劉妍萌 孔霞 楊旭 祁禎楠 高暢 遲春花 通信作者

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京

100039航天中心醫(yī)院，北京

100062東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的推廣實施，我國全科醫(yī)生教育培養(yǎng)工作取得了積極進展，但合格全科醫(yī)生數(shù)量不足問題依然突出[1]。隨著分級診療制度、家庭醫(yī)生簽約工作的開展，分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者增多，對全科醫(yī)生數(shù)量及診療能力提出更高要求[2]。本研究采用質(zhì)性研究方法，從全科醫(yī)生角度了解我國基層繼續(xù)教育現(xiàn)況，為引入實用性臨床診療培訓(xùn)系統(tǒng)提供決策依據(jù)。

資料與方法

2018年5-11月，采用目的抽樣法，選取內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾五原縣8 家、廣東省廣州市花都區(qū)4 家以及北京市密云區(qū)4 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。應(yīng)用方便抽樣法，在上述機構(gòu)中共抽取42 名全科醫(yī)生(編號為GP1-GP42)為研究對象，樣本量遵循動態(tài)飽和原則。受訪者基本情況：42 名全科醫(yī)生中男17 名，女25名；年齡25～67歲，平均(40.71±10.20)歲；學(xué)歷：本科22 名，大專13 名，中專及以下7 名；職稱：高級職稱4 名，中級職稱12 名，初級職稱26 名。受訪者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)開展情況：所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生以診治成人常見病、慢性病為主，鄉(xiāng)醫(yī)、衛(wèi)生站醫(yī)生以慢性疾病規(guī)范化管理及公共衛(wèi)生服務(wù)為主要工作范圍。

方法：研究人員先后抵達內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾五原縣、廣東省廣州市花都區(qū)以及北京市密云區(qū)，將選定社區(qū)自愿參加訪談的全科醫(yī)生聚集在當?shù)啬赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會議室進行面對面訪談，采用焦點小組半結(jié)構(gòu)訪談法進行資料收集，訪談時間約1 h。

訪談開始前研究人員向受訪者說明研究目的和意義，取得受訪者知情同意，隨后研究人員將Practical Approach to Care Kit(PACK)工具包翻譯簡版緞帶受訪者。PACK 是由南非開普敦大學(xué)知識轉(zhuǎn)換中心和英國BMJ集團聯(lián)合開發(fā)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員臨床決策支持及配套繼續(xù)教育培訓(xùn)整合型工具包，該簡版中包括診療目錄、4種慢性病及6種癥狀的診療流程圖。

訪談提綱：繼續(xù)教育現(xiàn)況，PACK 工具包實用性評價；自主學(xué)習(xí)情況；進修途徑以及上級醫(yī)院醫(yī)師下基層服務(wù)開展情況；培訓(xùn)效果評價。

質(zhì)量控制方法：所有研究人員均接受過定性研究方法學(xué)習(xí)，訪談前再進行統(tǒng)一培訓(xùn)以保證訪談質(zhì)量；訪談過程中，訪談?wù)卟贿M行引導(dǎo)或評判；結(jié)束后，及時對資料進行整理，由2名研究人員獨立編碼，意見不一致時與第3名研究人員討論后決定。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用EXCEL 表格處理數(shù)據(jù)，采用主題框架分析法對訪談資料進行整理分析。通過分析訪問內(nèi)容，提取其中的有效內(nèi)容，對相關(guān)內(nèi)容進行編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題。計量資料以(±s)表示，進行統(tǒng)計學(xué)描述。

