朱俊益 陳 磊 王玲娟

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后斑塊破裂堵塞血管，導(dǎo)致局部血栓和供血不足，引起大面積心肌壞死和缺氧性心臟?。?-2］。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療疏通相關(guān)梗死動(dòng)脈是臨床治療AMI 的主要方法。研究［3］顯示，AMI 患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)歸期間可能出現(xiàn)心臟形態(tài)畸形和心力衰竭，導(dǎo)致左室重構(gòu)（left ventricular remodeling，LVR），進(jìn)而威脅患者生命。三維斑點(diǎn)追蹤（three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI）技術(shù)是在三維超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)上發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，其能夠追蹤心肌斑點(diǎn)在三維空間的實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)，克服了二維超聲心動(dòng)圖的局限性，目前已在臨床推廣應(yīng)用［4］?；诖耍狙芯恐荚谔接?D-STI 技術(shù)在AMI PCI 術(shù)后LVR 患者心肌功能評估中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床制定治療方案提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2020 年8 月至2021 年8 月收治的73 例AMI 患者，根據(jù)PCI 術(shù)后6 個(gè)月LVR 情況分為LVR 組23 例和非LVR 組50 例，LVR 組中男12 例，女11 例，年齡37～78歲，平均（56.96±10.79）歲；非LVR組中男29例，女21 例，年齡36～76 歲，平均（55.02±11.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］中AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合LVR診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；③均在我院接受PCI 治療，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤疾??；②合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；③陳舊性心肌梗死或其他類型心臟疾??；④近2 周內(nèi)有重大外傷史或手術(shù)史。另選同期我院健康體檢者30 例為對照組，其中男17 例，女13 例，年齡34～77 歲，平均（56.06±11.02）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Vivid E 95 彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc 探頭，頻率1.4～4.6 MHz；4Vc 探頭，頻率1.4～5.2 MHz；配備Echo PAC 203工作站。

2.方法：PCI 術(shù)后6 個(gè)月，患者平靜呼吸后取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)觀察左房、左室、左室后壁及室間隔情況，于左室四腔心、兩腔心切面獲得左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣口舒張?jiān)缙诤屯砥诜逯盗魉伲‥、A）、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋╡’），計(jì)算E/A、E/e’。然后行3D-STI 檢查，調(diào)節(jié)扇面角度和深度，清晰顯示左室內(nèi)膜全容積圖像，采集連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期全容積動(dòng)態(tài)圖像。圖像導(dǎo)入Echo PAC 203 工作站，自動(dòng)測量整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）、整體圓周應(yīng)變（GCS）、整體面積應(yīng)變（GAS），記錄左室整體扭轉(zhuǎn)角度峰值（LVtw）、左室基底平面各節(jié)段扭轉(zhuǎn)角度峰值（Ptw-B）、心尖平面各節(jié)段扭轉(zhuǎn)角度峰值（Ptw-A），然后選擇心肌做功能分析模式，系統(tǒng)自動(dòng)獲得左室整體做功指數(shù)（GWI）、整體做功效率（GWE）、整體有用功（GCW）、整體無用功（GWW）。上述操作均由同一具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。

3.一般資料獲?。菏占颊呷朐喝虢M后一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

LVR 組、非LVR 組及對照組性別比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、合并癥、藥物史和心功能Killip 分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LVR 組和非LVR組LDL-C 高于對照組，HDL-C 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

LVR 組LVIDd、IVSd、LVPWd、E/A、E/Ee’均高于非LVR 組，LVEF、E、A 均低于非LVR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對照組比較，LVR 組和非LVR組LVIDd、IVSd、LVPWd、E/A、E/Ee’均升高，LVEF和A 均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 各組二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與LVR 組比較，bP＜0.05。LVIDd：左室舒張末期內(nèi)徑；IVSd：室間隔厚度；LVPWd：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；E、A：二尖瓣口舒張?jiān)缙诤屯砥诜逯盗魉?；e’：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?/p>

E/e’21.12±6.34a 17.70±4.96ab 8.12±1.09組別LVR組非LVR組對照組LVIDd（mm）52.69±13.62a 44.46±8.25ab 42.97±9.23 IVSd（mm）9.93±0.51a 9.30±0.71ab 8.75±1.07 LVPWd（mm）9.64±0.94a 9.14±0.93ab 8.96±0.99 LVEF（%）43.28±6.27a 49.38±6.83ab 58.44±5.09 E（cm/s）82.08±12.02a 92.38±19.06b 88.41±10.19 A（cm/s）44.52±12.66a 56.63±15.05ab 63.94±15.76 E/A 2.00±0.66a 1.70±0.39ab 1.46±0.36

三、各組3D-STI檢查結(jié)果比較

LVR 組和非LVR 組GLS、GRS、GCS、GAS 均低于對照組，且LVR 組各參數(shù)均低于非LVR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對照組比較，LVR 組LVtw、Ptw-B、Ptw-A、GWI、GCW、GWW、GWE 均降低，非LVR 組Ptw-B、LVtw、GWI、GCW、GWW、GWE 均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與LVR 組比較，非LVR 組GWI、GCW、GWW、GWE 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。LVR組與非LVR組LVtw、Ptw-B、Ptw-A 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3 和圖1～3。

圖1 對照組GLS、GRS、GCS、GAS 3D-STI檢測圖

表3 各組3D-STI檢查結(jié)果比較（±s）

表3 各組3D-STI檢查結(jié)果比較（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與LVR 組比較，bP＜0.05。GLS：整體縱向應(yīng)變；GRS：整體徑向應(yīng)變；GCS：整體圓周應(yīng)變；GAS：整體面積應(yīng)變；LVtw：左室整體扭轉(zhuǎn)角度峰值；Ptw-B：左室基底平面各節(jié)段扭轉(zhuǎn)角度峰值；Ptw-A：心尖平面各節(jié)段扭轉(zhuǎn)角度峰值；GWI：整體做功指數(shù)；GWE：整體做功效率；GCW：整體有用功；GWW：整體無用功

