楊天芬 王 安 梁 琳 崔 蕊 朱鈺葉

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。閯用}粥樣硬化引起的心肌缺血、缺氧或壞死性心臟病，主要臨床癥狀為心前區(qū)疼痛、發(fā)作性絞痛或壓痛［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）對冠心病的治療效果已得到證實，其可有效改善心肌供血情況，但支架置入后可能會誘發(fā)再狹窄，影響PCI術(shù)后療效［2］。實時心肌聲學(xué)造影（realtime myocardial contrast echocardiography，RT-MCE）可觀察患者心肌功能的完整性，預(yù)測心肌灌注后功能恢復(fù)情況［3］。斑點追蹤（speckle tracking imaging，STI）技術(shù)可準(zhǔn)確檢測不同節(jié)段心肌各個方向上的形變，以應(yīng)變和應(yīng)變率反映心肌情況。既往應(yīng)用RT-MCE 和STI 診斷CHD 患者的研究已較多［4］，但關(guān)于兩種方法評估冠心病患者PCI術(shù)后療效的報道鮮見。本研究旨在探討RT-MCE 聯(lián)合STI 在冠心病患者PCI 術(shù)后心肌功能和療效評估中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2019年12月至2021年12月擬行PCI手術(shù)的冠心病 患 者88 例，其 中 男52 例，女36 例，年 齡35～76 歲，平 均（49.65±10.72）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均（21.35±2.88）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床冠心病診斷與治療指南》［5］，且經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診者；②均行PCI 術(shù)治療；③至少存在一支主要冠狀動脈狹窄≥75%；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能嚴(yán)重不全者；②RT-MCE及STI檢查禁忌者；②惡性腫瘤及擴(kuò)張性心肌病患者；③心房顫動影響心功能者；④既往行PCI治療者；⑤心力衰竭或NYHA心功能Ⅲ級以上者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.RT-MCE 檢查：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz；造影劑使用六氟化硫微泡（聲諾維，意大利博萊科公司）。分別于術(shù)前3 d與術(shù)后4周進(jìn)行檢查，患者取平臥位，經(jīng)肘靜脈以1 ml/min 的速度在2 min 內(nèi)勻速、緩慢推注，尾隨5 ml生理鹽水沖管。待左室心肌均勻顯影后，選擇高能脈沖模式將心肌內(nèi)的造影劑微泡破壞，采集Flash前5個心動周期及Flash 后15 個心動周期的圖像，切換至心尖二腔心切面采集圖像。然后使用心肌造影脫機(jī)分析軟件勾畫左室心肌感興趣區(qū)（ROI），逐幀計算每幀圖像ROI，自動獲得心肌顯影強(qiáng)度（A）、微泡破壞后再充盈的血流速度（β）；A×β表示心肌血流量。

2.STI 檢查：使用Philips iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，M4S-D探頭，頻率2～5 MHz。分別于術(shù)前3 d與術(shù)后4周進(jìn)行檢查，患者取左側(cè)臥位，于平靜呼吸下常規(guī)采集二維超聲心動圖，包括二尖瓣血流頻譜舒張期E、A 峰圖像。然后調(diào)整角度，分別采集心尖四腔心、心尖兩腔心、左室心尖長軸、二尖瓣環(huán)水平、乳頭肌水平及心尖水平的短軸二維動態(tài)圖各3 個完整心動周期，結(jié)束后進(jìn)行脫機(jī)分析。進(jìn)入圖像分析模式，選擇心內(nèi)膜清晰圖像，自動勾畫ROI 再進(jìn)行手動調(diào)節(jié)，使其覆蓋心外膜和心內(nèi)膜，系統(tǒng)追蹤ROI 內(nèi)的回聲斑點，生成應(yīng)變曲線，記錄左室心肌各節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率，包括縱向、徑向、圓周應(yīng)變及應(yīng)變率（LS、RS、CS、LSr、RSr、CSr）。

3.冠狀動脈造影：使用Philips FD10 數(shù)字減影心血管造影儀，患者均行局部麻醉，股動脈穿刺后置入動脈鞘管，給予肝素后再取合適角度進(jìn)行左右冠狀動脈造影，造影劑選擇碘海醇（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司）。診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：輕度狹窄，血管狹窄程度≤50%；中度狹窄，血管狹窄程度51%～75%；重度狹窄，血管狹窄程度＞75%。其中血管狹窄程度≤50%判為正常。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)評估PCI術(shù)后療效的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、冠心病患者PCI術(shù)前后RT-MCE檢查結(jié)果比較

