康翠香 吳娟娟 林燕娥

小兒癲癇是多類(lèi)因素引起的慢性腦部疾病，屬于一種臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不僅存在反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，還因其癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，易與暈厥、癔癥等疾病混淆而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，影響患兒生存質(zhì)量的同時(shí)更危及其生命安全[1]。有資料顯示，全球癲癇患兒數(shù)量在5 000 萬(wàn)左右，超過(guò)50%患兒在兒童或青少年時(shí)期發(fā)病[2]。若發(fā)病后未及時(shí)治療能導(dǎo)致腦部無(wú)法逆轉(zhuǎn)損害，降低患兒智力水平，甚至威脅其生命。因此為改善癲癇患兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，提高其生活質(zhì)量需給予患兒科學(xué)化和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[3]。PDCA 循環(huán)模式是通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)護(hù)理過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，以保障最佳護(hù)理效果的護(hù)理模式[4]。當(dāng)前雖不乏PDCA 在小兒癲癇患兒中的應(yīng)用有報(bào)道，但具體實(shí)施流程及措施仍有爭(zhēng)議。為此，本文現(xiàn)對(duì)2019 年1 月—2022 年1 月廈門(mén)市婦幼保健院收治的小兒癲癇合計(jì)70 例患兒進(jìn)行研究，分析予以該類(lèi)患兒PDCA 循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的效果，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月廈門(mén)市婦幼保健院收治的癲癇患兒總共70 例開(kāi)展研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南·癲癇病分冊(cè)》[5]中有關(guān)癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在全身痙攣抽動(dòng)和口吐白沫等癥狀，同時(shí)結(jié)合腦電圖等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均與癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。（2）年齡1～14 歲。（3）依從性良好，可配合完成此次研究。（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抽搐、痙攣等癥狀發(fā)生原因未明確。（2）存在智力障礙或者精神病者。（3）存在腦瘤和腦炎等腦器質(zhì)性病變者。（4）過(guò)敏體質(zhì)者。（5）拒絕或者中途退出此次研究者。將2019 年1 月—2020 年6 月實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理作為對(duì)照組，于2020 年7 月—2022 年1 月實(shí)施PDCA 循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理作為研究組。兩組各35 例，其中對(duì)照組年齡1～14 歲，平均（5.25±1.02）歲；男12 例，女23 例；病程0.5～8 年，平均（4.53±1.25）年；癲癇部分發(fā)作、全身發(fā)作、未分類(lèi)發(fā)作比例依次是20︰12︰3。研究組年齡1～13 歲，平均（5.30±1.10）歲；男14 例，女21 例；病程0.8～9 年，平均（4.56±1.27）年；癲癇部分發(fā)作、全身發(fā)作、未分類(lèi)發(fā)作比例依次是19︰11︰5。兩組資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究入選患兒的家屬小兒一般無(wú)法知情同意，已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受臨床常規(guī)護(hù)理，包括營(yíng)養(yǎng)支持、飲食干預(yù)、健康宣教及康復(fù)訓(xùn)練等。研究組開(kāi)展基于PDCA 循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）管理計(jì)劃制定階段（plan）：首先由科室選出護(hù)士長(zhǎng)和若干名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，實(shí)踐較強(qiáng)的護(hù)士組建PDCA 管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)為第一責(zé)任人，科室護(hù)士與技師共同組建，明確劃分各人員職責(zé)，確保層層落實(shí)到位，并定期組織考核，指導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)小兒癲癇的護(hù)理知識(shí)，規(guī)范其日常醫(yī)療行為；設(shè)定主題為提升癲癇患兒的生活質(zhì)量，小組成員根據(jù)既往患兒癲癇并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析總結(jié)，提煉主要的影響因素包括護(hù)理方法缺乏針對(duì)性、預(yù)防措施不到位、缺乏對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的相關(guān)健康宣教、護(hù)理人員自身對(duì)癲癇的認(rèn)知不足等。根據(jù)上述因素在知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等平臺(tái)查閱相關(guān)資料，咨詢(xún)臨床醫(yī)師和相關(guān)專(zhuān)家，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。