魏敏潔 張 花 孫 玥 徐風微 冉海濤

痛風性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）和焦磷酸鈣沉積?。╟alcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）分別是由尿酸鈉晶體和焦磷酸鈣晶體沉積引起的關(guān)節(jié)病。CPPD 急性期臨床癥狀與痛風相似，故常被稱為假性痛風。近年來肌骨超聲在關(guān)節(jié)病中的應用逐漸廣泛。GA 的主要超聲特征為痛風石、雙軌征、骨侵蝕、強回聲聚集體［1］；CPPD 的主要超聲特征為軟骨鈣化［2］。然而，當軟骨呈線樣鈣化時亦可出現(xiàn)類似于GA 的雙軌征。既往關(guān)于肌骨超聲診斷CPPD 與GA 的對比研究較少，本研究通過比較CPPD 與GA 的超聲表現(xiàn)，旨在探討肌骨超聲在CPPD 與GA 鑒別診斷中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取我院2014 年11 月至2021 年7 月經(jīng)臨床確診的82例CPPD患者（CPPD組）和61例GA患者（GA組），所有受檢關(guān)節(jié)均有腫痛病史。CPPD 組中男15 例，女67 例，年齡11～90 歲，中位年齡59 歲，血尿酸值（262±33）μmol/L；均符合CPPD 診斷標準［2］，且所有關(guān)節(jié)均有軟骨鈣化典型超聲表現(xiàn)。GA 組中男60 例，女1例，年齡18～86歲，中位年齡68 歲，血尿酸值（538±110）μmol/L；均符合GA診斷標準［3］，且血尿酸值均增高（男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）。排除標準：①CPPD 組中不典型軟骨鈣化患者，即超聲不確定點狀強回聲是否位于軟骨層內(nèi)；②臨床及影像學檢查結(jié)果不完整的患者；③合并其他種類關(guān)節(jié)炎病史患者；④因腫瘤、放化療等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性改變患者；⑤CPPD 合并GA 患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ 7C和西門子S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。參照歐洲風濕病協(xié)助組超聲檢查指南［4］對患者受累關(guān)節(jié)（疼痛關(guān)節(jié)）進行檢查，觀察關(guān)節(jié)滑囊、滑膜、軟骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱及皮下軟組織病變。每一部位均行縱切面和橫切面檢查，檢查膝關(guān)節(jié)股骨滑車處軟骨時，膝關(guān)節(jié)取最大屈曲位，充分暴露股骨滑車處的關(guān)節(jié)軟骨；檢查踝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）時，取中立位與最大跖屈位，盡可能顯示更多關(guān)節(jié)軟骨；檢查肩關(guān)節(jié)時，患者雙臂下垂，前臂屈曲，放置于腿上，雙手外旋，掌心向上，橫向掃描肩鎖關(guān)節(jié)及岡下肌外側(cè)；檢查腕關(guān)節(jié)時，患者將雙手放于檢查桌上，手與手臂在同一平面，對掌側(cè)和背側(cè)行橫向掃描和縱向掃描，觀察伸肌腱群及屈肌腱群情況。觀察兩組關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、MTP1、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、第一至五掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、第一至五近端指間關(guān)節(jié)、足跟）受累部位，以及是否出現(xiàn)超聲直接征象（軟骨鈣化、雙軌征、痛風石、骨侵蝕、肌腱內(nèi)強回聲、滑膜內(nèi)強回聲、韌帶內(nèi)強回聲）和間接征象（滑膜炎、骨贅形成、骨皮質(zhì)不規(guī)則、關(guān)節(jié)積液、軟骨損傷、半月板退行性變、軟組織腫脹、腱鞘炎、腱鞘積液、肌腱病、滑囊炎）。以上操作均由同一具有5年以上肌骨超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

