王 潔 劉 健 茍 博 賀亞群 鄧思會

非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NAVF）是一種與心室無關(guān)的心血管病變，心房因快且無序的搏動狀態(tài)導(dǎo)致心臟不能有效收縮，心輸出量降低，心室無法充盈［1-2］。心房顫動（以下簡稱房顫）是老年群體常見的心率失常病癥，《2010 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》［3］顯示，世界范圍內(nèi)房顫患者人數(shù)達(dá)3300 萬，其中80 歲以上人群高達(dá)13%。研究［4］發(fā)現(xiàn)，房顫合并血栓患者的左心耳功能異常，其收縮和舒張功能均減弱。左心耳內(nèi)血栓的形成機(jī)制復(fù)雜，受多種因素影響，臨床上常規(guī)超聲心動圖檢測可能出現(xiàn)漏誤診。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是心房及心耳功能的主要檢查手段，其將食管探頭從食管插入到心臟后方的左房附近，以此觀察心臟內(nèi)部病變，并可獲取較清晰的血流圖像，目前已在臨床推廣應(yīng)用［5］。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，可顯性表達(dá)血管內(nèi)血栓程度。此外，心房搏動異常也可能受動脈血管受損因素影響，在氧化應(yīng)激反應(yīng)與局部炎性下可致代謝中間產(chǎn)物同型半胱氨酸（Hcy）水平升高?；诖?，本研究在血清Hcy 和RDW 的基礎(chǔ)上納入TEE 參數(shù)，旨在探討其聯(lián)合應(yīng)用評估老年NAVF 患者血栓形成的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2019 年3 月至2021 年12 月收治的行TEE 檢查的老年NAVF 患者113 例，根據(jù)檢查結(jié)果分為血栓組37例和非血栓組76例。血栓組中男18例，女19 例，年齡43～70 歲，平均（59.84±6.11）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±3.20）kg/m2；非血栓組中男42例，女34例，年齡42～70 歲，平均（59.14±6.22）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.42±3.54）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2020ESC/EACTS 心房顫動診斷與管理指南》［6］中房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病歷資料完整；③均行實(shí)驗(yàn)室檢測和TEE 檢查，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心力衰竭或心律失常；②合并先天性心臟病及肝、腎、肺等臟器功能障礙；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%或＞70%。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips iE Elite 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.0～5.0 MHz。

2.TEE 檢查：檢查前8 h 患者禁飲、禁食，取左側(cè)臥位，連接胸前三導(dǎo)聯(lián)心電圖。先采集心尖四腔及兩腔切面觀動態(tài)圖像，采用雙平面Simpson 法獲取LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。然后行TEE 檢查，患者口咽2%利多卡因凝膠局麻，探頭以不同角度（0°～180°）獲得患者左心耳結(jié)構(gòu)影像圖，啟動多普勒組織速度成像模式，收集連續(xù)4個心動周期的左心耳圖。勾畫圖像中左心耳區(qū)域縱波（P 波）～橫波（S 波）輪廓，根據(jù)左心耳最大切面各角度的面積長度測量左心耳射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）、左心耳最大容積（LAAVmax）、左心耳血流平均排空速度和平均充盈速度（LAA-AEV、LAA-AFV）。所有參數(shù)均重復(fù)測量3 次取平均值，以上操作均由同一具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

3.一般資料收集：查閱院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、病史、用藥史等信息，同時納入心率、血壓、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。

4.房顫分類標(biāo)準(zhǔn)［6］：陣發(fā)性房顫患者持續(xù)時間≤7 d；持續(xù)性房顫患者持續(xù)時間＞7 d，且不能自行終止，需要藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)；永久性房顫患者持續(xù)時間≥1 年，需接受藥物或電復(fù)律治療。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析老年NAVF 患者血栓形成的影響因素；繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析TEE 參數(shù)、血清Hcy及RDW 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對老年NAVF 患者血栓形成的評估價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

血栓組心力衰竭病史、持續(xù)性房顫患者占比均高于非血栓組，陣發(fā)性房顫患者占比、血清Hcy、RDW 水平均低于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。血栓組與非血栓組其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

血栓組LVESD、LVEDD 均高于非血栓組，LVEF、LAAEF、LAA-AEV、LAA-AFV 均低于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1，2和表2。

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較（±s）

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LAAVmax：左心耳最大容積；LAAEF：左心耳射血分?jǐn)?shù)；LAA-AEV：左心耳血流平均排空速度；LAA-AFV：左心耳血流平均充盈速度；LVESD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEDD：左室收縮末期內(nèi)徑

LVEDD（mm）48.34±2.95 49.81±3.12 2.439 0.016組別非血栓組（76）血栓組（37）t/χ2值P值LVEF（%）66.05±4.05 61.09±6.01 5.182＜0.001 LAAVmax（ml）7.55±3.15 8.43±3.01 1.414 0.160 LAAEF（%）36.08±1.42 19.51±7.72 18.172＜0.001 LAA-AEV（cm/s）67.07±16.32 60.05±17.81 2.082 0.040 LAA-AFV（cm/s）33.84±3.84 24.00±5.93 10.619＜0.001 LVESD（mm）30.11±3.33 31.59±1.98 2.494 0.014

圖1 血栓組患者（男，62 歲，合并糖尿病，陣發(fā)性房顫）左心耳TEE 圖（箭頭示可疑血栓）

三、Logistic回歸分析

以是否形成血栓為因變量，建立Logistic 模型，其中心力衰竭、血清Hcy、RDW 均為老年NAVF患者血栓形成的危險因素（OR=6.429、1.858、6.200，均P＜0.05），LVEF、LAAEF、LAA-AEV、LAA-AFV 均為保護(hù)因素（OR=0.380、0.760、0.756、0.789，均P＜0.05）。見表3。

