李師淼 李冰震 易弼順 田 鋒 馬柏強

瓣周漏為瓣膜置換術后常見并發(fā)癥之一。臨床上對于該病的發(fā)病機制尚未完全闡明，認為其可能與瓣周組織薄弱或瓣葉、瓣環(huán)纖維、鈣化等因素有關。隨著病情進展，瓣周漏可引發(fā)心力衰竭等嚴重后果［1］。故盡早進行有效治療十分重要。目前臨床多采用外科手術或介入封堵術治療該病，前者通過瓣周漏修補或行換瓣手術而改善心功能，但具有創(chuàng)傷大、手術時間長等不足；后者屬于微創(chuàng)技術，采用封堵裝置封堵瓣周漏。既往臨床多采用二維超聲心動圖檢查瓣周漏，雖然其能實時顯示心臟活動情況，但因穿透力差無法準確評估二尖瓣的解剖特征，故臨床應用受限［2］。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT 3D-TEE）能對解剖結構提供準確的三維形態(tài)、空間維持關系等信息，已在心血管疾病診斷中廣泛應用［3］。但關于RT 3D-TEE 診斷瓣周漏的報道相對較少。基于此，本研究旨在探討RT 3D-TEE 在二尖瓣置換術后瓣周漏中的診斷價值，同時比較介入封堵術現(xiàn)外科手術對其的治療效果。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2018年5月至2020年6月收治的105例二尖瓣置換術后疑似瓣周漏患者，男49 例，女56 例，年齡28～66 歲，平均（46.62±2.36）歲，均于術前行二維經(jīng)食管超聲心動圖（2D-TEE）和RT 3D-TEE 檢查，以介入封堵術或外科手術結果為金標準，確診二尖瓣置換術后瓣周漏患者共56 例（后葉漏34 例、前葉漏22 例），進一步根據(jù)不同治療方法分為介入封堵組28 例和外科手術組28例。介入封堵組中男女各14例，年齡28～65 歲，平均（46.52±2.32）歲；外科手術組中男12 例，女16 例，年齡29～66 歲，平均（46.71±2.41）歲。納入標準：①均行二尖瓣置換術；②認知功能正常；③能耐受介入手術或外科手術。排除標準：①近期存在肺栓塞病史；②操作部位存在新發(fā)血栓；③資料不完整；④凝血功能障礙。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Phillip iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t 探頭，頻率2～7 MHz；S5-1 探頭，頻率1.7～3.4 MHz?；颊呷∽髠扰P位，連接同步心電圖，先行2D-TEE 檢查，獲取食管中段四腔心切面、心尖兩腔心切面、左室長軸切面，觀察收縮期左房內異常血流及其起源位置，以及二尖瓣人工瓣膜是否存在瓣周漏，觀察瓣周漏漏口位置、長度、寬度、面積，測量左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVIDd）、左室收縮末期內徑（LVIDs）、左室內徑（LVD）。然后切換至RT 3D-TEE，于上述切面觀察二尖瓣人工瓣膜及周圍組織情況，尋找瓣周漏起源位置，獲取RT 3D-TEE 圖像后采用3D Zoom、3D 彩色多普勒成像模式觀察瓣周漏病理解剖情況。使用QLAB 7.0 軟件進行圖像分析，軟件自動切割3D 圖像，檢測瓣周漏漏口長度、寬度及面積。

2.手術治療：①外科手術。患者全身麻醉后，于胸部正中做一切口，中低溫體外循環(huán)，術中行3D-TEE檢查明確瓣周漏漏口位置、長度、寬度、面積，經(jīng)心房切口顯露二尖瓣，選擇二尖瓣置換術或瓣周漏修補術進行治療；②介入封堵術。患者在局部麻醉下穿刺右股動脈，置入導絲及動脈鞘管后，沿右股動脈送入4F 豬尾導管至左室，行左室心肌造影，測量漏口長度、寬度、面積，并沿同一入徑送入導絲，到達肺靜脈遠端后沿導絲將導管推送肺靜脈，置換加硬導絲，將輸送系統(tǒng)沿軌道導入左房，選擇合適的封堵裝置封堵瓣周漏。

3.觀察指標：①比較2D-TEE、RT 3D-TEE 診斷二尖瓣置換術后瓣周漏的敏感性、特異性、準確率；②比較2D-TEE、RT 3D-TEE 對瓣周漏漏口位置及漏口長度、寬度、面積的檢出情況；③比較介入封堵組與外科手術組手術時間、住院費用、住院時間及輸血、肺部感染、新發(fā)心律失常、殘余瓣周漏占比，以及兩組術前和術后6個月LVEF、LVIDd、LVIDs、LVD的差異。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。繪制四格表進行一致性分析，計算2D-TEE和RT 3D-TEE 診斷瓣周漏的敏感性、特異性和準確率。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析兩種方法對二尖瓣置換術后瓣周漏的診斷效能，曲線下面積比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2D-TEE 與RT 3D-TEE 對二尖瓣置換術后瓣周漏的檢測情況

1.105例疑似瓣周漏患者中，2D-TEE準確檢出39例瓣周漏，敏感性、特異性、準確率分別為69.64%、69.39%、69.52%，與金標準的一致性較差（Kappa=0.389，P＜0.001）；RT 3D-TEE準確檢出54例瓣周漏，敏感性、特異性、準確率分別為96.43%、95.92%、96.19%，與金標準的一致性好（Kappa=0.923，P＜0.001）。見表1。

