羅季平 李 渝 陳亞萍 周 桃 唐 博 黃 多 岳文勝

乳腺癌是全球最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以有效降低乳腺癌的死亡率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［1］。乳腺腫瘤的微血管特征和硬度信息在輔助定性診斷時(shí)具有一定臨床價(jià)值［2-3］。平面波超敏感血流顯像（angio planewave ultrasensitive imaging，AP）是一種全新的多普勒超聲技術(shù)，其利用平面波和三維壁濾波技術(shù)實(shí)現(xiàn)超聲多普勒時(shí)間與空間分辨率的大幅突破，可提供更詳細(xì)的惡性腫瘤新生微血管血流信息［4］。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）不需人為干預(yù)即可快速、實(shí)時(shí)獲得靶器官硬度特征，進(jìn)行定性定量分析，對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的評(píng)估較為準(zhǔn)確［5-6］。本研究旨在探討AP 聯(lián)合SWE 對(duì)乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性收集2021 年6 月至2022 年1 月于我院就診的BI-RADS 3～5 類女性乳腺結(jié)節(jié)患者99 例，年齡14～71 歲，平均（46.9±11.2）歲，多發(fā)2 例，單發(fā)97 例；共101個(gè)乳腺結(jié)節(jié)，最大徑0.3～7.3 cm，平均（2.3±1.5）cm，其中BI-RADS 3 類7 個(gè)，4A 類42 個(gè)，4B 類17 個(gè)，4C 類22 個(gè)，5 類13 個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BI-RADS 分類3～5 類；②同時(shí)進(jìn)行AP 和SWE 檢查；③獲得穿刺活檢或手術(shù)切除病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前曾接受相關(guān)手術(shù)或放化療的患者；②哺乳期或妊娠期患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國(guó)聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，充分暴露雙乳及腋窩，對(duì)雙乳進(jìn)行全方位掃查，記錄結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊緣、回聲、鈣化、血流、腋下淋巴結(jié)等情況。啟動(dòng)AP模式，調(diào)整取樣框，盡量覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)及周邊1 cm 左右的正常組織，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流情況，獲得AP半定量血流分級(jí)（以下簡(jiǎn)稱AP分級(jí)）和AP微血管構(gòu)筑分型（以下簡(jiǎn)稱AP分型）。然后啟動(dòng)SWE模式，探頭輕放于結(jié)節(jié)處皮膚，取樣框盡量覆蓋結(jié)節(jié)區(qū)域，囑患者屏氣，待圖像穩(wěn)定后留存3張SWE圖像。SWE定量檢測(cè)：采用Q-Box trace功能描記結(jié)節(jié)邊緣，自動(dòng)生成彈性模量最大值和平均值（Emax、Emean）。上述操作均由同一具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，然后由兩名高年資超聲醫(yī)師采用盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AP分級(jí)參考Adler等［7］方法分為4級(jí)，具體為：0 級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)血流；Ⅰ級(jí)，1～2 個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，3～4 個(gè)點(diǎn)狀血流或2～3 條小血管；Ⅲ級(jí)，4 條及以上血管，且相互交織。②AP 分型參考陳欣等［8］方法分為5 型，具體為：無(wú)血管型，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)血管；線型，1～2 條線樣血流信號(hào)；樹(shù)枝型，粗細(xì)均勻血管并發(fā)出分支，形似樹(shù)枝；殘根型，血管扭曲無(wú)序，或周邊可見(jiàn)不少于2條增粗扭曲的血管；蟹足型，結(jié)節(jié)周邊存在放射狀（＞2條增粗扭曲的血管）或細(xì)小毛刺狀血管。③SWE分型參考Tozaki和Fukuma［9］方法分為4型，具體為：Ⅰ型，結(jié)節(jié)為均勻藍(lán)色；Ⅱ型，結(jié)節(jié)大部分為藍(lán)色，其內(nèi)部或邊緣可見(jiàn)綠色垂直條帶狀偽彩；Ⅲ型，結(jié)節(jié)邊緣見(jiàn)局限性彩色改變；Ⅳ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊見(jiàn)不均勻彩色改變。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸（向前法），獲得乳腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析AP、SWE 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

101 個(gè)乳腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實(shí)良性53 個(gè)，包括纖維腺瘤15個(gè)、腺病11個(gè)、增生性病變9個(gè)、腺病伴腺瘤形成5個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4個(gè)、葉狀腫瘤3個(gè)，以及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎、結(jié)節(jié)性腺病各2個(gè)；惡性48 個(gè)，包括非特殊浸潤(rùn)性乳腺癌38 個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)原位癌7 個(gè)，以及浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、包裹性乳頭狀癌各1個(gè)。

