陳惠婷 楊丹南 黃立嘉

目前，乳腺癌的發(fā)病率已居女性惡性腫瘤首位，且逐漸呈年輕化趨勢［1］。乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）是美國放射學(xué)會頒布的乳腺檢查分類標(biāo)準(zhǔn)，其高效解決了乳腺診斷規(guī)范化及準(zhǔn)確描述的問題，可為患者后期治療提供了重要參考［2］。臨床建議BI-RADS 4類及以上結(jié)節(jié)可以通過手術(shù)或穿刺活檢獲得病理組織以明確診斷，而BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)的不確定性導(dǎo)致其臨床處理存在一定難度［3］。文獻［4］認為BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)可以依據(jù)病灶直徑及定期隨訪結(jié)果評估患者病情，并制定相應(yīng)的治療方案，超聲能夠清楚顯示乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，獲得病灶大小、形態(tài)、回聲及邊界等信息，且具有安全、價廉、可重復(fù)等優(yōu)勢［5-6］，是定期隨訪的首選方法。本研究旨在探討超聲隨訪BI-RADS 3類結(jié)節(jié)的聲像圖特征變化在其良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年11 月至2021 年11 月在我院行超聲隨訪的115 例BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)患者，均為女性，年齡24～74 歲，平均（52.38±10.29）歲；病灶最大徑0.6～12.3 cm，平均（2.76±0.53）cm；超聲檢查間隔時間3～11 個月，平均（6.23±1.29）個月；隨訪時間5～41 個月，平均（26.23±4.39）個月；超聲檢查次數(shù)2～8 次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查顯示為BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)；②均為單發(fā)結(jié)節(jié)；③患者各項檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查前接受相應(yīng)治療者；②影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量不佳者；③胸廓畸形或乳房畸形者；④乳房植入假體者；⑤檢查資料不完整者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊哂陟o息狀態(tài)下取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，常規(guī)掃描乳腺，以乳頭為中心，放射狀依次稍微重疊掃描，觀察患者乳腺結(jié)節(jié)數(shù)量、形態(tài)、走行、邊界、鈣化及內(nèi)部回聲情況。以上操作均由同一具有5 年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

2.圖像處理及評估：觀察橫斷面最大層面長徑和前后徑，以及是否出現(xiàn)新發(fā)病灶和多發(fā)病灶。評估內(nèi)容包括：初始最大徑和前后徑以第1 次超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)，手術(shù)或穿刺活檢者最終最大徑和前后徑以術(shù)前最后1 次超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)，其余患者以最后1 次隨訪超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。最大徑增長率=（最終最大徑-初始最大徑）/最終最大徑×100%；前后徑增長率=（最終前后徑-初始前后徑）/最終前后徑×100%。初始超聲表現(xiàn)為走行平行、形態(tài)規(guī)則、邊界光滑、低回聲或等回聲、無鈣化灶，而最終超聲表現(xiàn)為非平行走行、形態(tài)不規(guī)則、邊界不光滑、高回聲聲暈及出現(xiàn)鈣化灶等分別判定為走行變化、形態(tài)變化、邊界變化、內(nèi)部回聲變化及鈣化變化。以上圖像評估由兩位具有5年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成，意見不一致時協(xié)商討論。

3.乳腺良惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：患者隨訪期間BIRADS 分類下降者判為良性，BI-RADS 分類不變或上升者則采用穿刺活檢或手術(shù)病理進行定性診斷。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析聲像圖特征變化對BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)惡性化的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析聲像圖特征變化鑒別診斷BI-RADS 3 類良惡性結(jié)節(jié)的效能，計算曲線下面積。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、BI-RADS 3類結(jié)節(jié)的良惡性情況

115 例患者中行穿刺活檢53 例，行手術(shù)切除19 例，病理證實良性48 例，惡性24 例；余43 例患者BI-RADS 分類均下降，判定為良性。最終115 例患者中良性91例，惡性24例。

二、BI-RADS 3類良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征變化

良惡性結(jié)節(jié)最大徑增長率、前后徑增長率、邊界變化及內(nèi)部回聲變化比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而是否出現(xiàn)多發(fā)病灶和新發(fā)病灶、走行變化、形態(tài)變化、鈣化變化比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1。

圖1 惡性浸潤性導(dǎo)管癌患者（46歲）超聲圖

表1 良惡性BI-RADS 3類結(jié)節(jié)聲像圖特征變化比較

三、多因素Logistic回歸分析

以最大徑增長率、前后徑增長率、邊界變化及內(nèi)部回聲變化為自變量，結(jié)節(jié)良惡性為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示最大徑增長率、前后徑增長率及邊界變化均為BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)惡性化的影響因素（OR=1.575、1.640、1.732，均P＜0.05）。見表2。

表2 BI-RADS 3類結(jié)節(jié)惡性化的多因素Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，最大徑增長率、前后徑增長率及邊界變化鑒別診斷BI-RADS 3 類良惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積分別為0.635、0.820、0.598，3 項特征聯(lián)合應(yīng)用（采用多元回歸分析模型）的曲線下面積為0.868。見表3和圖2。