（2）執(zhí)行階段（do）：根據(jù)制定好的計(jì)劃對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作，發(fā)現(xiàn)治療問(wèn)題及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，并積極采取相應(yīng)措施：①心理輔導(dǎo)。由于患兒年齡尚幼，且因自身疾病因素極易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，從而出現(xiàn)抵觸治療等狀況。此時(shí)護(hù)理人員需與患兒及家屬及時(shí)交流，定期詢(xún)問(wèn)患兒的感受，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，同時(shí)給予家長(zhǎng)適宜的建議，形成積極就醫(yī)的心理。若患兒出現(xiàn)不配合的狀況，可采取講故事、聽(tīng)音樂(lè)、動(dòng)畫(huà)片等方式安撫患兒分散情緒，針對(duì)情緒過(guò)激的患兒可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。在治療和護(hù)理過(guò)程中需向患兒詳細(xì)講解護(hù)理及治療的注意事項(xiàng)，并根據(jù)情況開(kāi)展相應(yīng)的建議，協(xié)助家屬消除抵觸情緒，從而提升遵醫(yī)行為。②健康教育。根據(jù)不同年齡段患兒的特點(diǎn)以及殘疾程度等，采用生動(dòng)有趣的語(yǔ)言向患兒及其家屬講解小兒癲癇發(fā)生的主要原因，提升其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉狀況。重點(diǎn)向患兒家長(zhǎng)講述接受正確康復(fù)的重要性及注意事項(xiàng)；普及患兒癲癇發(fā)作的具體表現(xiàn)，以及在癲癇發(fā)作時(shí)醫(yī)護(hù)人員可能采取的措施。③藥物指導(dǎo)。在用藥方面需嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，給予詳細(xì)的檢查與對(duì)照。服用藥物后需對(duì)患兒的狀態(tài)進(jìn)行分析，及時(shí)檢測(cè)不良反應(yīng)并給予處理，將藥物的預(yù)期效果、使用目的等告知患兒家屬，同時(shí)反復(fù)向其強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的必要性，提升其重視程度，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥。④癲癇專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理：設(shè)置獨(dú)立安全護(hù)理區(qū)，用海綿墊包裹區(qū)域內(nèi)的床腳和柜角等。當(dāng)患兒癲癇發(fā)作時(shí)，立即將其轉(zhuǎn)移至此區(qū)域，保持患兒呼吸道通暢，避免意外傷。并要求患兒家屬對(duì)發(fā)病時(shí)的臨床癥狀和表現(xiàn)等進(jìn)行詳細(xì)如實(shí)的記錄,及時(shí)反饋給醫(yī)生從而便于對(duì)癥治療。（3）檢查階段（check）：以患兒恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)中的問(wèn)題并整改。（4）行動(dòng)階段（action）：繼續(xù)堅(jiān)持完善以宣教為基礎(chǔ)的整改措施，提高患兒配合積極性和自我管理能力，對(duì)本次循環(huán)中取得的效果和出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄并總結(jié)，為下一個(gè)循環(huán)提供依據(jù)。對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析并制定新的計(jì)劃，連同未解決的問(wèn)題和新產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療依從性：自制問(wèn)卷調(diào)查量表評(píng)估患兒治療依從性情況，滿(mǎn)分100 分，依從：90～100 分；一般：80～89 分；不依從：0～79 分，得分越低患兒依從性越差[6]。（2）采用青少年癲癇患兒生活質(zhì)量評(píng)定量表（quality of life in epilepsy inventory for adolescents，QOLIE-AD-48）評(píng)分分別于患兒護(hù)理前和護(hù)理后3 個(gè)月評(píng)價(jià)患兒的生活質(zhì)量[7]，該問(wèn)卷共包含影響、注意力、態(tài)度等在內(nèi)的8 個(gè)維度，每個(gè)維度的最終得分均在0～100 分，對(duì)患兒社會(huì)功能、軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活狀態(tài)多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每部分滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[5]。（3）滿(mǎn)意度：于患兒出院當(dāng)天采用院內(nèi)自制癲癇護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，包括健康教育、病房環(huán)境、護(hù)士工作態(tài)度、操作熟練程度和療效5 個(gè)方面的內(nèi)容，每個(gè)方面20 分，滿(mǎn)分為100 分。預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示，調(diào)查表Cronbach's α 系數(shù) 0.792，經(jīng) 6 名護(hù)理專(zhuān)家評(píng)定，內(nèi)容效度為 0.920，認(rèn)為問(wèn)卷結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容全面，能較好地體現(xiàn)研究目的。

