MCA-PI），計(jì)算腦胎盤(pán)率（CPR），公式為CPR=MCA-PI/UA-PI。彩色多普勒超聲測(cè)量肝靜脈血流阻力指數(shù)（HVI）和靜脈脈搏傳遞時(shí)間（VPTT），將探頭置于右肋間隙、右肋下緣或劍突下，顯示肝中靜脈長(zhǎng)軸，根據(jù)心電圖特點(diǎn)確定肝中靜脈的最大流速、最小流速（S 波、A 波峰值），計(jì)算HVI，公式為HVI=（S 波峰值-A 波峰值）/S 波峰值；VPTT 為心電圖P 波頂點(diǎn)處與靜脈多普勒波A 波峰之間的間隔時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)預(yù)測(cè)晚發(fā)型FGR 的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

正常組和遲發(fā)組胎兒體質(zhì)量分別為（3.68±0.49）kg、（1.51±0.33）kg，兩組新生兒Apgar 評(píng)分分別為（8.31±1.38）分、（7.39±1.77）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

正常組CPR、VPTT、CO 均高于遲發(fā)組，MPI、HVI 均低于遲發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

表1 兩組超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組超聲檢查結(jié)果比較（±s）

CPR：腦胎盤(pán)率；VPTT：靜脈脈搏傳遞時(shí)間；CO：心輸出量；MPI：心肌做功指數(shù)；HVI：肝靜脈血流阻力指數(shù)

VPTT（min）0.29±0.04 0.22±0.03 7.645＜0.001組別正常組（66）遲發(fā)組（23）t值P值CPR 1.46±0.32 1.03±0.23 5.916＜0.001 CO（L/min）8.26±0.73 6.26±0.45 12.320＜0.001 MPI 0.43±0.05 0.48±0.04-4.302＜0.001 HVI 0.56±0.26 1.45±0.36-12.728＜0.001

圖1 兩組超聲檢查圖（ICT：等容收縮時(shí)間；IRT：等容舒張時(shí)間）

三、相關(guān)性分析

CO 與VPTT 呈正相關(guān)（r=0.783，P＜0.001），CPR 與HVI 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.374，P=0.037），MPI 與HVI 呈正相關(guān)（r=0.639，P＜0.001），其余參數(shù)間未見(jiàn)明顯相關(guān)性。

四、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，MPI、CPR、HVI、VPTT、CO 預(yù)測(cè)晚發(fā)型RGR 的曲線下面積分別為0.809、0.836、0.987、0.897、0.989。見(jiàn)圖2和表2。

表2 超聲預(yù)測(cè)晚發(fā)型FGR的ROC曲線分析

圖2 超聲預(yù)測(cè)晚發(fā)型FGR的ROC曲線圖

討 論

FGR 是指受各種病理因素影響后胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)未達(dá)到應(yīng)有水平的情況［1］。FGR 可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型指胎兒胎齡在32 周以前，晚發(fā)型指胎兒胎齡在32 周以后［2］。胎盤(pán)功能障礙是FGR 最為主要的臨床表現(xiàn)，即氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)不理想，胎兒生長(zhǎng)可能受到不利影響［3］。FGR 是導(dǎo)致新生兒死亡及發(fā)生腦癱的重要原因，研究［4］認(rèn)為，F(xiàn)GR 發(fā)病率取決于胎盤(pán)功能障礙、生長(zhǎng)受限的發(fā)病時(shí)間、嚴(yán)重程度及胎兒胎齡。但另有學(xué)者［5］認(rèn)為母體因素（如營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠期高血壓、先兆子癇）、胎兒因素（染色體異常、多胎）或胎盤(pán)因素是主要影響因素。超聲是臨床診斷FGR 的常用方法，本研究旨在探討超聲在晚發(fā)型FGR 預(yù)測(cè)中的價(jià)值，以期為臨床診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示，遲發(fā)組胎兒體質(zhì)量明顯低于正常組（P＜0.05）；正常組CPR、VPTT、CO 均高于遲發(fā)組，MPI 和HVI 均低于遲發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。且CO 與VPTT呈正相關(guān)，CPR與HVI呈負(fù)相關(guān)，MPI與HIV呈正相關(guān)（均P＜0.05），表明FGR與胎兒超聲檢測(cè)參數(shù)密切相關(guān)。母體中的CO和血液循環(huán)主要是通過(guò)外周血管阻力降低而調(diào)節(jié)的，隨著孕周增加，肝靜脈轉(zhuǎn)為單相波，使血流速度減緩［6］。VPTT 主要反映靜脈壓力和管壁彈性，HVI 主要反映肝靜脈血流阻力，阻力減少會(huì)增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)［7］。正常情況下，隨著孕周增加，肝靜脈壓力和血管壁彈性均會(huì)增加，這有利于血液從肝內(nèi)流至心臟，促進(jìn)心血管系統(tǒng)血液循環(huán)［8］。而FGR 孕婦宮內(nèi)供血不足，肝靜脈血流阻力增加，胎盤(pán)供血量不足，導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙，從而引發(fā)FGR［9］。CPR 可反映低氧時(shí)血液在軀體及腦等重要器官情況的分布情況，CPR 降低則提示胎盤(pán)已出現(xiàn)病理性改變［10］。MPI 是等容收縮時(shí)間和等容舒張時(shí)間之和與射血時(shí)間的比值，其反映的是胎兒心臟整體功能［11］。當(dāng)出現(xiàn)FGR 時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血流重新分配，心臟功能受到影響，使MPI 發(fā)生變化［12］。本研究中，遲發(fā)組MPI 高于正常組（P＜0.001），說(shuō)明胎兒心臟功能受到影響。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，MPI、CPR、HVI、VPTT、CO預(yù)測(cè)晚發(fā)型RGR 的曲線下面積分別為0.809、0.836、0.987、0.897、0.989，表明上述參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)晚發(fā)型FGR 的發(fā)生有一定臨床參考價(jià)值。

綜上所述，超聲在預(yù)測(cè)晚發(fā)型FGR中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但本研究屬于小樣本、單中心研究，未來(lái)仍需要進(jìn)一步行大樣本、多中心分析。