耿鋮 王丹 高晶磊

2017 年，國家原衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕3 號）中提出針對我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不均衡、不充分，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市大醫(yī)院等突出問題[1]，通過設(shè)置國家醫(yī)學(xué)中心，著力打造醫(yī)、教、研、防、管高水平發(fā)展平臺，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，發(fā)揮創(chuàng)新引領(lǐng)的“頂天”作用和推進適宜技術(shù)規(guī)范、普及等“立地”的作用。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國已設(shè)置了12 個專業(yè)類別的國家醫(yī)學(xué)中心，其中多家主體醫(yī)院共同建設(shè)的國家醫(yī)學(xué)中心占到50%。不同于一家主體醫(yī)院獨立建設(shè)的國家醫(yī)學(xué)中心決策主體較為統(tǒng)一，多家主體醫(yī)院共同建設(shè)容易存在溝通協(xié)調(diào)困難、意見不一致的問題[2]，且難以聚集力量，可能產(chǎn)生1+1＜2 的效果。目前國家層面尚未出臺相關(guān)管理辦法來明確多中心國家醫(yī)學(xué)中心的協(xié)同工作機制，同時國內(nèi)關(guān)于如何開展多中心協(xié)同建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心的研究較少。本文旨在從國家口腔醫(yī)學(xué)中心在多中心協(xié)作的探索實踐出發(fā)，構(gòu)建集管理、運行、評價和溝通四位一體的協(xié)同治理模式，以期為政府和衛(wèi)生健康行政部門制訂國家醫(yī)學(xué)中心相關(guān)政策提供參考，為已經(jīng)設(shè)立和即將設(shè)立的多家主體醫(yī)院共同建設(shè)的國家醫(yī)學(xué)中心落實相應(yīng)職責任務(wù)、共同構(gòu)建高效醫(yī)療服務(wù)體系提供科學(xué)借鑒。

1 國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)現(xiàn)狀

國家醫(yī)學(xué)中心是為了將臨床服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育緊密結(jié)合而將多個大學(xué)、醫(yī)療機構(gòu)進行整合的綜合體，興起于2000 年前后的北美，后來廣泛存在于荷蘭、新加坡、瑞典和英國等國家[3]。我國國家醫(yī)學(xué)中心設(shè)置方式為政府主導(dǎo)，依托大學(xué)醫(yī)學(xué)院，聯(lián)合醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，形成以醫(yī)院為主體，醫(yī)、教、研、防、管各方面具備全國影響力的綜合體[4]。

截至目前，我國已設(shè)置了心血管病、癌癥、老年、兒童、創(chuàng)傷、呼吸、重大公共衛(wèi)生事件、口腔、神經(jīng)疾病、傳染病、中西醫(yī)結(jié)合和精神疾病12 個專業(yè)類別的國家醫(yī)學(xué)中心，其中多家主體醫(yī)院共同建設(shè)的國家醫(yī)學(xué)中心有6 家，分別為國家兒童醫(yī)學(xué)中心、國家呼吸醫(yī)學(xué)中心、國家口腔醫(yī)學(xué)中心、國家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心、國家傳染病醫(yī)學(xué)中心及國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心，詳見表1。從地域分布上看，國家醫(yī)學(xué)中心主要集中在醫(yī)療資源較為富集的東部地區(qū)，如北京市、上海市和廣東省，能夠代表我國的最高醫(yī)學(xué)水平。具體到多家主體醫(yī)院共建的國家醫(yī)學(xué)中心可發(fā)現(xiàn)其主體醫(yī)院均分布在不同省市地區(qū)，體現(xiàn)統(tǒng)籌規(guī)劃全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的目的；從設(shè)置趨勢上看，2020 年7 月往后設(shè)置的國家醫(yī)學(xué)中心多為2～3 家主體醫(yī)院共同構(gòu)成。結(jié)合覆蓋面積和人口，患者流向和醫(yī)療資源布局現(xiàn)狀，通過依托多家高水平醫(yī)院為主體共同建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心或?qū)⒊蔀橐院笤O(shè)立國家醫(yī)學(xué)中心的方向。因此，切實發(fā)揮多家主體醫(yī)院在國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)中的職責任務(wù)，形成錯位發(fā)展、優(yōu)勢互補的模式，建立多中心協(xié)同工作機制至關(guān)重要。

