陳小娜 陳玉翠 房飛曉

雙能X 線骨密度測(cè)量（dual x-ray absorptiometry，DXA）是目前國(guó)際上最普遍的測(cè)定兒童骨密度的方法，但是這種方法并不適合于評(píng)價(jià)新生兒的骨骼生長(zhǎng)情況[1]。在國(guó)際臨床密度學(xué)會(huì)（International Society for Clinical Densitometry，ISCD）建議兒童骨骼密度測(cè)量中，應(yīng)優(yōu)先采用全身骨骼掃描，但要求受測(cè)者要在相當(dāng)長(zhǎng)的一段檢查過(guò)程中保持靜止，對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)很難做到[2]。由于DXA無(wú)法區(qū)分骨皮質(zhì)與骨小梁之間的質(zhì)量差異，故也有學(xué)者對(duì)其代表性提出了疑問(wèn)。研究發(fā)現(xiàn)，3 歲以下嬰兒DXA 檢測(cè)的準(zhǔn)確率不高，而3 歲以下嬰兒的骨骼質(zhì)量資料也比較匱乏[3]。定量超聲骨密度檢查是利用超聲波在人體內(nèi)的傳播速度或吸收衰減來(lái)反映人體的幾何形狀，具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，與DXA 相比，具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、檢查時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在各級(jí)兒童健康管理中得到了廣泛的應(yīng)用[4]。本研究應(yīng)用此方法，選取2020 年5 月1 日—2022 年4 月30 日茂名市婦幼保健院兒童保健科進(jìn)行體格檢查的健康嬰幼兒作為研究對(duì)象，旨在探討骨密度與嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育速度關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020 年5 月1 日—2022 年4 月30 日茂名市婦幼保健院兒童保健科進(jìn)行體格檢查的健康嬰幼兒作為研究對(duì)象，共計(jì)200 名。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生情況為足月兒、早產(chǎn)兒、多胎妊娠兒。（2）0～3 歲。（3）具有門(mén)診電子系統(tǒng)診療唯一號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：“新生兒訪視技術(shù)規(guī)范”中規(guī)定的除早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)和獾木哂衅渌呶Ｒ蛩氐膵胗變?，包括：?）宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒，缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。（2）高膽紅素血癥。（3）新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。（4）新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心臟病等）以及遺傳代謝性疾病。（5）母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（≥35 歲）、患有殘疾（視、聽(tīng)、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（6）就診前1 個(gè)月內(nèi)患有重癥感染性疾病，如重癥肺炎、重癥腸炎等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，入組時(shí)收集身高（身長(zhǎng)）體質(zhì)量等體格檢查結(jié)果、相應(yīng)的骨密度檢查結(jié)果。根據(jù)不同的年齡間隔不同的時(shí)間進(jìn)行第二次隨訪，具體為：1 歲以?xún)?nèi)嬰兒健康體檢為：1 月齡、3 月齡、6 月齡、9 月齡、12 月齡；1～3 歲兒童為每半年1 次。對(duì)收集的身高、體質(zhì)量、骨密度等數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。處理過(guò)程為：根據(jù)骨密度相對(duì)變化分為骨密度增加組和骨密度降低組。

1.2 方法

體格檢查方法為：隨訪前后，采用統(tǒng)一方法，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行身高、體質(zhì)量等的測(cè)量。測(cè)量工具定期校正。

超聲骨密度檢查方法為：采用超聲儀（以色列畢美特有限公司，型號(hào)：sunlight miniomni）對(duì)受試嬰幼兒的左腿脛骨中段進(jìn)行骨密度檢測(cè)。每次開(kāi)機(jī)后，利用標(biāo)準(zhǔn)體模進(jìn)行儀器校正，由固定的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行檢測(cè)操作，通過(guò)軟件計(jì)算出的骨密度Z 值。

問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：營(yíng)養(yǎng)素類(lèi)藥物的使用情況、喂養(yǎng)情況、父母人口社會(huì)學(xué)特征、遺傳因素、日照情況等。被調(diào)查者父母在其隨訪時(shí)、由醫(yī)生指導(dǎo)填寫(xiě)紙質(zhì)版或電子版問(wèn)卷。該問(wèn)卷信度82.5%，效度85.8%。

1.3 觀察指標(biāo)

身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的標(biāo)準(zhǔn)化處理：第二次測(cè)得的身高、體質(zhì)量在生長(zhǎng)發(fā)育曲線上的百分位數(shù)減去第一次測(cè)得的身高、體質(zhì)量在生長(zhǎng)發(fā)育曲線上的百分位數(shù)，若均為正值則評(píng)價(jià)增長(zhǎng)速度較快，若為有一項(xiàng)或兩項(xiàng)為負(fù)值則評(píng)價(jià)增長(zhǎng)速度較慢[5]。

