黃惠真，許家春

（許家春醫(yī)療美容診所 吉林 四平 136000）

瞼袋是指下瞼組織臃腫膨出，伴有或不伴有皮膚松垂和淚溝凹陷。多見于中老年人的眼周退行性病變，也可見于年輕人[1]。對(duì)于下瞼皮膚松弛或者肌肉松弛者，可采用經(jīng)皮膚入路的方式，將疝出的眶隔脂肪釋放并固定到眶下緣矯正淚溝凹陷，同時(shí)適量去除松弛的皮膚改善下瞼松垂[2]。但是對(duì)于皮膚相對(duì)緊致的年輕就醫(yī)者，目前主張經(jīng)結(jié)膜入路的方式單純?nèi)コ虺龅闹净蛘呖舾糁踞尫鸥纳瓢枷莸臏I溝[3-4]。本文通過(guò)觀察分析經(jīng)結(jié)膜入路去除瞼袋聯(lián)合眶隔脂肪填充矯正淚溝的效果，探討該方法的有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2019年5月-2021年6月在診所就診的73例瞼袋合并淚溝畸形就醫(yī)者的臨床資料進(jìn)行研究。其中男12例，女61例；年齡19～36歲，平均為（27.6±4.1）歲；所有就醫(yī)者下瞼皮膚均無(wú)明顯松弛，并且均為初次手術(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；皮膚明顯松弛，有眼瞼褶皺、皺紋；存在手術(shù)禁忌證；干眼癥；有下瞼整形史。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：就醫(yī)者取坐立位，雙眼平視前方，標(biāo)記出下瞼眶隔脂肪疝出部位及淚溝畸形范圍。

1.3.2 經(jīng)結(jié)膜入路下瞼袋去除：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因+1/10萬(wàn)腎上腺素行結(jié)膜下及淚溝區(qū)域皮下局部浸潤(rùn)麻醉，左右各1.5 ml。麻醉成功后，翻開下瞼，于距眼瞼邊緣約5 mm處的中央部橫行切開結(jié)膜，長(zhǎng)度0.8～1.0 cm。眼科剪經(jīng)該切口于眼輪匝肌下鈍性分離，暴露眶隔脂肪。輕壓眼球，根據(jù)疝出的脂肪量適量去除疝出的內(nèi)、中、外側(cè)眶隔脂肪，眶隔脂肪置于生理鹽水中備用，雙極電凝止血。

1.3.3 眶隔脂肪填充：將取出的眶隔脂肪用眼科剪剪成0.5 mm大小的顆粒狀脂肪，裝置于1 ml的注射器內(nèi)備用。破皮針在下瞼外側(cè)眶緣皮膚穿刺皮膚直至輪匝肌下，再將1 ml注射器連接18G鈍性注脂針，經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)穿至眼輪匝肌下。于淚溝區(qū)域眼輪匝肌下先用注脂針鈍性剝離松解眼輪匝肌下組織，再將顆粒狀眶隔脂肪均勻注射。注射時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢,呈多隧道、放射狀，邊退針邊連續(xù)點(diǎn)狀注射,使顆粒分布均勻。每個(gè)點(diǎn)狀注射脂肪量約為0.01 ml，每一側(cè)淚溝注射約0.3～0.5 ml。注射后輕揉皮膚表面,進(jìn)一步調(diào)整淚溝平整度。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià)：①就醫(yī)者平視前方，下瞼平整，無(wú)疝出的瞼袋及淚溝，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥為顯效；②就醫(yī)者平視前方，下瞼基本平整，無(wú)疝出的瞼袋，有輕度淚溝，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥為良好；③就醫(yī)者平視前方，有輕度疝出瞼袋，有輕度淚溝，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥為一般；④就醫(yī)者平視前方，瞼袋疝出程度基本如術(shù)前，淚溝基本未見改善，或者出現(xiàn)下瞼外翻，有感染等并發(fā)癥為無(wú)效?？傆行?（顯效+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血、皮膚瘀斑、局部包塊、球結(jié)膜水腫、瞼外翻、出血后或感染后粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組73例就醫(yī)者隨訪89～156 d，平均（113.7±17.2）d。73例就醫(yī)者術(shù)后瞼袋及淚溝畸形得到改善，其中顯效46例（63.0%），良好20例（27.4%），一般7例（9.6%），無(wú)效0例（0.0%），總有效率為90.4%。術(shù)后所有就醫(yī)者均未出現(xiàn)感染、外翻等嚴(yán)重并發(fā)癥，32例（43.8%）出現(xiàn)了下瞼皮膚瘀斑（7～14 d自行消退），5例（6.8%）出現(xiàn)鞏膜瘀血（12～20 d自行消退），4例（5.5%）下瞼淚溝脂肪填充處出現(xiàn)小結(jié)節(jié)腫塊，考慮可能是因?yàn)榫植孔⑸涮畛渲具^(guò)多或脂肪顆粒成團(tuán)所致，經(jīng)局部注射針頭搗碎方式使結(jié)節(jié)消退。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，29歲，因“下瞼袋膨出伴淚溝凹陷5年余”影響美觀來(lái)院就診。經(jīng)臨床檢查眶隔脂肪疝出，淚溝凹陷畸形，皮膚未見明顯松弛。行經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋去除聯(lián)合眶隔脂肪填充矯治淚溝，術(shù)中左側(cè)注射量0.3 ml，右側(cè)0.3 ml，隨訪3個(gè)月，術(shù)后左下瞼仍可見輕度淚溝凹陷畸形，效果評(píng)價(jià)為“良好”。見圖1。