2.診斷標準［5］：關(guān)節(jié)積液定義為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液性無回聲區(qū)?；ぱ鞣旨墸孩? 級，僅滑膜增厚，內(nèi)未見血流；②1 級，滑膜內(nèi)見稀疏點狀血流；③2 級，滑膜內(nèi)見點條狀血流，但其范圍＜1/2；④3 級，滑膜內(nèi)血流范圍≥1/2。存在關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜內(nèi)血流即定義為滑膜炎。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料和受累關(guān)節(jié)分布情況比較

CPPD 組與GA 組年齡、性別、血尿酸值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。CPPD 組共90 個關(guān)節(jié)，GA 組共105 個關(guān)節(jié)，兩組受累關(guān)節(jié)分布情況見表1。CPPD 組最常受累關(guān)節(jié)依次為膝關(guān)節(jié)（44%）、肩關(guān)節(jié)（20%）、腕關(guān)節(jié)（19%），GA 組最常受累關(guān)節(jié)依次為MTP1（34%）、膝關(guān)節(jié)（28%）、踝關(guān)節(jié)（22%）。CPPD 組中，8 例患者為多關(guān)節(jié)受累（8/82，9.8%），均表現(xiàn)為對稱性受累（100%）。GA 組中，23 例患者為多關(guān)節(jié)受累（23/61，37.7%），其中13 例（56.5%）表現(xiàn)為對稱性受累。GA 組多關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于CPPD 組（P＜0.05），但多關(guān)節(jié)受累患者比較顯示，CPPD 組關(guān)節(jié)對稱性受累發(fā)生率高于GA 組（P＜0.05）。

表1 兩組受累關(guān)節(jié)分布情況 個

二、兩組超聲特征比較

CPPD組與GA組超聲直接和間接征象見圖1～8。

圖1 CPPD 組患者（女，60 歲）股骨滑車處橫切面示軟骨內(nèi)點狀強回聲（箭頭示）。MFC：內(nèi)側(cè)髁；LFC：外側(cè)髁

1.直接征象：CPPD組軟骨鈣化發(fā)生率高于GA組，雙軌征、痛風石、肌腱內(nèi)強回聲、韌帶內(nèi)強回聲、骨侵蝕發(fā)生率均低于GA 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組滑膜內(nèi)強回聲發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。GA 組肌腱內(nèi)強回聲共18 個關(guān)節(jié)，分別為髕腱8 個，腕伸肌腱3 個，股四頭肌腱2 個，跟腱2 個，腘肌腱、腓骨短肌腱、肱二頭肌肌腱各1 個；CPPD 組肌腱內(nèi)強回聲共2 個關(guān)節(jié)，分別為髕腱、岡上肌腱。見表2。

表2 兩組超聲直接征象比較 個

圖2 CPPD 組患者（女，60 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)半月板內(nèi)點狀強回聲（箭頭示）

圖3 CPPD 組患者（男，68 歲）聲像圖示肘關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)點狀強回聲（箭頭示）

圖4 CPPD 組患者（女，71 歲）聲像圖示肩關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)粗糙不規(guī)則，并可見骨侵蝕致回聲中斷（箭頭示）

圖5 GA 組患者（男，38 歲）股骨滑車處橫切面顯示軟骨表面線狀強回聲（箭頭示），呈雙軌征

圖6 GA 組患者（男，31 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁軟骨表面線狀強回聲（箭頭示），呈雙軌征

圖7 GA 組患者（男，74 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)髕上囊滑膜內(nèi)點狀強回聲（箭頭示）。Fe：股骨

圖8 GA 組患者（男，45 歲）聲像圖示膝關(guān)節(jié)外區(qū)骨侵蝕（箭頭示）

2.間接征象：CPPD 組骨皮質(zhì)不規(guī)則、軟骨損傷、半月板退行性變發(fā)生率均高于GA 組，滑膜炎、軟組織腫脹發(fā)生率均低于GA 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組其余超聲間接征象發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。CPPD 組腱鞘積液肱二頭肌長頭腱最常受累（6/7），GA 組腱鞘積液踇長屈肌腱最常受累（5/9）。CPPD 組肌腱病中股四頭肌腱（5/14，35.71%）、髕腱（5/14，35.71%）、肩胛下肌腱（4/14，28.57%）最常受累。GA 組肌腱病中髕腱最常受累（7/11，63.64%）。兩組滑膜血流分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.123，P=0.902）。見表3，4。

