王威棟，宋衛(wèi)健，王利群，湯 洵

[南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）口腔科 江蘇 蘇州 215000]

根尖囊腫是口腔頜面外科常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為病灶處的疼痛、膨隆及腫脹，嚴重時影響患者正常的交流與進食。目前，囊腫摘除術(shù)是治療根尖囊腫的常用術(shù)式，臨床療效較好，但根尖囊腫可累及頜骨和牙槽骨，因此術(shù)后將發(fā)生局部骨腔缺損，需采用其他物質(zhì)進行填充，在促進骨缺損修復的同時還可達到美觀的目的[1-2]。傳統(tǒng)骨缺損的填充物為明膠海綿，雖然可彌補缺損，但術(shù)后易發(fā)生感染、血腫等不良反應，一定程度上限制了囊腫摘除術(shù)在臨床中的應用。有研究指出[3]，羥基磷灰石為多孔結(jié)構(gòu)材料，與正常骨組織相似，具有良好的生物相容性和骨傳導性，是一種理想的骨缺損修復與替代材料。目前，臨床上關(guān)于羥基磷灰石生物陶瓷的應用研究多采用愈合結(jié)局評估，本研究不僅引入植骨高度與厚度、生長效果等量化指標評估臨床療效，同時通過比較手術(shù)前后諸多實驗室檢查指標的表達差異，探討羥基磷灰石生物陶瓷的生物安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年9月-2021年9月就診于筆者醫(yī)院的62例根尖囊腫術(shù)后發(fā)生骨缺損的患者為研究對象，其中男37例，女25例，年齡40～64歲，平均年齡（48.34±5.17）歲。隨機將患者分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組：男18例，女13例，年齡40～62歲，平均（48.12±5.09）歲，病灶位于前牙區(qū)19例，前磨牙區(qū)9例，磨牙區(qū)3例；對照組：男19例，女12例，年齡41～64歲，平均（48.56±5.20）歲，病灶位于前牙區(qū)17例，前磨牙區(qū)10例，磨牙區(qū)4例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合根尖囊腫的診斷標準，X線檢查提示橢圓形或圓形透影；②根尖囊腫直徑1.0～4.0 cm；③囊腫摘除術(shù)后發(fā)生牙槽骨缺損；④患者口腔衛(wèi)生情況良好；⑤患者配合治療和隨訪，臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①孕婦或哺乳期女性；②合并嚴重系統(tǒng)性疾病無法耐受手術(shù)者；③合并意識障礙或精神疾病者。

1.3 方法：所有患者術(shù)前均消除菌斑、牙石等牙周基礎(chǔ)治療，并拍攝X線片了解病灶部位、牙根形態(tài)、根尖破壞程度以及鄰牙累及情況，明確手術(shù)范圍。觀察組：患者采用羥基磷灰石生物陶瓷填充及口腔修復膜覆蓋。治療前消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后切開翻起黏骨瓣膜，暴露牙槽骨缺損區(qū)，刮除牙石及增生的肉芽組織，平整根面后以50%飽和枸櫞酸處理，時間2～3 min，采用生理鹽水多次沖洗，輕刮創(chuàng)面直至出血，然后采用羥基磷灰石生物陶瓷填充于牙槽骨缺損區(qū)，采用口腔修復膜完全覆蓋，確保膜的外緣超過缺損區(qū)2～3 mm，縫合固定膜與齦瓣，加壓包扎。見圖1。術(shù)后3 d應用抗生素預防感染，采用氯已定漱口，注意保持口腔衛(wèi)生，7 d后拆線；對照組：手術(shù)方法同觀察組，缺損區(qū)填充采用明膠海綿。

圖1 觀察組手術(shù)操作過程

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室檢查指標：分別于術(shù)前和術(shù)后2周采集患者外周靜脈血，比較組間血象、C-反應蛋白、血沉、肝腎功能等指標表達水平。

1.4.2 兩組術(shù)后植骨高度、厚度及生長效果：隨訪至術(shù)后6個月，觀察比較兩組術(shù)后植骨高度、厚度、骨生長效果及愈合情況。

1.4.3 新生骨密度：采用明顯增加或無明顯增加評價新生骨密度。新生骨骨小梁紋理基本正常，與周圍界限模糊，新生骨高度超過術(shù)前骨缺損區(qū)的2/3為明顯增加；新生骨骨小梁稀疏，與周圍界限清晰，新生骨高度低于術(shù)前骨缺損區(qū)的1/2為無明顯增加。

1.4.4 骨愈合評價：痊愈為X線示患區(qū)陰影消失，患牙無叩痛、松動表現(xiàn)，咀嚼功能正常；好轉(zhuǎn)為X線示患區(qū)陰影基本消失或縮小，患牙輕微松動，無疼痛，咀嚼功能基本正常；未愈為患區(qū)持續(xù)腫脹、囊腫復發(fā)或出現(xiàn)瘺管，患牙明顯疼痛和松動。治療有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 不良反應：記錄術(shù)后疼痛、感染及血腫等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差表示計量資料，采用t檢驗分析組間差異；以例（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗分析組間差異，組間治療有效率比較采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學應意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后實驗室檢查指標比較：治療后，觀察組和對照組分別有3例和4例患者C-反應蛋白表達增高，均很快恢復正常，所有患者均無全身不適。兩組手術(shù)前后各指標表達差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后實驗室檢查指標比較 [例(%)]

