河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

張雪姣 楊 哲 薛 青 劉 霞 秦志娟 蘇 飛△(石家莊 050011)

提要 目的：研究中藥熱奄包穴位熱敷結(jié)合益宮顆粒促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的臨床效果。方法：納入2021年11月至2022年4月河北省中醫(yī)院產(chǎn)科收治的自然分娩初產(chǎn)婦120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。對照組分娩后給予益宮顆粒沖服，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥熱奄包外敷。比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后1～3 d子宮收縮疼痛感、3 d內(nèi)宮底下降幅度、治療前后子宮體體積、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：觀察組產(chǎn)后1～3 d子宮收縮疼痛評分均低于對照組；觀察組產(chǎn)后1～3 d每天宮底下降幅度均大于對照組(P<0.05)；治療后觀察組子宮體體積小于對照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦24 h內(nèi)出血量比較差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：在益宮顆粒促進(jìn)子宮復(fù)舊治療的基礎(chǔ)上，加用中藥熱奄包可有效緩解子宮收縮疼痛，降低宮底高度、促進(jìn)子宮收縮、縮短惡露持續(xù)時(shí)間、幫助產(chǎn)婦盡早康復(fù)，該方法療效確切，便于操作，實(shí)用性強(qiáng)，提供了臨床新思路。

子宮復(fù)舊指自胎盤娩出后子宮逐漸恢復(fù)至孕前狀態(tài)的過程[1]，通常需要4～6周的時(shí)間，若出現(xiàn)子宮體肌纖維縮復(fù)異常、子宮內(nèi)膜再生修復(fù)較差等病理性改變，導(dǎo)致復(fù)舊功能障礙，則子宮不能如期復(fù)原，稱為子宮復(fù)舊不全[2]，其主要臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后子宮收縮不良，惡露淋漓不盡、持續(xù)時(shí)間長，血性惡露從正常的僅持續(xù)3 d，延長至7～10 d，甚至更久，伴腰腹墜脹、腰痠腰痛，或發(fā)熱等繼發(fā)感染癥狀[3]。子宮復(fù)舊不全是產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，其病因可能與多次分娩、胎膜殘留、宮腔內(nèi)胎盤等因素相關(guān)，部分研究顯示其發(fā)生率在22%～39%[4]，這一現(xiàn)象引起臨床高度重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于子宮復(fù)舊不全患者通常是對癥治療，多給予縮宮素，其優(yōu)點(diǎn)是起效快，治療有效率高[5]，但西藥治療半衰期短，可能引起子宮強(qiáng)直收縮、子宮收縮過頻等問題[6]，影響產(chǎn)婦身心健康和生活質(zhì)量。子宮復(fù)舊不全在中醫(yī)上屬于“產(chǎn)后惡露不絕”的范圍，臨床醫(yī)師多采用口服益宮顆粒、產(chǎn)后逐瘀膠囊、新生化顆粒等促進(jìn)子宮復(fù)舊的中成藥治療[7-8]，但仍有不少產(chǎn)婦存在惡露增多、淋漓不盡等問題。中藥熱奄包是一種可擴(kuò)張局部微血管，促使藥物有效成分深入肌膚腠理，刺激穴位的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法[9]，具有調(diào)氣和血、平衡陰陽、活血化瘀等作用。本研究主要觀察分析中藥熱奄包結(jié)合益宮顆粒促進(jìn)子宮復(fù)舊的臨床療效，內(nèi)外合治,標(biāo)本兼顧，為臨床治療此類疾病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入自2021年11月至2022年4月河北省中醫(yī)院產(chǎn)科收治的自然分娩初產(chǎn)婦120例。按照隨機(jī)數(shù)位表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。對照組中產(chǎn)婦年齡(28.43±3.99)歲，孕周(39.02±1.32)周；觀察組中產(chǎn)婦年齡(28.56±3.07)歲，孕周(38.93±1.45)周。2組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意(倫理審批號(hào)：HBZY2020-KY-032-01)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷：參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。分娩后第1 d宮底高度平臍，此后每日應(yīng)降低約1～2 cm，若每日宮底下降1 cm以內(nèi)，產(chǎn)后血量增多或惡露持續(xù)時(shí)間延長。婦檢提示有子宮體壓痛、小腹疼痛，伴有不規(guī)則陰道流血；B超檢查可見子宮體積偏大，或有宮腔積液、子宮內(nèi)有異?；芈?。(2)中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后惡露時(shí)間延長，超過20 d仍淋漓不盡，量少不斷或出血量多者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡20～35歲；(2)均為初產(chǎn)單胎足月妊娠；(3)產(chǎn)婦無妊娠并發(fā)癥如高血壓、心臟病等；(4)產(chǎn)婦了解此次研究目的并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患急慢性全身感染性疾病者；(2)凝血及造血系統(tǒng)功能障礙者；(3)對所用藥物過敏或體質(zhì)易過敏者；(4)自行口服影響免疫功能藥物如糖皮質(zhì)激素等；(5)合并原發(fā)性基礎(chǔ)疾病如心肺功能障礙、肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病等；(6)患精神疾病不能配合治療者；(7)中途退出治療者。