表3 兩組超聲間接征象比較 個

表4 兩組滑膜血流分級情況比較 個

討 論

CPPD 和GA 均可導致關(guān)節(jié)急性或慢性疼痛，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療對緩解CPPD 與GA 病情進展至關(guān)重要。近年來肌骨超聲技術(shù)快速發(fā)展，其在CPPD 與GA的診斷及鑒別診斷上具有重要作用。但目前超聲醫(yī)師對CPPD 認識不足，臨床診斷中漏診率較高，且CPPD與GA 可出現(xiàn)異病同像的超聲征象。本研究通過對比兩者超聲征象，旨在為臨床鑒別診斷提供思路。

GA 可因飲酒和食用富含嘌呤的食物引發(fā)，而CPPD 與高齡、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及代謝性疾病相關(guān)［6］。高齡是CPPD 發(fā)病的獨立危險因素［7］，本研究中CPPD 患者平均年齡（56.9±15.5）歲，符合高齡易發(fā)的特點。本研究GA 患者中男性占比更高，而CPPD 患者中女性占比更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與Filippou 等［8］研究結(jié)論一致，提示焦磷酸鈣晶體沉積可能與雌激素、孕激素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CPPD 組最常受累關(guān)節(jié)依次為膝關(guān)節(jié)（44%）、肩關(guān)節(jié)（20%）、腕關(guān)節(jié)（19%），原因可能為上述3處關(guān)節(jié)的軟骨體積較大，位置淺，更容易探查到軟骨內(nèi)的點狀高回聲，因此建議臨床將其納入常規(guī)篩查可能會提高CPPD 的檢出率。Song 等［9］研究發(fā)現(xiàn)CPPD 有多關(guān)節(jié)受累趨勢，但CPPD 急性期僅5%患者為多關(guān)節(jié)受累，大多僅累及單個關(guān)節(jié)，本研究中CPPD患者多關(guān)節(jié)受累占比為9.8%。本研究GA 組多關(guān)節(jié)受累發(fā)生率高于CPPD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明對患者進行多關(guān)節(jié)掃查可提高GA 的檢出率。值得注意的是，本研究中CPPD 組多關(guān)節(jié)受累均表現(xiàn)為對稱性受累，表明對患者進行雙側(cè)關(guān)節(jié)對比掃查可能會提高CPPD的檢出率。