二、乳腺良惡性結(jié)節(jié)AP、SWE檢查結(jié)果比較

乳腺良惡性結(jié)節(jié)AP 分型、AP 分級(jí)、Emax、Emean、SWE 分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 乳腺良惡性結(jié)節(jié)AP和SWE檢查結(jié)果比較

圖1 乳腺惡性結(jié)節(jié)患者（44歲，病理結(jié)果為非特殊浸潤(rùn)性乳腺癌）SWE和AP圖

圖2 乳腺良性結(jié)節(jié)患者（65歲，病理結(jié)果為腺?。㏒WE和AP圖

三、AP、SWE 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能

1.單獨(dú)應(yīng)用：ROC 曲線分析顯示，AP 分級(jí)和AP 分型鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC 分別為0.823、0.898，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.18，P＜0.05）。Emax、Emean、SWE 分型鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC 分別為0.918、0.829、0.898，Emax 與Emean 的AUC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.11，P＜0.05），SWE 分型與Emax、Emean 的AUC 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AP 與SWE 各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能見(jiàn)表2。

表2 AP、SWE各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能

2.聯(lián)合應(yīng)用：將AP 分級(jí)、AP 分型、SWE 分型、Emax、Emean 納入二元Logistic 回歸（向前法），結(jié)果顯示AP分型和Emax均為乳腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.359、1.022，P=0.004、0.001），建立聯(lián)合應(yīng)用的回歸方程：Logit（P）=-4.950+0.858×AP 分型+0.021×Emax。聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC 為0.945，高于AP分型和Emax單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.41、1.97，均P＜0.05）。見(jiàn)圖3。聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性為83.33%、特異性為92.45%、準(zhǔn)確率為88.12%。

圖3 AP 分型、Emax 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

討 論

腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素是新生血管，腫瘤的血供特點(diǎn)在一定程度上可反映其良惡性［4］。乳腺癌早期新生血管內(nèi)徑細(xì)且流速較低，CDFI 不易檢出，而AP 可以接收超CDFI 數(shù)十倍之多的信息量，無(wú)需造影劑就能對(duì)病灶內(nèi)微細(xì)血流進(jìn)行高分辨顯示和定量檢測(cè)，客觀反映腫瘤內(nèi)部的血管生成情況，預(yù)測(cè)其可能的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，進(jìn)而為個(gè)性化治療提供依據(jù)［10］。Kim 等［11］對(duì)55 個(gè)乳腺腫塊分析發(fā)現(xiàn)AP 較CDFI 在檢測(cè)惡性病變血流方面更敏感，并建議可使用AP 評(píng)估腫瘤的微血管密度。Jung 等［12］研究也指出AP 較能量多普勒在乳腺腫瘤良惡性的鑒別中具有更高的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，乳腺良惡性結(jié)節(jié)AP 分級(jí)和AP 分型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。AP 分級(jí)顯示101 個(gè)乳腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為無(wú)血供或少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為中量或豐富血流信號(hào)。另外，本研究通過(guò)觀察血管的分布位置和形態(tài)來(lái)分析乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血供情況，結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)AP 分型多表現(xiàn)為無(wú)血管型、線型、樹(shù)枝型血流，而惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為殘根型和蟹足型，與左文思等［13］研究結(jié)論基本一致。分析乳腺良惡性結(jié)節(jié)血供特點(diǎn)不同的原因可能為：乳腺惡性結(jié)節(jié)分泌血管生長(zhǎng)因子促進(jìn)新生血管的形成，隨著新生血管的增多，內(nèi)部血管多粗大扭曲，受壓時(shí)可呈截?cái)酄?，浸?rùn)性生長(zhǎng)時(shí)可呈放射狀或蟹足狀；良性結(jié)節(jié)一般生長(zhǎng)緩慢，內(nèi)部血管較少，走行平直、自然［14］。本研究ROC 曲線分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，AP 分級(jí)與AP 分型鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積分別為0.823、0.898，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.18，P＜0.05），表明在乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中AP 分型優(yōu)于AP 分級(jí)，與Yongfeng等［15］研究結(jié)論一致。