結(jié)果

社區(qū)繼續(xù)教育培訓(xùn)模式及內(nèi)容改革迫在眉睫：目前社區(qū)繼續(xù)教育培訓(xùn)多由機構(gòu)自行組織，形式以網(wǎng)絡(luò)資料內(nèi)部醫(yī)師講授為主，每月1次，培訓(xùn)內(nèi)容多為慢性病管理以及公衛(wèi)服務(wù)，實用性欠佳。內(nèi)蒙古及廣東地區(qū)市區(qū)級培訓(xùn)機會少，北京市區(qū)級培訓(xùn)較多，但由于工學(xué)矛盾、家庭負擔等原因無法參加或?qū)W習(xí)效果不理想。前沿理論知識與病例相結(jié)合的討論、操作技能培訓(xùn)受歡迎。GP5：衛(wèi)生院每月例會后培訓(xùn)，網(wǎng)上下載課件，內(nèi)部員工講，內(nèi)容一般是公衛(wèi)；醫(yī)療能力需提升，希望多學(xué)習(xí)操作技能來提高收入，如針灸。GP35：培訓(xùn)多，社區(qū)每月2 次，區(qū)級每月1 次，每年4～5 次市級培訓(xùn)；門診量大，醫(yī)生數(shù)量少，下了夜班去培訓(xùn)，又累又困，很難堅持到培訓(xùn)結(jié)束。

上級醫(yī)院醫(yī)師下基層有助于提升基層醫(yī)療水平，全科醫(yī)生進修機制不明朗：多地區(qū)規(guī)定市區(qū)級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升職稱前需到基層服務(wù)，同時專家下社區(qū)工作也在逐漸開展，有效地促進了學(xué)術(shù)交流及基層醫(yī)療水平的提升。基層醫(yī)療機構(gòu)在全科醫(yī)生數(shù)量充沛情況下鼓勵醫(yī)生進修培訓(xùn)，但進修機制不明確，多為個人申請，無獎勵措施。GP12：可提交申請到區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)，進修費自己支付，現(xiàn)有1名醫(yī)生在進修。區(qū)醫(yī)院醫(yī)生要晉升副主任醫(yī)師，需到基層服務(wù)1年，他們帶來許多新知識。GP39：每年社區(qū)有1～2 個名額去區(qū)醫(yī)院進修，時間6個月左右，沒有獎勵。

全科醫(yī)生自我學(xué)習(xí)動力需激發(fā)，學(xué)習(xí)途徑需拓寬：基層全科醫(yī)生平均年齡40歲，因數(shù)量不足、工學(xué)矛盾、家庭負擔等原因?qū)е氯漆t(yī)生學(xué)習(xí)動力不足；學(xué)習(xí)資料多來源于陳舊教材、百度、會議資料等；部分醫(yī)師為提高收入，自行付費參加短期中醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)班。GP12：全天培訓(xùn)壓力大，家庭事務(wù)繁鎖，沒有學(xué)習(xí)動力。

包含考評崗位勝任力的績效考核形式有助于促進基層醫(yī)生學(xué)習(xí)：內(nèi)蒙古以及廣州績效考核多以量化數(shù)據(jù)作為指標，考核內(nèi)容為門診量、簽約患者數(shù)、規(guī)范管理數(shù)等；北京除上述指標外，增加家庭醫(yī)生團隊臨床技能考核，以此來評定崗位勝任力，考前區(qū)級將組織技能培訓(xùn)以提升并規(guī)范全科醫(yī)師診療行為。

GP11：績效考核就是門診量，家醫(yī)簽約數(shù)和慢病規(guī)管數(shù)。

GP40：每年都有家醫(yī)團隊考核，區(qū)組織考前培訓(xùn)，家醫(yī)骨干參加，回到中心再進行二次培訓(xùn)，圍繞技能考核開展互動式培訓(xùn)。

PACK獲青睞，全科醫(yī)生紛紛表示愿意培訓(xùn)：訪談的42名全科醫(yī)生中38人表示PACK工具包系統(tǒng)有序，癥狀、慢性病齊全，流程簡單清晰，實用性強，愿意接受相關(guān)培訓(xùn)；同時指出PACK工具包需進行合理本地化后才更適用于我國基層。網(wǎng)絡(luò)理論授課結(jié)合線下案例討論的培訓(xùn)模式，更有利于調(diào)動全科醫(yī)生積極性。