本研究兩組直接超聲征象比較顯示，軟骨鈣化是CPPD 的特征性表現(xiàn)，雙軌征、痛風石均是GA 的特征性表現(xiàn)。CPPD 軟骨鈣化通常表現(xiàn)為軟骨內(nèi)的點狀或線狀強回聲，但當焦磷酸鈣彌漫沉積且位于軟骨邊緣時則可形成類似于GA 的雙軌征。L?ffler 等［10］研究發(fā)現(xiàn)雙軌征在GA 與CPPD 出現(xiàn)的可能性相當（55.2%、44.8%），若具有雙軌征的患者血尿酸值正?；騼H為1 級滑膜炎的情況下，需分析滑液才能明確診斷。Vele 等［11］發(fā)現(xiàn)CPPD 患者半月板鈣化較關(guān)節(jié)軟骨鈣化更常見，但本研究中半月板鈣化僅11 例（11/40，27.5%），而關(guān)節(jié)軟骨29 例（29/40，72.5%），分析原因可能為半月板較滑車軟骨位置更深，范圍較小，掃查時難度大，故存在漏診可能。喬璐等［12］發(fā)現(xiàn)GA 患者雙軌征主要分布在股骨滑車軟骨，本研究結(jié)論與其與一致。本研究中GA 組痛風石發(fā)生率為50.5%（53/105），可能因納入患者尿酸值較高，病程較長，且均為腫痛關(guān)節(jié)。Khmelinskii 等［13］發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣可沉積于關(guān)節(jié)周圍軟組織，若呈瘤樣形態(tài)，則可類似于痛風石。Hajri 等［14］發(fā)現(xiàn)部分CPPD 患者雖未發(fā)生軟骨鈣化，但痛風石中可見焦磷酸鈣晶體，且患者年齡更大，痛風病史更長，故認為尿酸鈉晶體可作為焦磷酸鈣晶體的成核劑，而長期的巨細胞反應和細胞外基質(zhì)損傷可促進焦磷酸鈣晶體形成。CPPD 與GA 均可出現(xiàn)肌腱、韌帶、滑膜內(nèi)強回聲，為晶體沉積于軟組織中而引起。本研究中GA 較CPPD 更易累及肌腱和韌帶，提示GA患者運動能力較CPPD 更易下降，需警惕自發(fā)或運動產(chǎn)生的肌腱或韌帶損傷。本研究中GA 組髕腱為最常受累肌腱，與Ventura-Ríos 等［15］研究結(jié)論一致，而另有研究［11］發(fā)現(xiàn)腘肌腱起始部為最常受累肌腱。原因可能為髕腱范圍較大，位置較淺，故檢出率較高，而腘肌腱起始部位置較深，掃查難度較大，故漏診率高。Filippou 等［2］研究發(fā)現(xiàn)CPPD 患者肌腱受累率亦較高，但本研究CPPD 組僅2 個關(guān)節(jié)肌腱受累（髕腱、岡上肌腱），可能因為CPPD 沉積在肌腱中多表現(xiàn)為低回聲，且多在后期沉積于肌腱，故極易漏診［16］。本研究中GA 組骨侵蝕發(fā)生率明顯高于CPPD 組（P＜0.05）。De等［17］發(fā)現(xiàn)GA 骨質(zhì)破壞主要由于痛風石形成后導致炎癥細胞釋放特異性溶解酶，從而使骨與軟骨下基質(zhì)發(fā)生降解，同時還可能與滑膜炎癥有關(guān)［18］；而CPPD 較少發(fā)生骨侵蝕，本研究中僅有2 個關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕。故骨侵蝕的存在可提示GA。

本研究兩組超聲間接征象比較顯示，CPPD組骨皮質(zhì)不規(guī)則、軟骨損傷、半月板退行性變發(fā)生率均高于GA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。Rosenthal和Ryan［19］研究發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣晶體產(chǎn)生后可加快關(guān)節(jié)軟骨破壞的速度，對軟骨破壞表現(xiàn)為“從內(nèi)向外”的進程［7］，故軟骨破壞早且重。GA 尿酸鹽晶體首先在關(guān)節(jié)腔析出，故對軟骨破壞表現(xiàn)為“從外向內(nèi)”的進程，對軟骨破壞晚且輕［20］。本研究中GA組滑膜炎發(fā)生率高于CPPD組（P＜0.05），分析原因可能為尿酸鹽晶體較焦磷酸鈣晶體更易沉積于滑膜而導致滑膜炎，而CPPD主要發(fā)生于軟骨，焦磷酸鈣晶體滲出較尿酸鹽晶體少。另外，CPPD和GA 還可累及肌腱、腱鞘，本研究中CPPD組腱鞘積液中肱二頭肌長頭腱最常受累；而GA肌腱病中髕腱最常受累。腱鞘積液和肌腱病均累及肌腱，可導致疼痛和運動受限，本研究對其進行對比可發(fā)現(xiàn)二者對患者運動系統(tǒng)影響的部位，為臨床治療提供參考。

綜上所述，GA 與CPPD 的超聲表現(xiàn)具有一定特異性，肌骨超聲在二者鑒別診斷上具有較好價值，可為臨床診斷提供參考。但本研究納入患者均有關(guān)節(jié)腫痛病史，未納入無癥狀患者，且未與MRI、CT 等其他影像學檢查對疾病診斷的作用進行比較，今后需進一步探討。