超聲骨密度的標(biāo)準(zhǔn)化處理：第二次測(cè)得骨密度Z 值在曲線上的百分位數(shù)減去第一次測(cè)得骨密度Z 值在曲線上的百分位數(shù)，若為正值則評(píng)價(jià)骨密度相對(duì)增加，若為負(fù)值則評(píng)價(jià)骨密度相對(duì)減少。

通過(guò)上述處理，不同年齡兒童的身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、骨密度變化情況均轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)或多分類(lèi)變量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有調(diào)查問(wèn)卷均采用EpiData 3.1 電腦數(shù)據(jù)管理軟件進(jìn)行錄入和核查，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 不同組嬰幼兒的生長(zhǎng)速度比較

對(duì)身高、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度的標(biāo)準(zhǔn)化處理后，共有142 名觀察對(duì)象的身高、體質(zhì)量在生長(zhǎng)發(fā)育曲線上的百分位數(shù)差異為正值，定義為增長(zhǎng)速度較快。有58 名觀察對(duì)象的身高、體質(zhì)量在生長(zhǎng)發(fā)育曲線上的百分位數(shù)差異出現(xiàn)1 項(xiàng)或2 項(xiàng)負(fù)值，定義為增長(zhǎng)速度較慢，詳見(jiàn)表1。對(duì)骨密度檢查結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，共有143 名觀察對(duì)象的骨密度相對(duì)增加，納入骨密度增加組，3 名觀察對(duì)象的骨密度Z 值無(wú)變化，余54 名觀察對(duì)象的骨密度相對(duì)降低，納入骨密度降低組。兩組觀察對(duì)象的生長(zhǎng)速度比較顯示，骨密度增加組中增長(zhǎng)速度較快的嬰幼兒比例高于骨密度降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 不同增長(zhǎng)速度嬰幼兒的身高、體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化分布（%，）

表1 不同增長(zhǎng)速度嬰幼兒的身高、體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化分布（%，）

表2 不同組嬰幼兒的生長(zhǎng)速度比較（名）

2.2 影響嬰幼兒骨密度的單因素分析

兩組嬰幼兒在年齡、維生素D 藥物使用情況、父母最高學(xué)歷、父母常住地、日照時(shí)間方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 影響嬰幼兒骨密度的單因素分析

表3 （續(xù)）

2.3 影響嬰幼兒骨密度的多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將骨密度變化情況作為因變量，進(jìn)行賦值，納入Logistic 回歸方程，發(fā)現(xiàn)年齡＜2 歲、無(wú)維生素D 藥物使用、日照時(shí)間＜2 h/d 是骨密度降低的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4、表5。

表4 多因素賦值表

表5 影響嬰幼兒骨密度的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

維生素D 缺乏性佝僂病是一種全身性的營(yíng)養(yǎng)性代謝性疾病，主要是由于多種原因造成的。是一種兒童期常見(jiàn)的維生素營(yíng)養(yǎng)不良癥，多見(jiàn)于3 個(gè)月～2 歲的嬰幼兒，對(duì)我國(guó)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成了很大的影響[6]。其原因與圍產(chǎn)期維生素D 不足、日照不足、生長(zhǎng)速度快有關(guān)；飲食中缺乏維生素D 的補(bǔ)充是很重要的。長(zhǎng)期嚴(yán)重的缺乏會(huì)造成腸道鈣、磷的吸收障礙、鈣的減少、甲狀旁腺激素的分泌、骨鈣的動(dòng)員；最后導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，礦化不全。早期的臨床癥狀一般不具有特異性，以激惹、易驚、多汗等癥狀為主[7]。缺乏維生素D 不會(huì)對(duì)兒童的生命造成直接的危害，但是會(huì)影響到兒童的神經(jīng)、肌肉和免疫；造血等組織器官的功能會(huì)對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、身心健康、成人的生存質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響[8]。近年來(lái)，隨著生活水平的提高，預(yù)防和控制疾病的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，兒童佝僂病的發(fā)生率在逐年降低；本文旨在探討茂名市婦幼保健院最近幾年嬰幼兒骨密度與生長(zhǎng)發(fā)育速度關(guān)系。