1.5 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過程中熱敷部位出現(xiàn)瘙癢、腫痛、皮疹等其它不適者；(2)依從性差，對規(guī)定治療不能堅(jiān)持，治療效果不能判斷者；(3)臨床資料缺失，隨訪失敗者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：于產(chǎn)后24 h內(nèi)口服益宮顆粒(陜西健民制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 Z20080025)，每次10 g，3次/d，治療7 d。

2.1.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥熱奄包外敷于中、下腹部(取穴水分、關(guān)元、氣海、神闕、中脘、下脘、雙側(cè)天樞)進(jìn)行治療。中藥熱奄包(組成有艾葉、香附、小茴香、延胡索、川芎、當(dāng)歸各10 g，牛膝15 g，干姜8 g，大鹽50 g)治療，每日1次，每次30 min，連續(xù)治療7 d。將熱奄包表面用少量水輕微濕潤后，放置于專用微波爐內(nèi)取中高火加熱4 min，測定熱奄包溫度為50℃～60℃。產(chǎn)婦取平臥位，治療時(shí)可在中藥熱奄包下墊一條薄毛巾，詢問產(chǎn)婦是否耐受，注意別燙傷皮膚，治療期間密切觀察其情況。

2組產(chǎn)婦均給予產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理治療，母嬰同室，鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡量母乳喂養(yǎng)，盡早下床活動(dòng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬輔助按摩子宮，給予健康教育。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 子宮收縮疼痛評估：醫(yī)者評估產(chǎn)婦產(chǎn)后1～3 d每日上午10：00的疼痛狀況并進(jìn)行記錄。對子宮收縮疼痛程度的評估采用視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，且不能忍耐。

2.2.2 宮底高度下降幅度：產(chǎn)后1～3 d每日10:00測量宮底高度(建議產(chǎn)婦在測量前排空膀胱內(nèi)尿液，醫(yī)者輕柔按摩其下腹使子宮收縮，而后由同一醫(yī)師利用軟尺等測量工具，監(jiān)測產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至宮底的距離)，每日計(jì)算并記錄宮底高度下降幅度。

2.2.3 子宮體大小：使用多普勒超聲檢查產(chǎn)婦治療前及治療7 d后子宮體大小，并記錄相關(guān)指標(biāo)包括子宮橫徑、子宮長徑及子宮前后徑。子宮體體積大小計(jì)算=子宮前后徑+子宮長徑+子宮橫徑。

2.2.4 產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量: 對產(chǎn)婦分娩后24 h之內(nèi)使用前后的同一紙墊或衛(wèi)生巾等敷料進(jìn)行稱重，用估計(jì)稱重法，計(jì)算產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量。出血量計(jì)算=[產(chǎn)后所有敷料濕重(g)-使用前所有敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/mL)。產(chǎn)后惡露結(jié)束時(shí)間：定期追訪出院產(chǎn)婦，或在其產(chǎn)后42 d到醫(yī)院復(fù)診時(shí)詢問，了解其惡露持續(xù)時(shí)間。

3 治療結(jié)果

3.1 子宮收縮疼痛VAS評分情況比較 縱觀療效，觀察組在產(chǎn)后1～3 d子宮收縮疼痛評分(VAS評分)均低于對照組。詳見表1。

表1 2組產(chǎn)婦子宮收縮疼痛評分(VAS評分)對比情況 (例)

3.2 產(chǎn)后宮底高度下降幅度情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后1～3 d每天下降幅度均大于對照組,差異有顯著性(P<0.05)；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、3 d下降幅度均大于產(chǎn)后1 d(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組產(chǎn)婦宮底下降幅度對比

3.3 治療前后子宮體體積比較 治療前，2組產(chǎn)婦子宮體體積，差異無顯著性(P>0.05)。治療7 d后，2組產(chǎn)婦子宮體體積大小均有縮小(P<0.05)；對比2組治療7 d后的子宮體體積結(jié)果，觀察組較對照組明顯縮小，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組產(chǎn)婦子宮體體積比較