圖1 病例1治療前后

3.2 病例2：某女，37歲，因“瞼袋膨出伴淚溝凹陷10年余”來(lái)院就診。診斷為下瞼袋伴淚溝畸形，下瞼皮膚彈性尚可，未見明顯松弛。局麻下行經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋取出，再將眶隔脂肪剪碎注射填充淚溝，手術(shù)順利，術(shù)中左側(cè)注射量0.4 ml，右側(cè)填充0.4 ml，隨訪5個(gè)月，術(shù)后雙側(cè)下瞼平整，效果評(píng)價(jià)“顯效”。見圖2。

圖2 病例2治療前后

4 討論

下眼瞼的支持結(jié)構(gòu)主要包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔、瞼板、內(nèi)外眥韌帶及眶骨等。當(dāng)這些支持結(jié)構(gòu)因?yàn)楦鞣N因素（先天性或后天性）支撐力減弱時(shí)，皮膚，眼輪匝肌及眶隔內(nèi)脂肪則可能疝出形成臃腫膨出的瞼袋[5]。囊狀突出的瞼袋可單獨(dú)存在或者伴有下方淚溝畸形。淚溝是位于眶下緣由內(nèi)眥向瞳孔中線延伸的弧形凹槽[6]。淚溝可見于年輕人，隨著年齡的增長(zhǎng)，淚溝凹陷逐漸加深，甚至可向外側(cè)延伸形成瞼頰溝，給人以衰老、疲憊、倦怠外觀。因此有效去除瞼袋、改善淚溝凹陷成為就醫(yī)者迫切希望解決的問(wèn)題[7]。

傳統(tǒng)的下瞼袋的矯正主要通過(guò)單純?nèi)コ舾魞?nèi)脂肪為主，對(duì)于不伴有淚溝凹陷的就醫(yī)者，這種方法取得令人滿意的術(shù)后效果[8]。但是切除過(guò)多的眶隔脂肪可能導(dǎo)致眶下區(qū)域失去支撐出現(xiàn)眶下區(qū)凹陷，下瞼退縮甚至加重眶下區(qū)淚溝畸形。隨著對(duì)下瞼衰老的解剖結(jié)構(gòu)不斷深化認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)逐步豐富，20世紀(jì)80年代以來(lái)，一些加強(qiáng)下瞼支持結(jié)構(gòu)，主張保留與重置眶隔脂肪的下瞼成形術(shù)式接連被報(bào)道。最具代表的是Hamra[9]提出的保留眶隔脂肪的下瞼成形術(shù)，將下瞼眶脂釋放并平鋪于眶下緣的骨膜上縫合固定，矯正了眶隔脂肪膨出及眶下凹陷等下瞼衰老體征。隨后，越來(lái)越多的外科醫(yī)生在保留眶隔脂肪的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良手術(shù)方式，無(wú)論是經(jīng)皮膚入路的外切瞼袋還是經(jīng)結(jié)膜入路的內(nèi)切瞼袋均有較多應(yīng)用[10-11]。對(duì)于眶隔脂肪過(guò)剩而無(wú)皮膚松弛的年輕就醫(yī)者，經(jīng)結(jié)膜入路方式成為最佳的手術(shù)入路。盡管也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)結(jié)膜入路的方式進(jìn)行眶隔脂肪帶蒂移植于凹陷處矯正淚溝畸形，但是由于操作空間小，手術(shù)視野暴露范圍小，術(shù)中操作復(fù)雜，術(shù)后還可能出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱，重置的眶隔脂肪回縮，造成瞼袋及淚溝畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[12]。在本研究中并未直接將眶隔脂肪釋放，而是通過(guò)內(nèi)入路的方式將瞼袋內(nèi)脂肪適當(dāng)去除，此時(shí)凹陷的淚溝已有很大程度改善。隨后將眶隔脂肪剪成顆粒狀，填充于眼輪匝肌下，淚槽韌帶上下方，又進(jìn)一步改善淚溝，達(dá)到理想的術(shù)后效果。手術(shù)操作步驟相對(duì)更加簡(jiǎn)單，容易掌握。