骨密度，也叫骨礦物質(zhì)，是一種能反映孩子體內(nèi)骨礦成分的有效指標(biāo)，骨骼中的鈣質(zhì)占99%，骨骼的礦物質(zhì)可以直接測(cè)定，是一種較好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。兒童期骨質(zhì)疏松與其近期和長(zhǎng)期的骨骼健康關(guān)系密切，目前已有研究表明，骨質(zhì)疏松是一種“對(duì)老年時(shí)期有一定影響的兒科疾病”[9]。嬰兒期是個(gè)體生長(zhǎng)的首次高峰，骨生長(zhǎng)迅速，骨量累積，是決定一個(gè)人一生骨量峰值的重要階段。但是，日照、地理環(huán)境、氣候等因素對(duì)兒童骨骼積累有一定的影響；飲食習(xí)慣，遺傳因素等。目前，有關(guān)骨密度的相關(guān)研究文獻(xiàn)有很多，但有關(guān)影響0～3 歲嬰幼兒骨密度的因素和現(xiàn)狀的研究還很少，茂名市地處廣東省西南部，背靠祖國(guó)大西南，紫外線強(qiáng)；由于一些當(dāng)?shù)孛袼子绊?，人們?duì)維生素D 缺乏的認(rèn)識(shí)和防治相對(duì)不充分。因此，可以看到在本研究所納入的200 名觀察對(duì)象中，有54 名骨密度水平經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理呈現(xiàn)出降低趨勢(shì)，這個(gè)比例高達(dá)27%，提示當(dāng)?shù)貗胗變旱墓敲芏人讲蝗輼?lè)觀，需要引起重視。

兒童階段是骨骼積累的重要階段，在孩童階段積累的骨量大約占其峰值的50%，25 歲左右，整體的骨量累積將會(huì)達(dá)到高峰[10]。研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨密度增加?jì)胗變旱谋壤兴黾?，這與前人研究結(jié)果相符[11]。嬰兒期的骨骼密度較低，在這個(gè)時(shí)期生長(zhǎng)很快，從母乳喂養(yǎng)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維生素D 和鈣質(zhì)的攝入量會(huì)相對(duì)不足；幼兒期是幼兒生長(zhǎng)的首個(gè)高峰，這個(gè)階段是最大的生長(zhǎng)階段，需要較多的養(yǎng)分；加強(qiáng)嬰幼兒的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于提高兒童的骨骼吸收能力。兒童的活動(dòng)能力隨著年齡的增加而增加，在室外活動(dòng)的次數(shù)也會(huì)增加[12]；骨密度可能與飲食逐漸有規(guī)律有關(guān)[13]。

維生素D 是一種具有生物活性的脂溶性類(lèi)固醇衍生物，主要包括維生素D2、維生素D3，經(jīng)過(guò)兩次強(qiáng)化后，在肝臟、腎臟中形成生物活性物質(zhì)，能促進(jìn)小腸鈣、磷的吸收，提高腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，與甲狀旁腺共同作用，促進(jìn)破骨細(xì)胞的吸收，促進(jìn)骨骼的再吸收；維生素D 不足性佝僂病的發(fā)生與圍產(chǎn)期維生素D 不足、日照不足、生長(zhǎng)速度快有關(guān)；飲食中補(bǔ)充維生素 D 的重要性不言而喻[14]。而在本研究中，補(bǔ)充維生素D 藥物的嬰幼兒的骨密度增加者比例更高，也證實(shí)了維生素D 的對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要意義。因此，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者都在提倡新生兒生后2 周進(jìn)行早期補(bǔ)充足量的維生素D，乳母補(bǔ)充足量的維生素D、鈣、磷、鋅等各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到早期預(yù)防嬰幼兒佝僂病，提高骨量的目的。

嬰幼兒在室內(nèi)久呆，就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性維生素D 產(chǎn)生不足。加上現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展很快，高樓大廈可以遮擋陽(yáng)光，機(jī)動(dòng)車(chē)的廢氣和大氣的污染：如煙霧、塵埃等都能吸收一部分紫外線，也會(huì)對(duì)某些內(nèi)源維生素D 產(chǎn)生產(chǎn)生有一定的影響。因此，要確保嬰幼兒得到充足日照，但是，由于各區(qū)域的氣候狀況不同，戶(hù)外運(yùn)動(dòng)要因人而異；可以對(duì)骨密度較低的嬰幼兒逐步增大日照面積和日照時(shí)間，每天1～2 h 為宜，6 歲以下的嬰幼兒盡量不要直接接觸到太陽(yáng)直射，以免皮膚被太陽(yáng)灼傷[15]。

綜上所述，骨密度水平與嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育速度有關(guān)，茂名市嬰幼兒群體中骨密度降低者的比重不容忽視。對(duì)于年齡2 歲以下、無(wú)維生素D 藥物使用、日照時(shí)間＜2 h/d 的嬰幼兒，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)和重點(diǎn)防護(hù)，此文的研究結(jié)果為骨密度下降后期診治標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生具有重要價(jià)值。