3.4 產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量及惡露持續(xù)時(shí)間比較 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量比較，差異無顯著性(P>0.05)；2組產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間比較，觀察組惡露持續(xù)時(shí)間短于對照組,差異有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 產(chǎn)后24 h惡露情況對比

4 討論

現(xiàn)代研究指出，子宮復(fù)舊受膠原代謝、細(xì)胞凋謝、子宮收縮、子宮內(nèi)膜修復(fù)及其它多種因素影響[10-11]。為促進(jìn)子宮復(fù)舊,臨床醫(yī)師多給予產(chǎn)婦縮宮素等子宮收縮劑,出血甚者配合血管收縮藥物，如垂體后葉素、止血芳酸[12]，同時(shí)結(jié)合健康教育及母乳喂養(yǎng)，但部分西藥半衰期短，應(yīng)用較大劑量時(shí)可增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、子宮持續(xù)疼痛等不良反應(yīng)[13-14]，且易受到產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)需要的限制，單純西藥治療難以有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的身心狀況，因此，采取有效安全的方法促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊很有必要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮復(fù)舊不全屬于“產(chǎn)后腹痛”“惡露不盡”等范疇[15]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“產(chǎn)后惡露……若日久不斷，時(shí)時(shí)淋漓者，或因沖任虛損，血不收攝，或因瘀行不盡，停留腹內(nèi)，隨化隨行者?！逼洳±聿C(jī)多為產(chǎn)后耗氣傷血、虛損不足，惡血不盡，沖任阻滯，瘀阻胞宮，新血不安，血難歸經(jīng)而妄行，以致胞宮回縮不佳、惡露不絕[16-19]，故產(chǎn)婦產(chǎn)后體質(zhì)表現(xiàn)為虛瘀夾雜的狀態(tài)[20]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病理特點(diǎn)為“虛、瘀、滯”[21]，表現(xiàn)為血管相對狹窄，或血液有形成分增多，致血液黏度增高，血液流變異常，局部血液供應(yīng)差，出現(xiàn)微循環(huán)障礙等[22]，治療宜調(diào)氣和血、平衡陰陽、活血化瘀[23-24]。

自古“良醫(yī)不廢外治”，常用中醫(yī)外治法有針灸、按摩、手指點(diǎn)穴、中藥熱奄包、中藥穴位貼敷等，其中藥熱奄包以其效果顯著、價(jià)格適宜、操作便捷、可重復(fù)多次使用、患者依從性高等優(yōu)勢特點(diǎn)，為促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊開拓新思路。中藥熱奄包加熱后置于人體皮膚表面對特定部位的腧穴進(jìn)行熱敷，中藥中的活化物質(zhì)可通過熱奄包的溫?zé)嵝?yīng)轉(zhuǎn)化為離子形式，從而滲之肌膚、透入腠理、行于經(jīng)絡(luò)，直接作用于患病部位[25]，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效[26-27]，很大程度減輕患者痛苦，緩解其心理壓力，且無其它不良反應(yīng)[28-29]，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)有極大的幫助。

