楊 柳 張曉航 冉素真 涂 鵬 董虹美

胎兒心律失常發(fā)生率約2%，明確胎兒心律失常類型對(duì)臨床制定治療策略尤為重要［1］。胎兒心電圖、胎兒心磁圖均可通過獲取胎兒心臟電活動(dòng)信息診斷胎兒心律失常，但胎兒心電圖P 波、T 波振幅小不易記錄，且能否記錄到QRS 波群還取決胎兒胎齡和位置；胎兒心磁圖雖能良好地反映胎兒心室復(fù)極時(shí)間，但其對(duì)放置環(huán)境要求高、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，臨床尚未廣泛應(yīng)用［2］。產(chǎn)前超聲檢查能篩查胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，其中M 型超聲心動(dòng)圖可根據(jù)胎兒心電激動(dòng)順序記錄心房、心室先后收縮運(yùn)動(dòng)順序及時(shí)間關(guān)系［3］。房室梯形圖是以線圖形式反映心律失常特征，分析心臟電活動(dòng)的時(shí)間關(guān)系，獲得起搏位置、傳導(dǎo)時(shí)間、傳導(dǎo)阻滯等信息，常用于心電圖分析［4］。本研究旨在探討M 型超聲心動(dòng)圖結(jié)合房室梯形圖診斷胎兒心律失常的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016 年1 月至2020 年10 月在我院行產(chǎn)前超聲檢查并診斷為胎兒心律失常的孕婦165 例，年齡18～40 歲，平均（29±11）歲；孕18.4～39.1周，平均孕（28.8±10.4）周；體質(zhì)量指數(shù)17.78～26.67 kg/m2，平均（21.42±2.11）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＞18周；②均行胎兒M型超聲心動(dòng)圖檢查，并獲取清晰的M型曲線。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胎兒位置影響未獲得滿意的M型曲線；②經(jīng)脈沖多普勒超聲檢出胎兒心律失常；③無法配合完成相關(guān)檢查者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE E 8、E 10 及三星WS 80A 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。

2.M型超聲心動(dòng)圖檢查：孕婦平躺或側(cè)臥，先確定胎兒體位及心臟位置，若胎兒體位不佳，囑孕婦活動(dòng)30 min 后檢查。儀器調(diào)整為中、晚孕期胎兒心臟檢查模式，依據(jù)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查指南［5］評(píng)估胎兒心臟及大血管情況，二維超聲引導(dǎo)下行M 型超聲心動(dòng)圖檢查，調(diào)整探頭角度或運(yùn)用解剖矯正，使取樣線穿過右房、房室交界、左室以獲取心動(dòng)周期房室壁、房室瓣及半月瓣的活動(dòng)曲線，記錄心動(dòng)周期中心房和心室收縮壁的運(yùn)動(dòng)順序及時(shí)間關(guān)系。

3.M 型超聲心動(dòng)圖結(jié)合房室梯形圖畫法及分析方法：按照心房壁-室間隔或房室瓣及半月瓣-心室壁的運(yùn)動(dòng)順序，A 波表示心房壁運(yùn)動(dòng)曲線收縮波，對(duì)準(zhǔn)A 波畫一條垂直線，相鄰兩個(gè)A 波間隔為A-A 間期；V 波表示心室壁運(yùn)動(dòng)曲線收縮波，對(duì)準(zhǔn)V 波畫一條垂直線，相鄰兩個(gè)V 波間隔為V-V 間期；A 波與V 波垂直線兩端在室間隔或房室瓣及半月瓣處連接的距離為A-V間期，表示心房收縮到心室收縮的時(shí)間。畫出A、A-V、V 三條線分析房室波傳導(dǎo)關(guān)系及傳導(dǎo)時(shí)間，再觀察A-A、V-V 間期節(jié)律是否規(guī)整。

4.胎兒心律失常分類［6］：①胎兒早搏，包括房性早搏及室性早搏；②胎兒心動(dòng)過速，包括竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速；③胎兒心動(dòng)過緩，包括竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）。