表3 不同聲像圖特征變化單獨及聯(lián)合應(yīng)用對BI-RADS 3類良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能

圖2 不同聲像圖特征變化單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷BI-RADS 3 類良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

超聲是乳腺檢查常用的影像學(xué)方法之一，其不受腺體密度影響，可以從多角度全面評估結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況［8］。研究［9］顯示BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)患者均需接受隨訪，并于隨訪過程中對結(jié)節(jié)進行評估觀察，同時與既往檢查結(jié)果進行比較，根據(jù)檢查結(jié)果的差異分析結(jié)節(jié)是否進展，進而評價其是否可能出現(xiàn)惡性化。對BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)行超聲隨訪，并對其聲像圖特征變化進行分析有助于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，幫助臨床進行對癥處理，對改善患者預(yù)后具有積極意義。

有學(xué)者［10］對96 例BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)患者進行二次超聲檢查，隨訪6 個月時BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)進展為惡性的發(fā)生率為1.0%，隨訪30 個月時為2.2%，表明隨訪監(jiān)測BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)的變化有助于及時發(fā)現(xiàn)惡性病變。本研究115 例BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)患者依據(jù)隨訪、穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果證實良性91 例，惡性24 例，腫瘤惡性發(fā)生率為20.87%，高于研究［10］結(jié)果，分析原因可能為樣本納入有差異，本研究包含了惡性乳腺結(jié)節(jié)高風(fēng)險患者。

目前超聲多通過評估內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界等聲像圖特征對乳腺結(jié)節(jié)良惡性進行鑒別診斷［11］。研究［12］顯示在浸潤性乳腺癌患者連續(xù)超聲檢查（平均間隔56.9 d）中，64%腫瘤體積增加，平均體積增加率為22.1%，體積增加腫瘤占比為34.5%，表明超聲可以發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)體積的變化，但該研究并未提及體積變化是否會導(dǎo)致結(jié)節(jié)惡性化，僅明確腫瘤倍增時間與乳腺癌亞型、Ki-67 指數(shù)和組織學(xué)分級存在一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，BI-RADS 3 類良惡性結(jié)節(jié)最大徑增長率、前后徑增長率、邊界變化及內(nèi)部回聲變化比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），分析原因為乳腺惡性結(jié)節(jié)多呈浸潤性生長，癌細胞較良性結(jié)節(jié)細胞增長迅速；另外，惡性細胞浸潤會推擠周邊組織或在病灶附近結(jié)締組織形成反應(yīng)性增生，使惡性結(jié)節(jié)回聲或邊界發(fā)生變化［13］。陳光玉和金永紅［14］研究顯示，由于惡性結(jié)節(jié)生長迅速，其形態(tài)多為不規(guī)則狀，加之需要向周圍組織浸潤，邊界多呈毛刺狀或蟹腳狀，內(nèi)部會因缺乏血氧而出現(xiàn)壞死，可見高回聲聲暈，表明乳腺惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)與其病理生長情況關(guān)系密切。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示最大徑增長率、前后徑增長率均為BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)惡性化的影響因素（OR=1.575、1.640，均P＜0.05），表明結(jié)節(jié)最大徑或前后徑增長率較高者病變惡化的風(fēng)險相對較高，提示臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)患者結(jié)節(jié)最大徑或前后徑明顯增長時需及時進行病理活檢以進一步明確病灶性質(zhì)。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)邊界變化也是BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)惡性化的影響因素（OR=1.732，P=0.033），原因可能為乳腺結(jié)節(jié)惡性化時異常增殖細胞在正常乳腺組織浸潤會導(dǎo)致機體免疫反應(yīng)激活，誘使結(jié)節(jié)周圍結(jié)締組織出現(xiàn)不同程度生長、新生血管形成及淋巴細胞浸潤［15］。本研究ROC 曲線分析顯示，最大徑增長率、前后徑增長率及邊界變化在BI-RADS 3 類良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的曲線下面積分別為0.635、0.820、0.598，而3 項特征聯(lián)合應(yīng)用的曲線下面積為0.868，表明超聲隨訪乳腺BI-RADS 3類結(jié)節(jié)多項聲像圖特征對良惡性的鑒別診斷價值更高。與研究［16］結(jié)論相似，提示聯(lián)合多項超聲征象用于預(yù)測乳腺結(jié)節(jié)良惡性的價值更優(yōu)。

本研究的局限性：患者均來自同一醫(yī)療機構(gòu)高危群體，并未基于人群篩查，可能已經(jīng)包含了惡性乳腺結(jié)節(jié)高風(fēng)險患者，導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)檢出率相對較高，對研究結(jié)果有一定影響，后期需進一步行多中心、大樣本研究，以獲得更準(zhǔn)確結(jié)論。

綜上所述，超聲隨訪BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)聲像圖特征變化對其良惡性鑒別診斷具有一定價值，可為臨床診斷提供參考。