本研究在口服益宮顆?；A(chǔ)上加用中藥熱奄包，熱敷的穴位取水分、關(guān)元、氣海、神闕、中脘、下脘、雙側(cè)天樞。熱奄包組方為艾葉、香附、小茴香、延胡索、川芎、當(dāng)歸、牛膝、干姜、大鹽組成。關(guān)元、氣海、水分、神闕、中脘、下脘歸于任脈，任脈出于胞中，與督脈相交接，互為陰陽，任督兩脈分別對十二正經(jīng)脈中的手足六陰經(jīng)與六陽經(jīng)脈起著主導(dǎo)作用，任督通，則氣血暢。其中任脈與足三陰交會(huì)于關(guān)元穴，故刺激關(guān)元可調(diào)理沖任、益腎健脾、固本培元；氣海穴為肓之原穴，可補(bǔ)精益腎、益氣溫陽；此兩穴與任脈它穴相配伍，起到扶正固本、平衡陰陽的作用。天樞歸于足陽明胃經(jīng)，脾胃為“氣血陰陽之根蒂”，氣血生化、臟腑功能活動(dòng)與之密切相關(guān)，故具有調(diào)和氣血之功效。熱奄包組方中的艾葉可止痛散寒、溫經(jīng)止血；《湯液本草》中記載“香附子，益血中之氣藥也。方中用治崩漏，是益氣而止血也。又能化去凝血，是推陳也”，可見香附能補(bǔ)氣活血；小茴香、延胡索行氣止痛；川芎性溫味辛，有行氣活血之功，是“血中之氣藥”；李杲云：“當(dāng)歸梢，主癥癖，破惡血，并產(chǎn)后惡血上沖。”故當(dāng)歸為產(chǎn)后常用藥，善補(bǔ)血和血，亦通營滯；川芎-當(dāng)歸為經(jīng)典藥對，二藥同用，養(yǎng)血而不留滯，祛瘀而不傷氣，增強(qiáng)活血破瘀、養(yǎng)血止痛之功[30]；牛膝苦泄下降，可引血下行，有逐瘀通經(jīng)之效；《本草綱目》云：“干姜，能引血藥入血分、氣藥入氣分。又能去惡養(yǎng)新，有陽生陰長之意，故血虛者用之?！币虼烁山烧{(diào)和陰陽、益氣活血[31]；將中藥熱奄包敷于以上諸穴，可使元?dú)獬?，沖任調(diào)，瘀血去，新血生，從而產(chǎn)后疼痛得到有效緩解，惡露盡早排出，促使子宮恢復(fù)。

益宮顆粒組方中黃芪培補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸補(bǔ)血和營，以使肌體陽升陰長，共為君藥；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、通脈理血，黨參益氣健脾，丹參、益母草活血祛瘀共為臣藥；敗醬草行瘀止痛為佐藥，香附疏肝養(yǎng)肝、化瘀行氣為使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪含有抗自由基損傷、增強(qiáng)肌體免疫等功效的多種成分如黃芪多糖、黃酮類化合物、三萜類化合物等[32]；當(dāng)歸含有揮發(fā)油、有機(jī)酸類、當(dāng)歸多糖等化學(xué)成分，可提高血清鐵和總鐵結(jié)合能力及IL-2和免疫球蛋白IgM、IgG水平，有抗貧血和調(diào)節(jié)免疫的的作用[33]；續(xù)斷含有利于組織再生的有效成分如川續(xù)斷皂苷Ⅳ等[34]，可促進(jìn)細(xì)胞的增值和分化;黨參中的黨參皂苷、黨參白術(shù)內(nèi)酯等成分，可明顯抑制ADP誘導(dǎo)的血小板凝集，亦可提升血紅蛋白，增強(qiáng)造血功能[35]；丹參對子宮有雙向調(diào)節(jié)作用，不僅能促進(jìn)子宮收縮、加速止血，還能舒張局部血管壁，利于組織血液灌注，達(dá)到止血養(yǎng)血的目的；益母草主要成分有生物堿、環(huán)烯醚萜苷、黃酮類、二萜類等，可降低血液黏度，改善臟器微循環(huán)，促進(jìn)子宮收縮[36]。故以上諸藥合用，可起到益氣攝血、養(yǎng)血化瘀的功效。

本研究中筆者采用中藥熱奄包結(jié)合益宮顆粒促進(jìn)子宮復(fù)舊，研究結(jié)果表明，加用中藥熱奄包后，產(chǎn)婦子宮收縮疼痛可以得到有效緩解。可能與中藥熱奄包可促進(jìn)β-EP等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，降低5-HT、DA、SP等疼痛因子水平有關(guān)，從而調(diào)節(jié)肌體免疫及內(nèi)分泌，減少痛覺產(chǎn)生，達(dá)到減輕疼痛的目的[37]。研究中觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d內(nèi)宮底下降幅度均大于對照組，治療后觀察組子宮體體積小于對照組，觀察組產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組，說明中藥熱奄包聯(lián)合應(yīng)用益宮顆粒可有效降低宮底高度，促進(jìn)子宮收縮，縮短惡露持續(xù)時(shí)間。這可能與中藥熱奄包可抑制PGE2等前列腺素類物質(zhì)釋放有關(guān)，從而促進(jìn)子宮肌肉收縮，并且可降低凋亡蛋白表達(dá)如Bcl-2等因子，升高產(chǎn)婦血清VEGF水平，以促使子宮內(nèi)膜微血管新生，減少出血，有效提高子宮復(fù)舊質(zhì)量[38]。綜上所述，中藥熱奄包結(jié)合益宮顆粒在促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊中的療效確切，能幫助產(chǎn)婦盡早康復(fù)，且該方法便于操作，實(shí)用性強(qiáng)。