2.2 兩組術(shù)后植骨高度、厚度及生長效果比較：觀察組植骨高度、厚度及生長效果均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后植骨高度、厚度及生長效果比較 （例，±s）

表2 兩組術(shù)后植骨高度、厚度及生長效果比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 植骨高度/mm 植骨厚度/mm 植骨生長效果/%觀察組 31 15.40±2.35 3.91±0.71 93.77±3.90對照組 31 10.17±1.86 2.47±0.58 84.12±3.64 t值 9.716 8.745 10.072 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后新生骨密度比較：隨訪至術(shù)后6個月，觀察組有30例（96.77%）患者新生骨密度明顯增加，對照組有23例（74.19%）患者新生骨密度明顯增加，觀察組明顯增加的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.369，P=0.012）。

2.4 兩組愈合情況比較：兩組愈合情況比較，觀察組治療有效率顯著高于對照組（100.00% vs 87.10%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組愈合情況比較 [例(%)]

2.5 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生情況比較：觀察組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率6.45%,顯著低于對照組的25.81%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

在慢性炎癥刺激下，口腔上皮細胞發(fā)生退行性病變和異常增生，內(nèi)部進一步出現(xiàn)液化壞死形成囊腔，最終導致根尖囊腫。近年來，根尖囊腫所致的骨缺損在臨床上越來越常見，該病危害性極大，不僅影響患者口腔功能和美觀，還將破壞牙齦并造成感染[4]。根尖手術(shù)后遺留的骨缺損是治療的難點，如果處理不當將導致切口延期愈合。有報道指出[5]，目前可用于填充缺損的材料包括自體骨、異種骨、同種異體骨以及人工合成材料等。同種異體骨、自體骨由于來源有限，在臨床上無法廣泛應用。明膠海綿是一種傳統(tǒng)填充修復材料，但由于其生物相容性較低，患者術(shù)后易發(fā)生疼痛、血腫及出血等不良反應，愈合時間也較長[6]。

隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，多種新型的生物合成材料被用于口腔填充修復。羥基磷灰石生物陶瓷是一種將羥基磷灰石沉積修飾于珊瑚支架表面的生物材料，不但繼承了特定珊瑚的可吸收性和多孔性能，同時具有羥基磷灰石的生物活性[7]，由于其與人骨空間結(jié)構(gòu)和化學成分相似，因此可作為骨引導支架，便于新生骨組織的長入[8-9]?？谇恍迯湍さ闹饕煞譃槟z原蛋白，可被機體吸收，無需再次手術(shù)取出，其不僅細胞隔離功能良好，有助于軟組織中的上皮細胞和成纖維細胞長入，促進骨缺損的修復愈合，而且無免疫原性和毒性作用，適用范圍較廣[10]。

羥基磷灰石生物陶瓷已通過溶血試驗、細胞毒性試驗等生物相容性檢測，表明其骨相容性良好，符合移植標準，植入后無血液毒性、細胞毒性及免疫排斥反應。C-反應蛋白可用于監(jiān)測患者有無排斥反應或感染，敏感性較高。本研究中兩組間手術(shù)前后各實驗室指標表達水平無明顯差異（P＞0.05），觀察組與對照組分別有3例和4例患者C-反應蛋白表達增高，均很快恢復正常，所有患者均無全身不適，表明羥基磷灰石生物陶瓷在體內(nèi)應用安全、無毒，對患者身體機能無不良影響。觀察組患者的植骨高度與厚度、生長效果、新生骨密度均明顯好于對照組，治療有效率更高且不良反應發(fā)生率更低（P＜0.05）。觀察組對缺損的修復效果更佳，這是由于羥基磷灰石生物陶瓷的多孔性可避免出現(xiàn)死腔，局部血液循環(huán)更好，內(nèi)表面積較大可使軟組織及骨組織向內(nèi)生長，可發(fā)揮良好的支架引導作用[11-12]，而且生物膜具有機械屏障作用，可阻擋缺損周圍的結(jié)締組織，使骨組織優(yōu)先生長[13]。

筆者科室在羥基磷灰石生物陶瓷的應用上已積累了一定的臨床經(jīng)驗，關(guān)于手術(shù)細節(jié)應注意以下幾點：①術(shù)前完成口腔潔治以及囊腫區(qū)牙齒的根管治療，可有效降低術(shù)后感染的風險和復發(fā)率；②切口選在囊腫范圍以外，采用角形或梯形，縫合時要以骨面襯托黏膜瓣，避免切口底部懸空，術(shù)中黏骨膜瓣張力較大者可切除部分牙槽骨，選擇減張后褥式縫合，防止形成瘺；③人工骨粉的填充量應稍低于正常頜骨1～2 mm，或接近于正常頜骨的外形，不能過度填充，且填充時動作輕柔，不能大力加壓；④發(fā)生上頜骨腭側(cè)穿通的患者術(shù)后常有較多的積液，易發(fā)生腭黏膜疼痛、腫脹，采用注射器抽出積液是較好的應對措施。

綜上所述，在口腔根尖囊腫修復患者中應用羥基磷灰石生物陶瓷，可促進骨缺損愈合，有助于恢復口腔的正常外觀和生理功能，應用安全、療效確切，值得臨床推廣應用。