表1 2D-TEE與RT 3D-TEE對二尖瓣置換術后瓣周漏的檢出情況 例

2.RT 3D-TEE檢出后葉漏、前葉漏占比均高于2DTEE，且其所測漏口長度、寬度、面積均高于2D-TEE測值，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 2D-TEE與RT 3D-TEE檢測瓣周漏漏口位置、長度、寬度、面積比較

圖1 二尖瓣置換術后瓣周漏超聲圖

二、2D-TEE 與RT 3D-TEE 對二尖瓣置換術后瓣周漏的診斷效能

ROC 曲線分析顯示，2D-TEE 與RT 3D-TEE 診斷二尖瓣置換術后瓣周漏的曲線下面積分別為0.690、0.955，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=5.336，P＜0.05）。見圖2。

圖2 2D-TEE、RT 3D-TEE診斷二尖瓣置換術后瓣周漏的ROC曲線圖

三、介入封堵組與外科手術組手術相關指標、并發(fā)癥、殘余瓣周漏及2D-TEE參數(shù)比較

介入封堵組手術時間、住院費用、住院時間及輸血、肺部感染、新發(fā)心律失常占比均低于外科手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組殘余瓣周漏占比、術前及術后6 個月LVEF、LVIDd、LVIDs、LVD 比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組手術相關指標、并發(fā)癥、殘余瓣周漏及2D-TEE參數(shù)比較

討 論

瓣周漏發(fā)生率約為5%～17%，其可能與瓣葉、瓣環(huán)纖維化、鈣化等有關［4］。有研究［5］顯示，瓣周組織薄弱、人工瓣膜與機體瓣環(huán)不匹配、縫線斷裂或切割、人工瓣心內膜炎及手術操作者不熟練等均會導致瓣周漏。瓣周漏若未及時進行有效治療，嚴重者可引發(fā)心力衰竭、溶血、感染性心內膜炎等并發(fā)癥。目前臨床常使用超聲對瓣周漏進行檢查，2D-TEE 可通過觀察瓣周反流情況顯示瓣周漏位置并測量瓣周漏大小，為臨床確診提供依據(jù)［6］，但該方法僅能提供心臟解剖結構的平面信息，對于二尖瓣的解剖特征，如漏口形態(tài)、數(shù)目、直徑等無法準確評估［7］，且該方法對操作者的臨床經(jīng)驗有較高要求，需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過調整探頭角度仔細觀察每一切面才能發(fā)現(xiàn)瓣周裂隙［8］。另外，瓣膜置換術后金屬瓣產(chǎn)生的偽影也會對2D-TEE 探查瓣周漏產(chǎn)生不利影響［9］。因此，2D-TEE對瓣周漏的診斷準確性欠佳，臨床上需要探索一種具有較高診斷準確率的方法。

近年來隨著超聲檢查技術的進一步發(fā)展，RT 3DTEE 逐漸用于瓣周漏檢查。研究［10］報道，RT 3D-TEE在瓣周漏中具有較高的檢出率，這可能與其獲得的高質量立體圖像有關，通過三維圖像采集和工作站重建三維圖像，可直觀、立體地顯示心臟在滿負荷狀態(tài)下的實時二尖瓣解剖影像，包括缺損形態(tài)、類型、大小、數(shù)量及殘邊情況等［11-12］。此外，RT 3D-TEE 還能準確定位二尖瓣瓣周漏位置及延伸范圍，有助于為臨床治療提供參考［13］。陳昕等［14］使用RT 3D-TEE 判斷二尖瓣脫垂，診斷準確率為99.00%，且與術中所見結果具有較高的一致性（Kappa=0.970），提示RT 3D-TEE 具有較高的診斷價值。本研究結果也顯示，RT 3D-TEE檢查結果與金標準具有較好的一致性（Kappa=0.923，P＜0.01），說明RT 3D-TEE 能為瓣周漏診斷及治療提供準確全面的影像信息。ROC 曲線分析結果也顯示，RT 3D-TEE 診斷二尖瓣置換術后瓣周漏的曲線下面積為0.955，顯著高于2D-TEE 的曲線下面積0.690，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明RT 3D-TEE診斷二尖瓣置換術后瓣周漏具有較高價值。

目前臨床針對瓣周漏常采用外科手術修補瓣周漏或再次換瓣治療，其雖能有效改善患者心功能及避免殘余瓣周漏出現(xiàn)，但存在手術創(chuàng)傷大，可能出現(xiàn)出血、低心排血量、腎功能衰竭等并發(fā)癥的不足［15-16］。介入封堵術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，已在臨床上廣泛用于瓣周漏治療［17］。本研究結果顯示，上述兩種方法在瓣周漏治療中均有顯著療效，且治療效果較為相當。但介入封堵組手術時間、住院費用、住院時間較外科手術組更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），另外，介入封堵組術后未出現(xiàn)輸血、肺部感染、新發(fā)心律失常等不良事件，而外科手術組分別出現(xiàn)了4 例輸血、4 例肺部感染及5 例新發(fā)心律失常，表明介入封堵術的安全性更高。本研究結果還顯示，介入封堵組與外科手術組術前、術后LVEF、LVIDd、LVIDs、LVD比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示介入封堵術獲得的治療效果與外科手術相當，建議臨床采用介入封堵術治療瓣周漏，以提高手術安全性，降低患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，RT 3D-TEE 在二尖瓣置換術后瓣周漏診斷中具有較高價值，且介入封堵術治療瓣周漏效果顯著，安全性和性價比均較外科手術更高。