表1 國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)現(xiàn)狀

2 多中心協(xié)作對國家醫(yī)學(xué)中心的探索

多中心意味著去中心和多個相互獨立的決策中心[5]，是權(quán)力壟斷和集中化的對立面。多中心協(xié)作是針對存在的特定問題，各中心主體建立共同解決公共問題的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，通過協(xié)商等集體選擇，達成共同管理的目標[6]。國家口腔醫(yī)學(xué)中心自2020年12 月獲批成立以來，由北京大學(xué)口腔醫(yī)院、四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院作為主體醫(yī)院共同建設(shè)，在建立多中心協(xié)作工作機制方面做了系列有益探索，構(gòu)建了以建立國家口腔醫(yī)學(xué)中心管理協(xié)作機制、組建國家口腔醫(yī)學(xué)中心專科聯(lián)盟、創(chuàng)新口腔人才聯(lián)合培養(yǎng)機制、開展多中心臨床研究、推進口腔疾病防治工作和承擔政府公益性工作為主要內(nèi)容的集管理、運行、評價和溝通四位一體的協(xié)同治理模式，見圖1。

圖1 國家口腔醫(yī)學(xué)中心多中心協(xié)作機制

2.1 建立協(xié)調(diào)治理的管理機制

國家口腔醫(yī)學(xué)中心的重要職責是立足于國家層面，肩負起國家賦予的整個行業(yè)的資源統(tǒng)籌、系統(tǒng)協(xié)調(diào)、組織規(guī)劃和實施推進的主要職能。為此，國家口腔醫(yī)學(xué)中心通過構(gòu)建內(nèi)部治理和外部協(xié)調(diào)兩大系統(tǒng)管理機制，全面落實推進中心主要任務(wù)和建設(shè)要點。

內(nèi)部治理方面，首先由3 家主體醫(yī)院各自組建主任委員會實行主任負責制。中心主任由各主體醫(yī)院院長擔任，具體負責中心的管理、運行等日常工作。委員會作為國家口腔醫(yī)學(xué)中心的決策機構(gòu)和常設(shè)機構(gòu)通過建立會議制度和議事規(guī)則制度，定期研討、決策、審議和評估中心各項重點工作和計劃執(zhí)行落實情況，督促中心工作開展,成員總?cè)藬?shù)設(shè)置為7 人以上單數(shù)[7]。其次成立中心辦公室，一方面負責細化上級相關(guān)部門具體工作任務(wù)，另一方面協(xié)調(diào)并督促各職能部門落實國家口腔醫(yī)學(xué)中心職責任務(wù)如口腔領(lǐng)域疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化、解決重大公共衛(wèi)生問題和醫(yī)院管理等。

外部協(xié)調(diào)方面，一是建立輪值主席制度統(tǒng)籌推進中心建設(shè)和運行管理，其中輪值主席由三家醫(yī)院中心主任輪流擔任，每家任期1 年，定期組織國家口腔醫(yī)學(xué)中心建設(shè)運行相關(guān)負責人召開聯(lián)席會議，研討國家最新衛(wèi)生政策研究、合作進展、各中心近期發(fā)展成果匯報及下一步工作計劃等。二是成立國家口腔醫(yī)學(xué)中心協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)辦公室常設(shè)北京大學(xué)口腔醫(yī)院促進整體工作有效銜接和落實，具體包括組織召開會議，跟進三家主體醫(yī)院各項工作的完成進度，針對中心建設(shè)進展和工作成效定期總結(jié)，及時發(fā)布工作簡報等工作。