表3 老年NAVF患者血栓形成影響因素的Logistic回歸分析

圖2 非血栓組患者（男，75 歲，陣發(fā)性房顫）左心耳TEE 圖（箭頭示可疑血栓）

四、ROC曲線分析

采用SPSS 軟件聯(lián)合應(yīng)用ROC 理論模式獲得TEE參數(shù)及血清Hcy、RDW聯(lián)合應(yīng)用的曲線圖，聯(lián)合診斷的曲線下面積高于各參數(shù)單獨(dú)診斷。見表4和圖3。

表4 TEE參數(shù)及血清Hcy、RDW單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用評估老年NAVF患者血栓形成的ROC曲線分析

圖3 TEE 參數(shù)及血清Hcy、RDW 單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用評估老年NAVF 患者血栓形成的ROC曲線圖

討 論

房顫是臨床常見的持續(xù)性心律失常病癥，患者由于心臟活動異常易出現(xiàn)心臟附壁血栓及血栓脫落情況，脫落組織隨血管進(jìn)入全身臟器組織引發(fā)栓塞性疾病，如腦中風(fēng)、臟器栓塞及外周血管栓塞等［7-8］。研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，房顫血栓形成的主要來源為左心耳收縮功能異常。左心耳是位于左房旁的囊狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有牽張感受器，在左房壓力大或容量負(fù)荷高時可減輕血流阻力，調(diào)節(jié)左房血流動力學(xué)。譚穎等［11］研究顯示，房顫患者左房增大、左房功能降低及心臟生物學(xué)標(biāo)記物水平升高均與左房自發(fā)顯影有關(guān)。而在TTE 圖像中，自發(fā)顯影狀態(tài)下的左房內(nèi)部可見大量云霧狀回聲，顯影復(fù)雜。丁琳和朱斌［12］研究發(fā)現(xiàn)，TEE 經(jīng)胃-食道路徑檢查可以減少圖像信號衰減，提高超聲頻率和圖像空間分辨率，實(shí)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測和實(shí)時信息捕捉。

TEE 采用特殊的探查方式獲取多平面圖像信息，可以觀察到狹窄心瓣或病變心耳的情況，增加心臟大血管影像學(xué)檢查視角。從TEE 圖像角度分析，本研究血栓組患者TEE 顯示左心耳內(nèi)出現(xiàn)云霧狀或粘滯樣回聲，表明其血栓回聲強(qiáng)度和團(tuán)塊邊界清晰度均存在異常，該聲像圖特征有利于獲得局部血流信息，并根據(jù)圖像異常程度初步判斷血栓情況。從量化參數(shù)角度分析，本研究血栓組LVESD、LVEDD 均高于非血栓組，LVEF、LAAEF、LAA-AEV、LAA-AFV 均低于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。表明血栓患者左心耳收縮功能和血液排空能力均降低，血流速度減慢，左室處于充盈狀態(tài)，左心耳可能會擴(kuò)大結(jié)構(gòu)以緩解左房壓力［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，血栓組心力衰竭病史、持續(xù)性房顫患者占比均高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。房顫患者心力衰竭病史可能導(dǎo)致左房及左心耳功能異常，而持續(xù)性房顫患者心房收縮不規(guī)律，血液排空功能依靠左房-左室之間的壓力階差，需行藥物或電擊治療才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，在未得到及時治療或發(fā)病頻繁的情況下，可能導(dǎo)致心房壓力過大，左心耳血液排空不規(guī)則，進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀和血栓。血清Hcy可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)與局部炎性反應(yīng)共同導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加重血液高凝和血管內(nèi)淤結(jié)［15］。RDW 是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，以紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示［16］。本研究結(jié)果顯示血栓組血清Hcy、RDW 均高于非血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。表明血栓組患者機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)大量消耗，以維持身體組織機(jī)能，同時血管平滑肌發(fā)育加快，血小板功能受損，導(dǎo)致血管內(nèi)血凝狀態(tài)升高。

本研究進(jìn)一步對老年NAVF 患者血栓形成因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)心力衰竭病史、血清Hcy、RDW 及TEE參數(shù)均為血栓形成的影響因素，表明老年NAVF 患者既往心力衰竭病史和當(dāng)前血凝、紅細(xì)胞水平均會增加血栓形成的風(fēng)險，臨床需提高對其的重視程度，及早發(fā)現(xiàn)并采取適合的干預(yù)措施，改善預(yù)后情況。ROC 曲線分析顯示，單獨(dú)應(yīng)用血清Hcy、RDW 或TEE 參數(shù)評估老年NAVF 患者血栓的效能一般，但聯(lián)合應(yīng)用的評估價值較高。提示常規(guī)生化指標(biāo)檢測后使用TEE行進(jìn)一步篩查，可以較準(zhǔn)確地預(yù)測血栓形成。

綜 上 所 述，TEE 聯(lián) 合 血 清Hcy、RDW 評 估 老 年NAVF 患者血栓形成具有較好的臨床應(yīng)用價值。但本研究僅以房顫合并血栓為因變量建立分析模型，對不同類型房顫的TEE 參數(shù)是否存在較大差異，以及左心耳血流動力學(xué)與房顫類型之間的關(guān)系尚未細(xì)化分析，今后仍需進(jìn)一步分組分析。