張思婭，顏彤彤，賈玉磊，侯俊杰，毛運春

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學美容中心 北京 100050；2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院整形外科 北京 100038）

包皮環(huán)切術(shù)是一個古老而普遍的手術(shù)項目，全球約有37%～39%成年男性實施過該手術(shù)[1]。包皮環(huán)切術(shù)是最有效治療包皮過長的方法，臨床實踐證明，包皮環(huán)切術(shù)可以有效預防性病的傳播，減少陰莖癌的發(fā)病率，提高夫妻性生活質(zhì)量，同時也能降低女性宮頸癌、宮頸癌前病變以及性傳播疾病等的發(fā)生率[2-7]。隨著患者對手術(shù)治療和愈合外觀要求的提高，基于整形外科操作基本原則，筆者科室于2016年8月-2021年10月，應(yīng)用保留皮下血管網(wǎng)的精細化包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長患者共262例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共262例患者，年齡15～48歲，平均22歲?；颊呔虬み^長要求手術(shù)。患者術(shù)前充分牽拉陰莖頭的狀態(tài)下包皮堆積可完全包裹著陰莖頭，或無法完全包裹陰莖頭，但堆積的陰莖體部包皮可以用手捏起超過1 cm，勃起狀態(tài)下陰莖無彎曲。明確診斷包皮過長，會陰區(qū)皮膚完整，無紅腫、破潰及異常分泌物。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)在局麻下進行。術(shù)前常規(guī)備皮消毒鋪巾，充分牽拉陰莖頭，判斷去皮范圍，亞甲藍標記切口線。去皮范圍內(nèi)注射局麻藥（0.5%利多卡因+1:20萬腎上腺素）。手術(shù)刀沿切口線切開皮膚，血管鉗鉗住切緣皮膚，結(jié)合助手輔助下給皮膚足夠張力，直視下切取薄如蟬翼的全厚皮片，保留皮下血管網(wǎng)，雙極電凝止血，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，5-0可吸收膠原蛋白縫線（8～12 d可自行脫落）依次間斷縫合包皮切緣6、12、2、4、8、10點，再用5-0可吸收膠原蛋白縫線連續(xù)縫合包皮切緣皮膚，切口外用凡士林油紗、干紗布加壓包扎，暴露龜頭。

術(shù)后保持敷料干燥清潔，第4天摘除凡士林紗布及外層紗布，碘伏消毒，術(shù)區(qū)不再包扎。囑患者每日用醋酸氯己定溶液沖洗傷口，早晚各一次，傷口外露、保持干燥清潔。術(shù)后1個月內(nèi)避免同房、牽拉包皮的動作。

1.3 觀察指標：記錄患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、包皮水腫消退時間和外觀滿意度等指標。

2 結(jié)果

本組共262例患者，手術(shù)時長35～45 min，術(shù)中出血量5 ml，術(shù)后第4天換藥，術(shù)區(qū)均無出血、感染、明顯水腫。3例患者術(shù)后第5～7天出現(xiàn)切口愈合不良，創(chuàng)口長0.5～2 cm，2例位于陰莖背側(cè)，1例位于腹側(cè)，經(jīng)換藥后于術(shù)后10～14 d切口完全愈合。術(shù)后3個月電話隨訪，患者術(shù)后均無勃起受限、疼痛，陰莖外形自然，瘢痕不明顯，性生活滿意?；颊咴V術(shù)后第4天摘除加壓紗布后，術(shù)區(qū)輕度水腫，術(shù)后8 d左右可消退。

3 典型病例

某男，29歲，因包皮過長就診。查體：陰莖頭可外露，充分牽拉陰莖頭的狀態(tài)下，包皮堆積，可完全包裹著陰莖頭，局部皮膚完整，無紅腫、破潰及異常分泌物，完善術(shù)前檢查及準備，擇期手術(shù)，術(shù)中去除適量范圍皮膚，完整保留皮下血管網(wǎng)（見圖1～2），縫合完畢再次確認切口無狹窄、無包皮過短的情況（見圖3）。術(shù)后3個月電話隨訪，切口愈合良好，陰莖外形自然，瘢痕不明顯，無勃起受限、疼痛，性生活滿意。