1.4 問(wèn)卷發(fā)放和回收

所有患兒情況均在調(diào)查者指導(dǎo)下由其家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷填答；若不識(shí)字者，由調(diào)查者讀題并代為填寫(xiě)；因本次問(wèn)卷調(diào)查為現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，因此100%回收；所有調(diào)查者均保證答案經(jīng)慎重考慮，表示真實(shí)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)由SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）形式表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示，行χ2檢驗(yàn)，若總例數(shù)＜40 或最小的理論頻數(shù)＜1，采用Fisher 確切概率法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性得分對(duì)比

干預(yù)后，研究組在治療依從性得分上比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療依從性得分（分，）

表1 兩組治療依從性得分（分，）

2.2 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度的評(píng)分比較

出院當(dāng)天調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度的評(píng)分（分，）

表2 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度的評(píng)分（分，）

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量各評(píng)分均升高，但研究組評(píng)分的升高幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分，）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

3 討論

癲癇是一種大腦神經(jīng)元異常放電的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、行為、情感以及意識(shí)等障礙，會(huì)對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。其發(fā)病原因至今尚未明確，存在病因復(fù)雜、癥狀表現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，作為一種慢性腦部疾病，它還存在反復(fù)發(fā)作的特征。有研究指出，癲癇疾病除癲癇癥狀外還會(huì)合并認(rèn)知減退、行為異常、抑郁等腦部功能或者心理狀態(tài)的變化[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是因大腦中突發(fā)性神經(jīng)元異常放電所致大腦短暫功能障礙。癲癇發(fā)病特點(diǎn)為突發(fā)性、反復(fù)性，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)喪失、痙攣抽搐等，臨床通常以癲癇發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、認(rèn)知功能及社會(huì)功能等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。因該病癥狀不僅使患兒肉體上承擔(dān)巨大痛苦，也在一定程度上干擾患兒的生活與學(xué)習(xí)，若長(zhǎng)期處于癲癇狀態(tài)，會(huì)影響患兒精神、智力及認(rèn)知程度，甚至?xí)适И?dú)立生活及工作能力，同時(shí)也會(huì)影響患兒的心理健康，因此，加強(qiáng)對(duì)于癲癇患兒的康復(fù)干預(yù)具有重要意義[8-9]。近年來(lái)隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，癲癇患兒的病情及復(fù)發(fā)情況已得到明顯控制，但由于小兒年齡尚小，認(rèn)知不足、表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致治療配合度較低[10]。為此在該類(lèi)患兒接受康復(fù)治療過(guò)程中給予有效的護(hù)理干預(yù)極為重要。

既往常規(guī)的護(hù)理模式多以關(guān)注患兒病情變化為主，不僅干預(yù)內(nèi)容較為單一，對(duì)于未發(fā)生的狀況也缺乏預(yù)防性的應(yīng)對(duì)措施[7]。PDCA 循環(huán)管理法是由美國(guó)學(xué)者休哈特率先提出,后經(jīng)戴明不斷優(yōu)化、宣傳及推廣，最終受到管理領(lǐng)域的廣泛關(guān)注與運(yùn)用，因此PDCA 還被稱(chēng)為“戴明環(huán)”管理法。PDCA 由四部分組成，分別為P 階段的計(jì)劃、D 階段的執(zhí)行、C 階段的檢查以及A 階段的處理；四階段首尾銜接，依照計(jì)劃落實(shí)管理問(wèn)題、執(zhí)行管理對(duì)策、檢查管理收益、處理管理問(wèn)題遺留，最終實(shí)現(xiàn)管理問(wèn)題的有效解決[11-12]。近年來(lái)不斷有學(xué)者嘗試將PDCA 應(yīng)用于護(hù)理工作中，并取得滿(mǎn)意效果[13]，鑒于此，本研究在癲癇患兒中實(shí)施PDCA 護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)：實(shí)施PDCA 循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理后，癲癇患兒的治療依從性明顯提高，且生活質(zhì)量評(píng)分較常規(guī)護(hù)理也顯著提升。說(shuō)明該護(hù)理模式能夠有效提高癲癇患兒的遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量。分析其原因可能為，PDCA循環(huán)管理理念的提出及有效應(yīng)用，通過(guò)程序化、遞進(jìn)式的管理方式，能夠幫助護(hù)理人員不斷識(shí)別護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，從而使得執(zhí)行對(duì)策的提出更加具有針對(duì)性，杜絕盲目開(kāi)展工作導(dǎo)致的資源浪費(fèi)問(wèn)題。同時(shí)該項(xiàng)工作開(kāi)展階段，及時(shí)檢查與反饋也有助于護(hù)理人員強(qiáng)化各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任，不斷引領(lǐng)工作步入正軌。最終的處理階段，將所遇問(wèn)題不斷優(yōu)化，最終幫助護(hù)理工作達(dá)到可持續(xù)發(fā)展[14-15]。出院當(dāng)天調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，進(jìn)一步提示PDCA循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理可提升患兒家屬的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，原因在于研究組干預(yù)后癲癇癥狀得到改善，在獲得了理想的預(yù)后結(jié)局之下自然會(huì)提升護(hù)理的滿(mǎn)意程度。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理小兒癲癇患兒效果顯著，有助于提高患兒治療依從性，促進(jìn)癥狀恢復(fù)，并提高其生活質(zhì)量，拉近護(hù)患距離具有重要的推廣價(jià)值，此文的研究結(jié)果為小兒癲癇患兒后期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。但本研究仍存在較多的缺陷,本研究的樣本量較少，數(shù)據(jù)不具代表性；護(hù)理隨訪(fǎng)的時(shí)間較短，研究結(jié)果存在局限性。因此，在今后的工作中，還需做擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間等改進(jìn)，進(jìn)一步證實(shí)PDCA 循環(huán)法標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。