GWE（%）92.04±4.51a 87.05±2.60ab 95.07±1.24組別LVR組非LVR組對照組GLS（%）9.00±1.17a 11.70±1.61ab 15.62±2.34 GRS（%）29.61±5.48a 34.44±5.60ab 38.85±6.34 GCS（%）9.30±1.18a 10.86±1.53ab 14.48±2.03 GAS（%）13.96±1.97a 19.00±3.43ab 28.87±4.66 LVtw（°）8.58±4.22a 9.54±4.63a 12.35±5.29 Ptw-B（°）2.12±1.23a 2.28±1.22a 2.97±1.48 Ptw-A（°）5.16±1.39a 5.58±2.59 5.96±1.45 GWI（mm Hg%）1094.06±434.08a 1894.10±334.05ab 2154.51±201.09 GCW（mm Hg%）1017.07±321.01a 1517.06±221.08ab 2216.57±228.04 GWW（mm Hg%）74.01±20.17a 82.06±12.18ab 94.51±11.52

圖2 LVR組GLS、GRS、GCS、GAS 3D-STI檢測圖

圖3 非LVR組GLS、GRS、GCS、GAS 3D-STI檢測圖

討 論

AMI 冠狀動(dòng)脈斑塊破裂屬于進(jìn)展快、病情重的惡性心血管事件，PCI 治療可快速改善局部動(dòng)脈堵塞引起的心肌血管供血狀態(tài)。但AMI患者PCI術(shù)后體內(nèi)可能存在大量炎癥細(xì)胞，淋巴細(xì)胞過度凋亡，炎性因子大量浸潤心肌細(xì)胞并伴有細(xì)胞凋亡。在各種損傷的影響下，機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)使心臟原本存在的物質(zhì)和形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致心室整體代償和繼發(fā)性病理反應(yīng)，引起LVR［7］。LVR 是因心肌缺血壞死、收縮功能降低而引起心臟發(fā)生一系列改變，由于左室壁收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致左室內(nèi)血液無法有效排出，心室內(nèi)壓力負(fù)荷加重，左室形態(tài)和大小均出現(xiàn)改變。LVR 早期多無明顯癥狀，在心肌組織受損初期，心臟功能尚在可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。但隨著代償機(jī)制和心室改變程度增加，左室排出的動(dòng)脈血無法滿足機(jī)體需要，心力衰竭癥狀逐漸明顯，心功能出現(xiàn)惡化［8-9］。因此，及早發(fā)現(xiàn)LVR患者心肌功能損傷并采取針對性治療措施，對改善其PCI術(shù)后心肌功能具有重要意義。

研究［10］顯示，心臟由心肌細(xì)胞和周圍間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，高水平炎癥狀態(tài)表達(dá)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致LVR。此外，冠狀動(dòng)脈斑塊硬化與血脂水平有關(guān)，其中LDL-C 是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素，而HDL-C 作為抗動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白，可促進(jìn)外周組織中膽固醇的消除，減少冠狀動(dòng)脈硬化［11］。本研究中，LVR 組和非LVR 組PCI 術(shù)后6 個(gè)月LDL-C 均高于對照組，HDL-C 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明AMI 患者經(jīng)PCI 治療后仍存在較高程度的冠狀動(dòng)脈硬化。

超聲心動(dòng)圖是目前無創(chuàng)評估心肌功能的常用檢查方法。二維超聲心動(dòng)圖可初步觀察病變組織的異常狀態(tài)，但其不能評估血流情況，且對心肌功能異常或更隱匿的病變檢測效能欠佳。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，超聲逐漸由二維平面轉(zhuǎn)向三維立體，3DSTI 可獲取三維全容積成像，在三維空間內(nèi)追蹤心肌聲學(xué)斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)心肌應(yīng)變及旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)功能變化［12］。吳雙等［13］研究顯示，3D-STI可檢測高血壓心臟病患者心肌結(jié)構(gòu)改變，其主動(dòng)脈應(yīng)變、主動(dòng)脈硬度、脈壓差均增高，左室整體旋轉(zhuǎn)角度、扭轉(zhuǎn)角度均較健康成人下降（均P＜0.05），具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，除非LVR組Ptw-A外，兩組3D-STI檢查結(jié)果與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），LVR 組和非LVR 組LVtw、Ptw-B、Ptw-A 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明僅依靠心肌扭轉(zhuǎn)無法判斷是否發(fā)生LVR。另外，LVR 組和非LVR 組GWI、GCW、GWW、GWE、GLS、GRS、GCS、GAS、LVIDd、IVSd、LVPWd、LVEF、E/A、A、E/e’比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明PCI術(shù)后發(fā)生LVR 患者的3D-STI參數(shù)存在異常，三維重建后可清晰顯示AMI患者PCI術(shù)后心臟形態(tài)學(xué)改變，LVR 患者心臟在長軸運(yùn)動(dòng)、徑向運(yùn)動(dòng)、圓周運(yùn)動(dòng)上均會(huì)出現(xiàn)明顯變化，心臟整體功能下降。與以往研究［13］結(jié)論一致。

綜上所述，3D-STI 技術(shù)有助于臨床評估AMI PCI術(shù)后LVR 患者心肌功能，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量相對較少，今后仍需進(jìn)一步分析。