RT-MCE 檢查結(jié)果顯示，PCI 術(shù)前患者肌壁間造影劑顯影強(qiáng)度減低，甚至缺損；PCI 術(shù)后造影劑顯影強(qiáng)度恢復(fù)，缺損減少（圖1）。冠心病患者術(shù)后A、β 及A×β 均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 冠心病患者PCI術(shù)前后RT-MCE參數(shù)比較（±s）

表1 冠心病患者PCI術(shù)前后RT-MCE參數(shù)比較（±s）

A：心肌顯影強(qiáng)度；B：微泡破壞后再充盈的血流速度；A×β：心肌血流量

β（s-1）0.83±0.12 0.93±0.21 3.878＜0.001 A×β（dB/s）4.52±0.80 7.70±2.83 10.144＜0.001時間術(shù)前術(shù)后t值P值A(chǔ)（dB）6.29±1.03 8.05±1.56 8.832＜0.001

圖1 冠心病患者（男，70歲）PCI術(shù)前后RT-MCE圖

二、冠心病患者PCI術(shù)前后STI參數(shù)比較

冠心病患者PCI 術(shù)后LS、CS、LSr、RS、RSr、CSr 均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖2。

表2 冠心病患者PCI術(shù)前后STI參數(shù)比較（±s）

表2 冠心病患者PCI術(shù)前后STI參數(shù)比較（±s）

LS、LSr：縱向應(yīng)變及應(yīng)變率；RS、RSr：徑向應(yīng)變及應(yīng)變率；CS、CSr：圓周應(yīng)變及應(yīng)變率

時間術(shù)前術(shù)后t值P值CSr（s-1）2.16±0.48 3.22±0.86 10.096＜0.001 LS（%）-18.77±2.25-21.04±1.26 8.258＜0.001 LSr（s-1）1.88±1.01 3.46±1.12 9.828＜0.001 RS（%）19.48±2.42 22.42±2.14 8.537＜0.001 RSr（s-1）2.48±0.62 3.34±0.90 7.382＜0.001 CS（%）-23.70±1.30-25.96±1.49 10.722＜0.001

圖2 冠心病患者（女，55歲）PCI術(shù)前后STI圖

三、冠心病患者PCI術(shù)前后左室心肌各節(jié)段應(yīng)變比較

PCI 術(shù)后患者前間隔、前壁、下壁、后間隔及側(cè)壁各節(jié)段LS均低于術(shù)前（均P＜0.05）；前間隔心尖段、前壁心尖段及下壁心尖段RS 均高于術(shù)前（均P＜0.05）；前壁心尖段、后間隔中間段及側(cè)壁心尖段CS均低于術(shù)前（均P＜0.05）。見表3。

表3 冠心病患者PCI術(shù)前后左室各節(jié)段應(yīng)變比較（±s）

表3 冠心病患者PCI術(shù)前后左室各節(jié)段應(yīng)變比較（±s）

與同節(jié)段術(shù)前比較，*P＜0.05。LS：縱向應(yīng)變；RS：徑向應(yīng)變；CS：圓周應(yīng)變

節(jié)段前間隔基底段中間段心尖段后壁心尖段前壁基底段中間段心尖段下壁心尖段后間隔中間段心尖段側(cè)壁心尖段LS（%）術(shù)前術(shù)后RS（%）術(shù)前術(shù)后CS（%）術(shù)前術(shù)后-17.17±1.35-19.04±0.99-18.59±1.97-18.03±1.06-19.49±1.54*-19.94±0.56*-21.94±1.58*-21.30±1.03*20.17±10.06 40.76±12.92 9.34±5.12 11.39±7.48 20.57±9.16 44.40±13.09 15.10±5.67*13.12±5.25-24.35±6.58-24.55±6.19-29.24±9.05-23.36±4.84-24.91±5.94-25.10±5.53-31.12±7.69-24.18±3.93-17.37±0.89-16.24±1.57-17.73±1.06-19.24±0.83-17.12±1.07*-19.36±1.28*-22.28±0.94*-22.72±1.10*17.70±9.27 40.43±14.37 6.15±2.20 10.78±6.27 20.33±10.57 44.03±15.77 12.70±5.25*13.02±4.42*-19.26±6.24-21.50±5.65-31.14±5.07-22.08±7.11-20.73±5.77-21.96±6.19-34.22±5.49*-23.41±7.92-23.05±5.01*-19.32±5.81-26.58±5.12*-17.41±0.70-18.35±0.91-19.54±1.60-20.46±0.79*-23.23±1.31*-23.23±0.97*38.35±12.80 12.78±7.66 10.85±5.09 39.93±14.44 13.76±7.89 9.77±3.95-20.92±7.18-18.59±6.02-23.07±5.21