2.2 落實高效協(xié)作的運行機制

為切實發(fā)揮國家口腔醫(yī)學(xué)中心的示范引領(lǐng)和輻射帶動作用，3 家主體醫(yī)院通過錯位發(fā)展、優(yōu)勢互補共同落實醫(yī)、教、研、防、管的責任與任務(wù)。主要做法包括：（1）組建10 個專業(yè)類別的國家口腔醫(yī)學(xué)中心?？坡?lián)盟推進口腔領(lǐng)域分級制度建設(shè)，其中?？坡?lián)盟主任由主體醫(yī)院輪流選派專家擔任，每屆任期3年。主任單位具體負責?？坡?lián)盟的組織運行管理，有效避免了主體醫(yī)院“跑馬圈地”。目前首批成立了3 個專業(yè)類別的國家口腔醫(yī)學(xué)中心?？坡?lián)盟，針對全國口腔疑難危重癥需求，開展診斷治療和示范推廣適宜有效的口腔診療技術(shù)，逐步輻射引領(lǐng)國家口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展[8]。（2）聯(lián)合設(shè)立人才培養(yǎng)項目，一方面培養(yǎng)臨床技術(shù)骨干和學(xué)科帶頭人，擴充高層次醫(yī)學(xué)人才隊伍。另一方面建設(shè)國家口腔醫(yī)學(xué)中心遠程培訓(xùn)平臺，根據(jù)需求有針對性地開展遠程培訓(xùn)，為區(qū)域和基層口腔醫(yī)院培養(yǎng)人才，提高口腔醫(yī)療服務(wù)能力[9]。（3）合作搭建口腔生物樣本庫、口腔疾病信息庫等臨床研究公共服務(wù)平臺，通過組織和參與國際、國內(nèi)多中心大樣本臨床研究，聯(lián)合申報國家和省部級重大項目，促進口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床研究成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用[10]，推進與國際口腔領(lǐng)域的交流與合作。（4）聯(lián)合推進口腔疾病防治工作，通過建設(shè)全國口腔醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)平臺，探索口腔領(lǐng)域內(nèi)病種數(shù)據(jù)的采集和共享路徑，構(gòu)建疾病防治監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。（5）積極承擔政府公益性工作，共同研討建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，聯(lián)合承擔國家口腔領(lǐng)域?qū)谥г?、突發(fā)公共事件的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援等工作。

2.3 形成反饋總結(jié)的評價機制

科學(xué)有效的考評機制對醫(yī)療衛(wèi)生工作順利開展和資源合理分配具有積極作用。專科聯(lián)盟作為推進分級診療制度建設(shè)重點工作，以促進專科整體能力提升，逐步減少患者跨區(qū)域流動就醫(yī)為主要目標[11]。為全面了解國家口腔醫(yī)學(xué)中心專科聯(lián)盟建設(shè)進展、效果和推進過程中存在的困難和問題，中心每年開展專科聯(lián)盟運行績效評估。運行績效評估以成員單位基本情況、效率效益和遠程醫(yī)療3 個維度為主要內(nèi)容，其中效率效益模塊下設(shè)資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診、輻射帶動和共建共享4 個二級指標，共20 個三級指標，充分考慮國家口腔醫(yī)學(xué)中心在提升成員單位醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平、醫(yī)務(wù)人員能力培養(yǎng)、科研項目協(xié)作開展和口腔醫(yī)療數(shù)據(jù)信息資源共享等方面的重點工作。

