張?zhí)焐?韓小軍 曹芳芳 羅 金 胡 登

研究［1-2］顯示，慢性腎炎、糖尿病、高血壓病均是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的主要病因，免疫異常、年齡升高、病毒感染均是其致病高危因素。隨著CKD 患者病程進(jìn)展，其出現(xiàn)心血管事件與死亡的風(fēng)險不斷升高，對患者健康威脅較大［3］。因此，對CKD 患者腎功能情況進(jìn)行監(jiān)測并盡早進(jìn)行綜合管理十分必要。腎血流灌注與腎功能損害程度有一定關(guān)系，密切監(jiān)測腎血流灌注能有效評估CKD 患者腎功能情況與腎損害程度［4］。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）能實(shí)時動態(tài)觀察腎血流灌注情況，較好地反映機(jī)體血流灌注水平。研究［5］發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒血流定量（color Doppler flow quantification，CDFQ）技術(shù)測得的血管指數(shù)（vascular index，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（vascular blood flow index，VFI）對腎血流灌注情況的評估也有一定意義。本研究旨在探討CEUS 聯(lián)合CDFQ技術(shù)對CKD腎血流灌注的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取我院2020 年1 月至2022 年1 月收治的CKD患者62例，根據(jù)美國NKF-K/DOQI工作組制訂的CKD 指南［6］按照腎小球?yàn)V過率（eGFR）將其分為3 組，輕度組15 例（eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2）、中度組25 例（eGFR 45～60 ml·min-1·1.73 m-2）、重度組22 例（eGFR＜45 ml·min-1·1.73 m-2）。輕度組中男8例，女7例，年齡36～49 歲，平均（41.20±3.95）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（20.10±2.14）kg/m2；中度組中男13例，女12例，年齡32～49歲，平均（41.08±4.21）歲，BMI 20～24 kg/m2，平均（20.56±1.87）kg/m2；重度組中男12 例，女10 例，年齡34～52 歲，平均（41.55±4.17）歲，BMI 19～25 kg/m2，平均（20.25±2.01）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2017年上海市腎臟病專家組制定的《CKD 篩查診斷及防治指南》［7］中CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對造影劑無不良反應(yīng)及無其他超聲造影禁忌癥；③配合度高，能完成各項檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病、肺動脈高壓；②其他原因?qū)е履I臟結(jié)構(gòu)異常（多囊腎、海綿腎）；③腎動脈狹窄；④感染性疾病急性發(fā)作期；⑤檢查結(jié)果不完整；⑥妊娠期、哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 凸陣探頭，頻率3～5 MHz；造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），使用前注入5.0 ml 生理鹽水振蕩均勻。

2.CEUS 檢查：患者取俯臥位，探頭置于左側(cè)腎區(qū)清晰顯示腎臟結(jié)構(gòu)、腎門，囑其平靜呼吸，啟動造影模式，選取腎臟最大縱切面，經(jīng)肘靜脈注入造影劑混懸液1.2 ml，尾隨5.0 ml生理鹽水沖管。注射造影劑時啟動圖像采集，采集圖像20 s以上，使用QLAB 10軟件自動分析，感興趣區(qū)取樣框大小5 mm×5 mm，避免周圍組織進(jìn)入，自動生成峰值強(qiáng)度（PI）、達(dá)峰時間（TTP）及曲線下面積（AUC）。右側(cè)腎區(qū)重復(fù)上述操作，選擇兩側(cè)腎區(qū)參數(shù)所測平均值為最終測值。

3.CDFQ檢查：患者取俯臥位，探頭置于左側(cè)腎區(qū)，連接心電圖，顯示腎臟最大切面，啟動彩色多普勒模式，于患者屏氣時觀察腎內(nèi)彩色血流信號分布情況，儲存3 個心動周期的彩色血流動態(tài)圖，將圖像傳至QLAB 10軟件，對感興趣區(qū)進(jìn)行分析，軟件自動生成血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管血流指數(shù)（VFI）。所有測值均重復(fù)測量3次取平均值。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CEUS 評估腎血流灌注降低參照王明月等［8］標(biāo)準(zhǔn)，PI＜12 dB，TTP＞12 s，AUC＞1740 dB·s為腎血流灌注降低；CDFQ 評估腎血流灌注降低參照劉瑩瑩等［9］標(biāo)準(zhǔn)，VI≤36.55%，F(xiàn)I≤28.69，VFI≤9.98 為腎血流灌注降低。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。CEUS與CDFQ評估腎血流灌注情況的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

輕、中、重度組患者血肌酐、尿素氮及eGFR 兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；各組性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組CDFQ檢查結(jié)果比較

各組VI、FI、VFI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），輕、中、重度組VI、FI、VFI 均依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 各組CDFQ檢查結(jié)果比較（±s）

表2 各組CDFQ檢查結(jié)果比較（±s）

與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。VI：血管指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管血流指數(shù)

組別輕度組中度組重度組F值P值VI 25.43±12.14 20.46±7.31a 15.41±3.24ab 7.527 0.001 FI 23.67±5.12 20.12±3.81a 16.42±2.65ab 16.318＜0.001 VFI 8.24±2.65 6.37±1.26 3.01±1.42＜0.001