5.隨訪情況：根據(jù)不同類型胎兒心律失常進(jìn)行相應(yīng)處理，繼續(xù)妊娠者產(chǎn)前每兩周復(fù)查一次胎兒超聲心動(dòng)圖及臨床追蹤觀察，出生后新生兒期再復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖，之后每半年至1年繼續(xù)復(fù)查隨訪，直至2歲。

結(jié) 果

一、M型超聲心動(dòng)圖結(jié)合房室梯形圖的檢查結(jié)果

165 例心律失常胎兒中，房性早搏76 例，M 型超聲心動(dòng)圖均表現(xiàn)為A 波提早出現(xiàn)，其中67 例下傳至心室，表現(xiàn)為V 波緊隨A 波出現(xiàn)，其后代償間歇不完全；未下傳至心室9 例（1 例合并主動(dòng)脈狹窄及室間隔缺損，1 例合并法洛四聯(lián)癥），表現(xiàn)為提早出現(xiàn)的A 波后無V 波伴隨（圖1）。室性早搏6 例（1 例為右室側(cè)壁瘤樣膨出），M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為A 波節(jié)律規(guī)整，V 波提早出現(xiàn)，其后有較長代償間歇完全。竇性心動(dòng)過速43 例，M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為A 波、V 波規(guī)律出現(xiàn)，且心室率＞180 次/min。室上性心動(dòng)過速（supraventricular tachycardia，SVT）8 例，M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為A波、V波快速出現(xiàn)，心室率約220～320 次/min，房室傳導(dǎo)比例為1∶1；其中因心房壁提前收縮連續(xù)3 次以上形成短陣房性心動(dòng)過速1 例。心房撲動(dòng)1 例，M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為心房波撲動(dòng)增快，心房率470 次/min，呈2∶1 下傳至心室，心室率230 次/min。竇性心動(dòng)過緩22 例，M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為A波、V波規(guī)律出現(xiàn)，心室率＜100次/min，其中1例合并心臟增大、頭部水腫、心包及胸腔積液，心室率94次/min（圖2），胎兒心血管整體評(píng)分5 分，2 d 后外院復(fù)查心室率降低至45 次/min；1 例合并胸腔積液、腦水腫、心胸比增大、羊水少，掃查過程中胎兒心室率從73 次/min 降至49 次/min；1 例胎兒合并心臟結(jié)構(gòu)異常、全身水腫、胸腔少量積液，心室率95 次/min。AVB 9 例，其中二度Ⅰ型AVB 1 例，M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為A 波規(guī)律出現(xiàn)，A-V 間期逐次延長，V-V 間期逐次縮短，至一個(gè)V 波脫落；二度Ⅱ型AVB 4 例（圖3），表現(xiàn)為A 波規(guī)律出現(xiàn)，V 波有規(guī)律或不定時(shí)脫落，房室傳導(dǎo)時(shí)的A-V 間期固定；高度AVB 1 例（圖4），表現(xiàn)為A 波規(guī)律出現(xiàn)，連續(xù)2 次以上V 波脫落；三度AVB 3 例，表現(xiàn)為A 波、V 波規(guī)律出現(xiàn)，但兩者不相關(guān)，且A 波頻率快于V 波；1 例矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，心室率69次/min；1例合并心臟增大、心尖圓鈍、升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬及心包少量積液，心室率54次/min；1 例于孕28周時(shí)外院檢查為二度Ⅱ型AVB，妊娠32周時(shí)我院復(fù)查轉(zhuǎn)為三度AVB，合并三尖瓣（中至重度）反流及心包積液，心室率51次/min。