2.4 構(gòu)建及時通暢的溝通機制

有效地協(xié)調(diào)與溝通能最大程度化解矛盾，求同存異，促使系統(tǒng)內(nèi)各組織部門相互配合，共同實現(xiàn)目標[12]。內(nèi)部溝通方面，國家口腔醫(yī)學(xué)中心協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)辦公室印發(fā)《國家口腔醫(yī)學(xué)中心工作簡報制度》，負責編制《國家口腔醫(yī)學(xué)中心工作簡報》，內(nèi)容涵蓋工作簡訊、工作進展和成果展示三個專欄，及時總結(jié)、匯報中心建設(shè)進展和工作成效，擴大知名度和影響力。外部溝通方面，聯(lián)合舉辦全國性口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展工作會議，通過聯(lián)合中華口腔醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會口腔醫(yī)師分會和中國醫(yī)院協(xié)會口腔醫(yī)院分會等組織，定期組織舉辦全國性口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展工作會議，交流我國口腔醫(yī)學(xué)取得的重要成果，研討發(fā)展過程中的關(guān)鍵問題，形成共識，促進我國口腔醫(yī)學(xué)高質(zhì)量健康發(fā)展。

3 建議

目前，政府通過頂層設(shè)計構(gòu)建以國家醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)，國家區(qū)域醫(yī)療中心為骨干的國家、省、市、縣四級醫(yī)療服務(wù)體系，來實現(xiàn)調(diào)整全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局，滿足患者區(qū)域內(nèi)就醫(yī)需求[13]。十四五期間，多家主體醫(yī)院協(xié)同共建國家醫(yī)學(xué)中心是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源統(tǒng)籌規(guī)劃的重要環(huán)節(jié)。針對多家主體醫(yī)院共同建設(shè)容易存在溝通協(xié)調(diào)困難、意見不一致的問題，理清職能定位和職責任務(wù)是協(xié)同共建的基礎(chǔ)，國家醫(yī)學(xué)中心應(yīng)從繁重的臨床業(yè)務(wù)中解脫出來，提高疑難重癥的診療和研究能力，通過整合教學(xué)、科研和技術(shù)轉(zhuǎn)化職能，實現(xiàn)產(chǎn)學(xué)研一體化，著力打造醫(yī)、教、研、防及管理的醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展平臺?？茖W(xué)合理的協(xié)調(diào)管理機制可高效促進職責任務(wù)的落實，一方面主體醫(yī)院內(nèi)部需設(shè)立合理的組織機構(gòu)，做好政策分解和工作任務(wù)落實；另一方面多家主體醫(yī)院間可設(shè)置協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)機構(gòu)并建立國家醫(yī)學(xué)中心輪值主席制度，有效提高主體醫(yī)院間溝通效率并避免單個主體醫(yī)院“跑馬圈地”。組建國家醫(yī)學(xué)中心?？坡?lián)盟可有效發(fā)揮輻射帶動作用，主體醫(yī)院可根據(jù)?？铺厣团R床需求在?？坡?lián)盟內(nèi)開展適宜技術(shù)推廣、?？茀f(xié)作、遠程醫(yī)療等活動，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射到專科聯(lián)盟各成員單位。“以評促改”及時總結(jié)國家醫(yī)學(xué)中心運行績效，根據(jù)國家醫(yī)學(xué)中心職責任務(wù)建立科學(xué)合理的考評指標，全面了解運行效果和存在的困難問題。及時有效地溝通是信息同步的關(guān)鍵，主體醫(yī)院間可通過工作會議、學(xué)術(shù)會議和工作簡報等多種形式促進信息交流。

綜上所述，本研究探索構(gòu)建集管理、運行、評價和溝通四位一體的多中心協(xié)同治理模式，旨在理清職能定位和職責任務(wù)的前提下，建立科學(xué)有效的協(xié)調(diào)機制提高管理能力，將?？坡?lián)盟組建作為優(yōu)質(zhì)資源下沉的有力抓手發(fā)揮輻射帶動作用，深化運行績效考核和信息溝通渠道，及時考核反饋建設(shè)成效，最終形成科學(xué)完整且可持續(xù)的協(xié)調(diào)治理模式，為推動國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)提供可行性辦法和途徑。