三、各組超聲造影檢查結(jié)果比較

各組PI、TTP、AUC 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），輕、中、重度組PI、AUC 均依次降低，TTP依次升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 各組超聲造影時間-強(qiáng)度曲線圖

表3 各組超聲造影檢查結(jié)果比較（±s）

與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。PI：峰值強(qiáng)度；TTP：達(dá)峰時間；AUC：曲線下面積

四、一致性分析

CEUS 與CDFQ 評估輕度組、中度組腎血流灌注降低的一致性一般（Kappa=0.737、0.733，均P＜0.05），評估重度組腎血流灌注降低的一致性較好（Kappa=0.831，P＜0.05）。見表4。

表4 CEUS與CDFQ評估腎血流灌注的一致性分析 例

討 論

隨著我國老齡化節(jié)奏加快，CKD 發(fā)病率呈逐年升高趨勢，尤其是終末期腎臟疾病發(fā)病率有明顯升高［10］。流行病學(xué)調(diào)查［11］結(jié)果顯示，我國CKD 患病率約9.4%～12.1%，大部分1～3 期CKD 患者在患病期間無顯著臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展，部分患者可進(jìn)展為終末期腎病，對機(jī)體健康危害較大。因此，盡早識別腎功能損害，及時進(jìn)行綜合管理，對減少CKD 患者并發(fā)癥的發(fā)生及改善預(yù)后均有重要作用。腎內(nèi)血流灌注情況與CKD 病情發(fā)展及腎臟損害密切相關(guān)，對腎內(nèi)血流灌注進(jìn)行監(jiān)測可作為評估腎損傷與CKD 病情的手段之一。

目前臨床評估腎血流灌注方式較多，多普勒超聲、核醫(yī)學(xué)、CT、MRI 及CEUS 均能較好地顯示機(jī)體血流灌注及腎功能受損情況。但核醫(yī)學(xué)、CT、MRI 價格昂貴，且具有一定放射性，臨床應(yīng)用受限［12］。CEUS 是評估腎臟微循環(huán)灌注的常用方式，具有實(shí)時、便捷、安全性好的特點(diǎn)；CEUS 檢查所用造影劑是一種較為理想的血流示蹤劑，更適應(yīng)腎臟復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)，能夠根據(jù)血液流動分布評估腎臟血流灌注情況，更為客觀準(zhǔn)確，但該方法有創(chuàng)，部分患者難以接受［13］。本研究將CKD 患者根據(jù)eGFR 分為輕、中、重度組，發(fā)現(xiàn)各組PI、TTP、AUC 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），輕、中、重度組PI、AUC 均依次降低，TTP 依次升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。說明隨著CKD 患者病情加重，其腎小球血管阻力增加，血容量逐漸減少，提示CEUS 檢查能夠較好地反映腎血流灌注情況。

VI、FI、VFI 是CDFQ 檢測參數(shù)，VI 指血流信號數(shù)量，通常情況下VI 越高，感興趣區(qū)內(nèi)血流信號占比越多；FI 指血流信號平均強(qiáng)度，F(xiàn)I 越高代表血流平均速度更快；VFI 指血流信號強(qiáng)度和數(shù)量，VFI 越高表示血流灌注量越多［14］。VI、FI、VFI 能夠定量評估腎臟血流灌注情況，方法簡單、無創(chuàng)、價廉、重復(fù)性好。本研究結(jié)果顯示，各組VI、FI、VFI 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），輕、中、重度組VI、FI、VFI均依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明上述3 項參數(shù)能夠有效評估CKD患者進(jìn)展程度與血流灌注情況。原因可能為CDFQ 檢查時感興趣區(qū)緊鄰腎皮質(zhì)，能夠充分反映腎臟末梢的循環(huán)血流灌注情況。當(dāng)VI、FI、VFI 降低時，說明腎臟循環(huán)血管減少，血流灌注降低，對CKD 病情嚴(yán)重者而言，其腎功能損害越嚴(yán)重，腎血管收縮功能越差，腎血流灌注越少。與馬蕾媛等［15］研究結(jié)論一致。

本研究進(jìn)一步對CEUS 與CDFQ 評估CKD 患者腎血流灌注情況進(jìn)行一致性分析，發(fā)現(xiàn)CEUS與CDFQ評估輕度組、中度組腎血流灌注降低的一致性一般（Kappa=0.737、0.733，均P＜0.05），評估重度組腎血流灌注降低的一致性較好（Kappa=0.831，P＜0.05）。表明兩種方法在CKD 腎血流灌注評估中均有較好價值，且更適用于eGFR＜45 ml·min-1·1.73 m-2患者，CDFQ 在一定條件下可替代CEUS。

綜上所述，CEUS 聯(lián)合CDFQ 對CKD 患者腎血流灌注具有較好的診斷價值，且CDFQ 與CEUS 評估eGFR＜45 ml·min-1·1.73 m-2患者腎血流灌注的一致性較好。但本研究納入樣本較少，未分析不同病理結(jié)果腎血流灌注的差異與一致性，今后需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究探討。