圖1 M型超聲心動(dòng)圖示房性早搏呈2∶1未下傳至心室

圖2 竇性心動(dòng)過緩伴水腫胎兒超聲圖

圖3 二度Ⅱ型AVB胎兒超聲圖

圖4 高度AVB 胎兒超聲圖

二、隨訪情況

82例早搏胎兒隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，79例無心臟結(jié)構(gòu)異常者多在后期復(fù)查或出生后逐漸消失；伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的2 例房性早搏和1 例室性早搏胎兒引產(chǎn)。43 例竇性心動(dòng)過速胎兒隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，均無心臟結(jié)構(gòu)及大血管連接關(guān)系異常，經(jīng)吸氧、休息后胎兒心率逐漸恢復(fù)正常。8 例SVT 胎兒中有2 例三尖瓣中至重度反流，均于孕33 周終止妊娠，余6 例出生后復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示三尖瓣輕度反流，心電圖檢查顯示SVT 消失。1 例心房撲動(dòng)胎兒隨訪觀察顯示心臟結(jié)構(gòu)正常，孕婦口服倍他樂克（25 mg/d）后恢復(fù)正常胎心率。22 例竇性心動(dòng)過緩胎兒中有3 例心內(nèi)外異常合并腦水腫及胸腹腔積液且心室率較低，分別于孕23+5周、孕24 周、孕27+3周引產(chǎn)。9 例AVB 胎兒中4 例無心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常且胎兒心血管整體評(píng)分≥8分的二度AVB胎兒經(jīng)隨訪已出生，其中1例二度AVB與母體存在紅斑狼瘡相關(guān)，新生兒狀態(tài)良好，出生后每3個(gè)月復(fù)查一次心電圖，平均心室率110次/min，余5例均為二度Ⅱ型及高度以上的AVB，且合并心內(nèi)異?；蛱核[、積液，均引產(chǎn)。

討 論

M 型超聲心動(dòng)圖可通過調(diào)整取樣線穿過胎兒右房、房室交界、左室以獲取心動(dòng)周期房室壁、房室瓣及半月瓣的活動(dòng)曲線，記錄心動(dòng)周期中心房和心室收縮壁的運(yùn)動(dòng)順序及時(shí)間關(guān)系，具有良好的空間、時(shí)間分辨力。本研究根據(jù)房、室機(jī)械性活動(dòng)由“心電”決定的特點(diǎn)，運(yùn)用M 型超聲心動(dòng)圖對(duì)房室壁運(yùn)動(dòng)波顯示的空間、時(shí)間分辨力，結(jié)合房室梯形圖A、A-V、V 三條線分析房室波傳導(dǎo)關(guān)系及傳導(dǎo)時(shí)間，對(duì)胎兒心律失常進(jìn)行分型診斷。

本研究結(jié)果顯示，M 型超聲心動(dòng)圖結(jié)合房室梯形圖診斷胎兒心律失常類型中早搏（82 例）、心動(dòng)過速（52 例）、心動(dòng)過緩（31 例）較為常見。胎兒早搏的M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為房室收縮波不規(guī)則，房性早搏房室收縮波提前，而室性早搏僅心室收縮波提前。本研究中胎兒心動(dòng)過速類型多為竇性心動(dòng)過速（43例），其節(jié)律稍增快，一般頻率不超過220 次/min；其次為SVT（8 例），其房室壁運(yùn)動(dòng)頻率為220～320 次/min，房室波比例1∶1 。胎兒心動(dòng)過緩包括竇性心動(dòng)過緩和AVB，二度AVB 的心房收縮波節(jié)律整齊，有心室波脫落，而三度AVB 的房室壁收縮節(jié)律均整齊，房室無傳導(dǎo)關(guān)系。由于M 型超聲心動(dòng)圖不能明確竇房結(jié)起源和測量胎兒房室收縮的起點(diǎn)和最高峰，可測量A-V 間期機(jī)械性評(píng)估房室傳導(dǎo)時(shí)長，對(duì)判斷房性還是交界性、PR 間期及QT 間期異常等部分心律失常仍有局限。