圖1 保留腹側(cè)包皮皮下血管網(wǎng)及淺靜脈

圖2 去除薄如蟬翼的全厚皮片，以包皮內(nèi)板為主

圖3 術(shù)后即刻

4 討論

包皮環(huán)切術(shù)的歷史悠久，應(yīng)用廣泛。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)，手術(shù)過程中切除皮下筋膜組織、切斷了皮下血管網(wǎng)及淋巴管網(wǎng)，切口與白膜之間易出現(xiàn)瘢痕粘連，加重遠端循環(huán)障礙的同時，也會降低皮膚的滑動性，降低性生活滿意度。對于比較粗大的血管，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)采用結(jié)扎或縫扎的方法，由于陰莖勃起等原因，術(shù)后易導致出血或血腫形成，皮下線結(jié)殘留可能引發(fā)疼痛和異物感[6,8]。

為了降低術(shù)后出血、水腫的發(fā)生率，部分學者采用陰莖根部包皮環(huán)切術(shù)[7-10]。有研究證明，上皮的角質(zhì)層作為艾滋病病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）入侵的第一道防線，其厚度與病毒感染可能有直接關(guān)系，由于包皮內(nèi)板的角質(zhì)層比外板薄，韌性強度比外板低，外力作用下更容易破損，同時，包皮內(nèi)板黏膜下層有豐富的HIV病毒靶細胞（樹突狀細胞、CD4+T細胞、巨噬細胞），也是陰莖癌的好發(fā)部位[9,11]。為了減少HIV感染率、陰莖癌的發(fā)生率，包皮環(huán)切術(shù)中應(yīng)去除較多的包皮內(nèi)板[10,12]。包皮環(huán)切術(shù)，作為有明確降低HIV及其他性傳播疾病感染率的手術(shù)[3,11,13]，選擇去除更多的包皮內(nèi)板，無疑更有益于這項意義。對于包皮內(nèi)外板顏色差異較大的患者，去除更多的包皮內(nèi)板，勃起狀態(tài)下，包皮整體顏色更自然協(xié)調(diào)。

保留皮下血管網(wǎng)的精細化包皮環(huán)切術(shù)基于整形外科操作原則進行，術(shù)中操作有幾點注意事項，包括：1)切口線設(shè)計要點：①去皮范圍的確定應(yīng)在陰莖充分牽拉狀態(tài)下進行，通常情況下，背側(cè)皮膚較腹側(cè)去除量更多，切口可設(shè)計為弧形或者W形，避免縫合切口環(huán)形狹窄[14]；②完整保留陰莖系帶，環(huán)繞系帶標記U或V形切口；③設(shè)計完后再次驗證去皮范圍，堅持寧少勿多的原則去除過長的包皮皮膚組織，避免術(shù)后出現(xiàn)陰莖皮膚過短的問題；2）局麻藥注射要點：①注射過程中，針頭位置盡量淺，停留在真皮下方，利用局麻藥的水剝離效應(yīng)，盡可能使皮下血管網(wǎng)與皮膚分離；②麻藥的量可適當多一點，以充分剝離皮下血管網(wǎng)為準，一般成年男性麻藥用量在20～30 ml（含2%利多卡因100～150 mg）；③為減輕患者的恐懼感和麻藥注射過程中的疼痛感，術(shù)前40 min可將復方利多卡因乳膏外涂于陰莖頭及陰莖遠端1/3包皮皮膚表面[15]；3)術(shù)中止血使用雙極電凝，避免使用單極電刀，確保精準止血，避免血管損傷。

綜上所述，保留皮下血管網(wǎng)的精細化包皮環(huán)切術(shù)，對皮下血管、淋巴管損傷小，大大降低術(shù)后出血發(fā)生率，減輕術(shù)后水腫。對組織造成的損傷較小，切口設(shè)計避免環(huán)形狹窄，同時也增加了包皮外口的周徑，切口邊緣機械張力減小，減少瘢痕形成。單純?nèi)コつw，避免切口瘢痕與白膜粘連，保留包皮的滑動性及彈性，提高性生活滿意度。盡量多地去除易破損的包皮內(nèi)板，更有益于降低性傳播疾病的發(fā)生率。保留皮下血管網(wǎng)的精細化包皮環(huán)切術(shù)作為一項安全、有效、微創(chuàng)的包皮環(huán)切術(shù)方法，盡管手術(shù)時長較長，仍不失為一種值得推廣的手術(shù)方案。