病例1，患者女，68 歲，近3 年活動后偶爾出現(xiàn)胸悶，伴胸痛，既往高血壓病史5年。5 d前患者因情緒激動胸悶、胸痛癥狀加重，遂來我院就診。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏62 次/min，呼吸18次/min，血壓154/79 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），各瓣膜區(qū)均未聞及雜音。心電圖檢查：竇性心律，正常心電圖。經胸超聲心動圖（TTE）檢查未見典型冠狀動脈瘺（CAF）圖像。CTA 檢查：右冠狀竇發(fā)出分支走行于肺動脈主干周圍，動脈迂曲、擴張，與肺動脈主干及左前降支近段相通（圖1，2），考慮重復右冠狀動脈-肺動脈瘺并多發(fā)動脈瘤形成?；颊哂谖以盒蠧AF縫扎術，術中經食管超聲心動圖（TEE）檢查：近右冠狀動脈開口處上方見一支動脈起源于右冠竇，內徑約3 mm（圖3）；頻譜多普勒示高速連續(xù)的動脈頻譜信號，峰值流速約1.2 m/s，瘺口終止于肺動脈主干（圖4）。TEE 提示：重復右冠狀動脈，冠狀動脈-肺動脈瘺可能。術中證實為重復右冠狀動脈，形成迂曲瘺管，與左冠狀動脈前降支近端結合，最終開口于肺動脈主干。術后患者臨床癥狀緩解。

圖1 冠狀動脈CTA 橫斷面（箭頭示肺動脈瘺口位置）

圖3 TEE 示近右冠狀動脈開口處上方見一支動脈起源于右冠竇（箭頭示）

圖4 頻譜多普勒示進入肺動脈主干連續(xù)的動脈頻譜信號

病例2，患者女，66 歲，既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史不詳。半年前活動后出現(xiàn)胸悶，伴干咳、氣喘，自覺呼吸困難，遂來我院就診。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏86 次/min，呼吸18 次/min，血壓135/74 mm Hg，聽診胸骨左緣第二三肋間聞及Ⅲ～Ⅳ期/6 級連續(xù)性雜音。心電圖檢查：竇性心律，室性早搏，ST-T段改變。TTE檢查：心底部、大動脈根部前方見一大小約81 mm×55 mm 蜂窩狀團塊；CDFI 探及來自左、右冠狀動脈的多發(fā)、扭曲血流（圖5），頻譜多普勒示連續(xù)、舒張期稍明顯的動脈頻譜信號（圖6）。TTE 提示：左、右冠狀動脈擴張伴心底部、大血管前血管團形成，考慮CAF、網狀血管叢交通形成可能，建議進一步檢查。TEE檢查：一明亮血流信號進入肺動脈主干（圖7），束寬約6 mm；頻譜多普勒示高速連續(xù)、舒張期稍明顯的動脈頻譜信號，瘺口處峰值流速1.3 m/s，峰值壓差7 mm Hg（圖8），提示瘺口位于肺動脈。CTA 檢查：左冠狀動脈前降支及右冠發(fā)出分支走行于肺動脈主干周圍，動脈迂曲、擴張，與肺動脈主干相通，考慮冠狀動脈-肺動脈瘺?；颊吆笮蠧AF縫扎術，術中見肺動脈根部與主動脈左側方見一迂曲的血管團（圖9），異常聚集血管叢與肺動脈主干形成單一瘺口，瘺口內徑約7 mm，瘺口處血流涌入肺動脈內。術后患者臨床癥狀緩解。

圖5 TTE 示心底部、大血管根部前方形成蜂窩狀血管團

圖6 頻譜多普勒示高速連續(xù)、舒張期稍明顯的動脈頻譜信號

圖7 TEE 示一明亮血流信號（箭頭示）進入肺動脈主干

討論：CAF 為起源于冠狀動脈的異常血管，繞過正常毛細血管床，終止于大血管或心腔。其在普通人群中的發(fā)病率為0.002%，占冠狀動脈異常的0.1%［1］。CAF 分為先天性和獲得性兩種，先天性CAF是由于發(fā)育過程中心肌小梁竇狀間隙發(fā)育異常所致，獲得性CAF可因創(chuàng)傷、經導管冠狀動脈造影術、冠狀動脈旁路移植術等原因造成［2］。多數(shù)CAF 患者年輕時無癥狀，隨著年齡增長，逐漸出現(xiàn)活動后胸悶或心臟雜音才被檢出，其臨床癥狀與分流量、瘺管管腔壓力、心肌有無缺血及年齡等因素均有關［3］。本文2 例患者均因胸悶就診，病例1 無心臟雜音，病例2聽診胸骨左緣第二三肋間聞及Ⅲ～Ⅳ期/6級連續(xù)性雜音，2例均為冠狀動脈-肺動脈瘺。病例1 TTE 反復探查未能發(fā)現(xiàn)CAF的存在，原因可能是該瘺道形成的血管叢位于心底部，且未造成冠狀動脈增寬，故難以探及，但TEE 顯示近右冠狀動脈開口處上方見一支動脈起源于右冠竇，內徑約3 mm，頻譜多普勒示高速連續(xù)的動脈頻譜信號，峰值流速約1.2 m/s，提示存在另一冠狀動脈起自右冠狀竇（即重復右冠狀動脈）。病例2在聽診時聞及胸骨左緣第二三肋間Ⅲ～Ⅳ期/6 級連續(xù)性雜音，TTE 顯示心底部、大動脈根部前方可見蜂窩狀血管團，頻譜多普勒示舒張期稍明顯的連續(xù)高速血流頻譜，考慮血管團起源于冠狀動脈，繼續(xù)尋找左、右冠脈起始段，冠狀動脈起源正常，內徑增寬，可見連續(xù)血流信號，提示經過冠狀動脈起始段的血流量增多，流速增快，冠狀動脈有瘺口形成。TTE 提示心底部、大動脈根部前方形成蜂窩狀團塊，但反復探查仍難以顯示瘺口，而TEE可清晰顯示瘺口位于肺動脈主干，冠狀動脈CTA 亦明確診斷為冠狀動脈-肺動脈瘺，最終經手術證實。

冠狀動脈造影是診斷CAF的金標準，其有助于確定與瘺管相關的冠狀動脈。隨著影像學技術的發(fā)展，冠狀動脈CTA 作為無創(chuàng)性檢查手段，同樣可以明確診斷CAF并顯示其解剖特點，為臨床治療提供依據(jù)。應用TTE和TEE可以檢測CAF患者冠狀動脈內徑和起源，以及終止腔位置，于治療前后監(jiān)測瘺管狀態(tài)，提示冠狀動脈主干增寬，并觀察肺動脈內存在的異常血流［4］?？傊?，超聲心動圖作為一種無創(chuàng)、便捷且重復性好的影像學檢查方法，可為CAF患者的早期診斷及臨床干預提供參考。

圖2 冠狀動脈CTA 三維重建圖（黃色箭頭示重復右冠狀動脈；藍色箭頭示正常右冠狀動脈）