眶周區(qū)域的支持韌帶主要包括淚槽韌帶及眼輪匝肌支持韌帶，對(duì)眼輪匝肌等眶周軟組織在眶緣骨膜表面的固定起到了重要的支撐作用，眶周支持韌帶的逐漸衰減及松弛是造成眶周區(qū)老化的主要解剖學(xué)病因。Wong等[13]認(rèn)為改善淚溝畸形需要完全釋放淚槽韌帶-眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體，然后將釋放的眶隔脂肪固定于淚槽溝內(nèi)填充凹陷，防止韌帶重新粘貼。但是，有些學(xué)者對(duì)于單純下瞼袋膨出并未出現(xiàn)明顯皮膚松弛的年輕就醫(yī)者可僅通過(guò)經(jīng)結(jié)膜入路方式去除眶隔脂肪，無(wú)需松解眼周韌帶[14]。另外，2018年，Chan等[15]對(duì)兩組下瞼成形就醫(yī)者分別進(jìn)行韌帶松解和未松解術(shù)，術(shù)后平均隨訪15個(gè)月觀察發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后淚溝改善及美學(xué)效果沒有差異。但是在韌帶釋放的相關(guān)操作下反而會(huì)加大局部炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至由于對(duì)術(shù)區(qū)結(jié)膜淋巴管的損傷造成了術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)膜水腫、下瞼組織水腫以及增加瞼外翻的術(shù)后發(fā)生率。本研究中均為瞼袋局限伴有淚溝并且皮膚未見明顯松弛就醫(yī)者，眼周韌帶尚未明顯松弛，因此本次術(shù)中并未進(jìn)行韌帶松解。這樣減少了術(shù)中剝離眶緣肌肉韌帶出血血腫的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷相對(duì)較小，恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短。

本研究有32例（43.8%）出現(xiàn)了下瞼皮膚瘀斑，盡管皮膚瘀斑發(fā)生概率高，但基本為輕度局部瘀斑。所有瘀斑均在7～14 d逐漸消退，未留下色素沉著等印記。其中78.1%（25例）就醫(yī)者的瘀斑發(fā)生于皮膚注射脂肪穿刺針眼處，故穿刺針進(jìn)行破皮穿刺時(shí)需注意避開血管，發(fā)現(xiàn)明顯出血時(shí)應(yīng)及時(shí)按壓止血，直至出血停止，必要時(shí)可以換個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行注射。另外，21.9%（7例）就醫(yī)者的瘀斑發(fā)生于瞼袋及淚溝區(qū)域的局部皮下，主要是由于術(shù)中切取眶隔脂肪或者局部剝離眼輪匝肌下腔隙時(shí)血管損傷破裂出血滲透至皮下所形成。故術(shù)中各步驟的操作建議盡量輕柔，減少血管損傷出血。本研究中有5例就醫(yī)者出現(xiàn)鞏膜瘀血，這種情況也是在經(jīng)結(jié)膜入路去除眶隔脂肪時(shí)，局部血管損傷滲血，血液滲透至外側(cè)鞏膜下，故術(shù)中在動(dòng)作輕柔基礎(chǔ)上還應(yīng)盡量止血，減少術(shù)后滲血。此外，為避免術(shù)后淚溝觸及局部結(jié)節(jié)腫塊，要求盡量將取出的眶隔脂肪精細(xì)剪碎，注射時(shí)每個(gè)位點(diǎn)注射脂肪要少而均勻，這樣才能減少脂肪團(tuán)塊形成。

總之，經(jīng)結(jié)膜入路去除瞼袋聯(lián)合眶隔脂肪填充矯正淚溝術(shù)后效果確切，有效率高，尤其適用于下瞼袋膨出伴淚溝凹陷畸形的年輕就醫(yī)者，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于掌握，值得臨床推廣。