GP3：PACK 工具實用性強，但結(jié)核需轉(zhuǎn)診，艾滋病少；PACK需結(jié)合我國國情進行修訂。

討論

強化政策和財政支持，轉(zhuǎn)變繼續(xù)教育觀念：訪談結(jié)果顯示受訪全科醫(yī)生大多因為工學(xué)矛盾，缺乏激勵政策，處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，參加培訓(xùn)卻未達到效果。因此在政策和財政支持下，轉(zhuǎn)變教育觀念，提高學(xué)習(xí)主動性尤為重要。加強宣傳，讓基層醫(yī)務(wù)人員了解國家政策及衛(wèi)生改革趨勢，對全科前景清晰[3]。出臺政策鼓勵半脫產(chǎn)培訓(xùn)，對學(xué)業(yè)有成者予以物質(zhì)、精神獎勵[4]。

建設(shè)多層級師資體系，打造聯(lián)合師資隊伍：師資隊伍建設(shè)是全科人才培養(yǎng)關(guān)鍵[5]。PACK多層級師資體系建設(shè)既能保障授課同質(zhì)性又可加強師資隊伍建設(shè)?！按髮W(xué)聯(lián)手社區(qū)”模式，在培養(yǎng)年輕醫(yī)生同時有利于?？坪腿平M成教師聯(lián)合體，從而加強師資隊伍建設(shè)，提升診療能力。

完善網(wǎng)絡(luò)教學(xué)體系，開啟“樂趣”面授模式：全科醫(yī)學(xué)教育可利用網(wǎng)絡(luò)平臺、移動終端幫助醫(yī)師進行碎片化知識學(xué)習(xí)?？蓜?chuàng)建情景、案例等立體線上全科庫[6]，醫(yī)生利用業(yè)余時間選擇感興趣模塊學(xué)習(xí)。面授課程通過全科思維訓(xùn)練形式使理論與實踐緊密結(jié)合。

明確全科醫(yī)師需求，合理拓展培訓(xùn)內(nèi)容：訪談顯示社區(qū)醫(yī)生對于管理、科研關(guān)注不高，更關(guān)注疾病預(yù)防、診斷和治療知識。教學(xué)內(nèi)容方面社區(qū)中心醫(yī)生對診療新進展、思維訓(xùn)練及急救等意愿較強；而基層醫(yī)院醫(yī)生更側(cè)重預(yù)防性醫(yī)療工作，以康復(fù)、心理及健康教育為主。PACK 工具包涵蓋常見癥狀和慢性病診療流程，同時也包含健康教育內(nèi)容，滿足醫(yī)生日常所需[6-10]，可進一步推廣試用。

建立全方位評價體系，促進教育平臺建設(shè)：訪談結(jié)果顯示應(yīng)用家醫(yī)團隊考核模式來評定崗位勝任力有助于促進基層全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，目前該考核模式未在全國推廣。對于全科繼續(xù)教育考評體系建設(shè)，不僅用于評價培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果，更應(yīng)該進行長期醫(yī)療行為方式的評定，家醫(yī)團隊考核模式能很好地對崗位勝任力進行評價，可以逐漸在全國范圍內(nèi)推開，考核內(nèi)容也可逐漸豐富完善。

在構(gòu)建評價體系同時，繼續(xù)完善全科醫(yī)生繼續(xù)教育管理平臺建設(shè)，可應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)教育大數(shù)據(jù)對全科醫(yī)師信息、教育資源配置、教學(xué)實施保障、師資條件、教育服務(wù)管理等數(shù)據(jù)進行綜合分析，為教育管理者的科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支持[11-13]。

綜上所述，全科醫(yī)生作為居民健康守門人，必須有扎實的臨床技能才能贏得居民的信賴，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是幫助其成長的平臺，如今存在培訓(xùn)內(nèi)容陳舊、學(xué)習(xí)動力缺乏等現(xiàn)象。PACK 作為臨床決策支持及配套繼續(xù)教育培訓(xùn)整合型工具包受到全科醫(yī)生青睞，可嘗試引入我國，并與目前繼續(xù)教育課程整合，開展線上及線下相關(guān)培訓(xùn)，使我國全科醫(yī)生的崗位勝任力得到更好的提升。