本研究165 例心律失常胎兒中，發(fā)生房性早搏和室性早搏者共82 例，發(fā)生率49.7%，胎兒房性早搏與室性早搏的患病比例約為12∶1。76 例房性早搏中2 例胎兒伴結(jié)構(gòu)性心臟病，1 例胎兒因房性早搏進(jìn)展為短陣房性心動(dòng)過速。頻發(fā)房性早搏未下傳可引起持續(xù)心室率過緩，導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變［7］，需每周隨訪并密切監(jiān)測。如房性早搏無心臟結(jié)構(gòu)異常，未誘發(fā)成SVT，無需特殊治療，在胎兒期或出生后不久可自行消退［8］。竇性心動(dòng)過速胎兒心率逐漸增快，而SVT 屬房室旁道及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，其特征為突發(fā)突止且V-A 間期縮短，多無器質(zhì)性心臟病。妊娠晚期出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)易將SVT 誤診為竇性心動(dòng)過速，準(zhǔn)確診斷可避免延誤治療導(dǎo)致非免疫性水腫、早產(chǎn)，甚至胎兒死亡［9］。文獻(xiàn)［10］報(bào)道，胎兒宮內(nèi)心房撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療未能終止，出生后心房撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)治療才能終止。然而病情是否會(huì)進(jìn)展至胎兒心室功能障礙和胎兒水腫取決于心動(dòng)過速的持續(xù)時(shí)間，因此需每周密切觀察隨訪［3］。竇性起源的胎兒竇性心動(dòng)過緩?fù)ǔＥc竇房結(jié)功能障礙有關(guān)，預(yù)后良好［11］。本研究胎兒心動(dòng)過緩預(yù)后較差的原因?yàn)橄忍煨孕呐K缺陷、胎兒水腫、心室率＜55次/min。竇性心動(dòng)過緩伴先天性心臟缺陷并持續(xù)心率過緩導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變引起胎兒水腫，故胎兒死亡率高。先天性心臟缺陷的AVB 中，胎兒心肌功能障礙、胎兒水腫、心室率與預(yù)后不良有關(guān)［12-13］。而所有矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或心室率≥70次/min 的胎兒預(yù)后良好，但當(dāng)心室率＜55次/min時(shí)，則不可避免地會(huì)發(fā)生胎兒心肌功能障礙和胎兒水腫，導(dǎo)致高死亡率［13］。無心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒AVB 與母體存在紅斑狼瘡高度相關(guān)，母體攜帶抗SS-A/Ro或SS-B/La 抗體會(huì)增加胎兒三度AVB 的風(fēng)險(xiǎn)［8］，可損害傳導(dǎo)系統(tǒng)、引起心肌炎、壞死和纖維化。Huo 等［14］推測胎兒自身免疫抗體為陰性的三度AVB 預(yù)后較好，這與心臟逸搏位置較高有關(guān)。因此建議AVB胎兒孕婦應(yīng)接受自身免疫抗體檢測，早期識(shí)別和對(duì)癥治療可減少胎兒死亡率。

綜上所述，M型超聲心動(dòng)圖結(jié)合房室梯形圖可準(zhǔn)確診斷胎兒心律失常，為臨床預(yù)后評(píng)估和制定治療策略提供依據(jù)。但M型超聲心動(dòng)圖不能明確竇房結(jié)起源和測量胎兒房室收縮的起點(diǎn)和最高峰，且測量的A-V 間期非PR間期，仍需進(jìn)一步的研究及輔助分析方法以精細(xì)化胎兒心律失常的診斷。另外，本研究為回顧性研究，部分病例由于胎兒體位因素及操作者手法影響未能獲取標(biāo)準(zhǔn)的M型曲線，故納入病例數(shù)較少，特別是部分少見類型心律失常病例。后續(xù)研究將通過規(guī)范的圖像采集及產(chǎn)前、產(chǎn)后評(píng)估增加研究樣本量，為胎兒心律失常的診斷及評(píng)估提供參考。