惡性腫瘤的生長(zhǎng)與組織學(xué)的變化有關(guān)，包括細(xì)胞增多、血管生成、水腫和脫髓鞘反應(yīng)等［4］。Au 等［16］認(rèn)為惡性腫瘤增大和脫髓鞘反應(yīng)均可導(dǎo)致病灶硬度增加。SWE 無(wú)需施壓便能實(shí)時(shí)、客觀地對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分型及測(cè)量楊氏模量值，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫塊硬度的定性定量分析，具有較好的重復(fù)性和客觀性。研究［17］證實(shí)，SWE 可在不影響敏感性的基礎(chǔ)上提高鑒別診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的特異性。本研究SWE 檢查結(jié)果顯示，乳腺惡性結(jié)節(jié)Emax、Emean 均高于良性結(jié)節(jié)（均P＜0.05），且ROC 曲線分析顯示Emax 較Emean 鑒別診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的效能更高，AUC 分別為0.918、0.829，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.11，P＜0.05），表明SWE定量參數(shù)可以提高對(duì)乳腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，且Emax 的診斷效能更高，與Choi 等［18］研究結(jié)論一致。但目前對(duì)于Emax 的截?cái)嘀瞪袩o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致不同醫(yī)院、不同操作者出現(xiàn)診斷偏倚，因此未來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心、前瞻性的隊(duì)列研究，以獲得更加可靠的截?cái)嘀?。本研究SWE 分型結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻藍(lán)色或大部分為藍(lán)色時(shí)多為良性；表現(xiàn)為邊緣局限性彩色改變或內(nèi)部及周邊不均勻彩色改變，如“多彩征”、“硬環(huán)征”、“馬蹄征”或“中央缺失征”時(shí)多為惡性［19］。本研究大部分良性結(jié)節(jié)（41/53）表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型，原因可能為良性結(jié)節(jié)呈緩慢的膨脹性生長(zhǎng)，內(nèi)部成分單一，且不會(huì)侵襲周圍正常組織，故組織硬度較軟且均質(zhì)。48例惡性結(jié)節(jié)中，16例見(jiàn)邊緣局限性彩色改變，即“硬環(huán)征”，31 例內(nèi)部及周邊見(jiàn)不均勻彩色改變，即“多彩征”，原因可能為乳腺惡性結(jié)節(jié)向外生長(zhǎng)的過(guò)程中伴有不同程度浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞惡性增殖，內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)紊亂，纖維成分增多，新生血管形成等均會(huì)使瘤體及瘤周組織硬度增加。上述病理生理改變導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)周邊形成邊界不清的浸潤(rùn)帶，其邊緣彈性彩色改變區(qū)域多大于二維病灶的范圍，這也有助于外科醫(yī)師更好地確定腫瘤切除范圍。本研究中SWE 分型漏診1 例導(dǎo)管內(nèi)原位癌，該結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻藍(lán)色，分析原因可能為結(jié)節(jié)局限于導(dǎo)管內(nèi)且體積過(guò)?。?.6 cm×0.2 cm），導(dǎo)致其硬度較低而出現(xiàn)假陰性。本研究ROC 曲線分析顯示，SWE 分型與Emax 和Emean的曲線下面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明其對(duì)乳腺惡性結(jié)節(jié)均具有較好且相當(dāng)?shù)脑\斷效能。與Fujioka等［20］研究結(jié)果相似。

臨床工作中，僅依靠SWE 或AP 進(jìn)行診斷仍存在一定偏差。本研究中良性結(jié)節(jié)病理類型多樣，部分結(jié)節(jié)體積較大、發(fā)生鈣化及纖維成分增多等均會(huì)使結(jié)節(jié)硬度增加，導(dǎo)致SWE 假陽(yáng)性率偏高。而AP 分型特異性高，敏感性偏低，導(dǎo)致診斷的假陰性率偏高。本研究結(jié)果顯示，AP 分型與Emax 均為乳腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為全面評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)，提高診斷準(zhǔn)確性，本研究將AP 與SWE 聯(lián)合應(yīng)用并建立回歸方程，發(fā)現(xiàn)AP 分型、Emax 單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷乳腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC 分別為0.898、0.918、0.945，聯(lián)合應(yīng)用的AUC 與單獨(dú)應(yīng)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.41、1.97，均P＜0.05）。且聯(lián)合應(yīng)用可在不降低特異性的基礎(chǔ)上提高診斷準(zhǔn)確率，原因可能為AP 與SWE 聯(lián)合應(yīng)用綜合考慮了乳腺結(jié)節(jié)的血流特征和硬度信息，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，且未對(duì)不同大小、BI-RADS 分類或病理類型結(jié)節(jié)進(jìn)行亞組研究；②未進(jìn)行組織學(xué)上的微血管密度測(cè)量，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，AP 聯(lián)合SWE 能顯著提高乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。