四、RT-MCE 及STI 參數(shù)評估冠心病患者PCI術(shù)后療效的價值

PCI 術(shù)后，以冠狀動脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，88 例患者中正常61 例，異常27 例（中、重度狹窄分別為24 例、3 例）。ROC曲線分析顯示，A、β、A×β、LS、RS、CS 評估冠心病患者PCI術(shù)后療效的曲線下面積分別 為0.886、0.892、0.887、0.808、0.906 及0.883。見表4和圖3。

圖3 A、β、A×β及RS評估PCI術(shù)后療效的價值

表4 RT-MCE及STI參數(shù)評估PCI術(shù)后療效的ROC曲線分析

討 論

冠心病PCI治療的目的不僅為恢復(fù)患者冠狀動脈血流，還包括壞死心肌的持續(xù)及完全再灌注［7］。對于冠心病患者而言，PCI 術(shù)雖能促進(jìn)其心肌血流恢復(fù)，但部分患者仍可出現(xiàn)灌注再狹窄等情況，影響手術(shù)效果及預(yù)后［8］。冠狀動脈造影為冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)［9］，但其為侵入性操作，且費(fèi)用昂貴，故臨床應(yīng)用受限。心肌應(yīng)變可評估心肌各個節(jié)段的形變能力，準(zhǔn)確反映心肌收縮及舒張情況。STI可對心肌回聲斑點的運(yùn)動軌跡進(jìn)行實時追蹤，獲得局部心肌應(yīng)變及應(yīng)變率，有效反映心肌局部、整體應(yīng)變及心室收縮功能［10］。張琦等［11］研究證實，STI 檢查能從縱向、徑向及圓周對心臟進(jìn)行系統(tǒng)性分析，可作為心肌收縮及舒張的有效檢查方法。本研究結(jié)果顯示，與PCI術(shù)前比較，冠心病患者術(shù)后LS、CS、RS、LSr、RSr、CSr 均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。提示PCI術(shù)可改善冠心病患者心肌缺血狀態(tài)。

既往研究［12］顯示，RT-MCE 評估心肌灌注的結(jié)果與冠狀動脈造影顯示心肌血流量的一致性高達(dá)85%以上。RT-MCE 可有效識別心肌灌注異常情況，其評估心肌異常灌注的機(jī)制主要為：微泡造影劑具有相對穩(wěn)定性，其離開或進(jìn)入循環(huán)單位數(shù)量較恒定，且與心肌血流速度相關(guān)。A、β 和A×β 均為RT-MCE 定量參數(shù)，其中A 主要反映微泡造影劑在不同區(qū)域的心肌濃度；β 主要反映局部心肌血流速度，其容易受局部代謝產(chǎn)物和側(cè)支循環(huán)的影響；A×β 可動態(tài)反映心肌血流量。研究［13］證實，由于心肌微循環(huán)損傷，冠心病患者A、β 和A×β 均低于健康者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示冠心病患者心臟功能異常。分析原因可能為：生理狀態(tài)下機(jī)體心肌血流量主要由微血管進(jìn)行調(diào)節(jié)，但當(dāng)冠狀動脈發(fā)生狹窄后，其狹窄遠(yuǎn)端的血管可出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，隨狹窄程度的增加，使其無法維持正常的心肌血流量，進(jìn)而造成A、β和A×β的變化［14］。本研究結(jié)果顯示，與PCI術(shù)前比較，冠心病患者術(shù)后A、β及A×β均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示冠心病患者術(shù)后心肌微循環(huán)恢復(fù)。

本研究ROC曲線分析進(jìn)一步顯示，A、β、A×β、LS、RS、CS評估PCI術(shù)后療效的曲線下面積分別為0.886、0.892、0.887、0.808、0.906及0.883。與趙煜和李慧忠［12］研究結(jié)論一致。表明RT-MCE、STI參數(shù)可為心肌功能恢復(fù)及PCI術(shù)后療效評估提供參考。

綜上所述，RT-MCE 聯(lián)合STI 可有效評估冠心病患者PCI術(shù)前后左室心肌的局部和整體功能，對PCI 療效評估具有重要價值，可為臨床評估冠狀動脈微循環(huán)灌注提供一種無創(chuàng)、便捷的診斷方法。但本研究樣本量偏小，所得結(jié)果可能有一定偏差，今后仍需進(jìn)一步行大樣本研究。