河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

崔 鎮(zhèn) 王彥剛△ 張騰飛 陳昊昱(石家莊 050011)

提要 總結(jié)王彥剛主任中醫(yī)師治療胃息肉(GP)的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)GP的臨床病癥特點(diǎn)，認(rèn)為GP的發(fā)生與勞倦過(guò)度、飲食失宜、情志不暢密切相關(guān)，諸多因素可導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失職，痰濕結(jié)聚，或氣機(jī)不暢，瘀血阻絡(luò)，總結(jié)其核心病機(jī)“氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)”。治療上提出從氣、濕、瘀三方面論治GP，以“理氣機(jī)、化痰濕、散瘀血”為核心治法，兼以調(diào)攝脾胃，善用清、消之法，重視飲食調(diào)控，隨癥加減，獲效良多。

胃息肉(GP)是指胃黏膜向胃腔突出的隆起性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平無(wú)蒂或帶蒂的病理?yè)p害，臨床上可單發(fā)或多發(fā)，具有惡變傾向，屬于癌前疾病[1]。目前，GP的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，在病理組織學(xué)上，主要分為胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉和炎性息肉[2]。相關(guān)研究表明，GP患者女性比例高于男性，中老年高發(fā)，最常見(jiàn)的GP發(fā)生部位在胃體、胃竇，最常見(jiàn)的病理類型為炎性及增生性[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用息肉切除術(shù)等方法治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，影響患者的生活質(zhì)量，并可引發(fā)息肉癌變傾向[4]。GP本身多無(wú)特異性癥狀，患者往往多因?yàn)槲鸽洳康牟贿m，如疼痛、脹滿、燒心、反酸等癥狀就診，行胃鏡或X線檢查而發(fā)現(xiàn)，故常歸為“胃痛”“痞滿”“吐酸”等中醫(yī)病名[5]。中醫(yī)理論博大精深，中醫(yī)中藥在治療GP、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，極大的降低了GP的復(fù)發(fā)率，延緩了疾病的進(jìn)展。

王彥剛主任中醫(yī)師，為首屆燕趙十大名中醫(yī)，臨床三十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于中醫(yī)疑難雜癥的治療有獨(dú)到見(jiàn)解，在治療GP的過(guò)程中，總結(jié)出了獨(dú)特的治療思路:“勞倦過(guò)度、飲食失宜、情志不暢”為其發(fā)病之因，“氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)”為其核心病機(jī)，“理氣機(jī)、化痰濕、散瘀血，兼以調(diào)攝脾胃”為其核心治法，“飲食調(diào)控”為治療GP的關(guān)鍵輔助，從氣、濕、瘀三方面論治胃息肉。筆者有幸?guī)煆耐鯊﹦傞T下侍診，收獲良多，現(xiàn)將王師治療GP的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，并予分析。

1 氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)為胃息肉核心病機(jī)

疾病內(nèi)部的“基本矛盾”是促進(jìn)疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在本質(zhì)，自始至終都存在著的這個(gè)基本矛盾實(shí)際就是“核心病機(jī)”[6]，王師主張抓住疾病的核心病機(jī)，即掌握了疾病的發(fā)生機(jī)制、當(dāng)前階段及進(jìn)展方向，為后續(xù)治療疾病打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。王師認(rèn)為，GP的核心病機(jī)為“氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)”，抓住疾病的這個(gè)本質(zhì)，從氣、濕、瘀三方面論治GP。

1.1 氣機(jī)不暢伴隨GP的始終 《醫(yī)門棒喝》曰:“升降之機(jī)者, 在乎脾胃之健?！盵7]脾胃屬土，為氣之樞紐，脾升胃降，運(yùn)化得暢，全身氣機(jī)通利，則氣護(hù)周身，百邪不侵。反之，脾胃氣機(jī)失調(diào)，脾不升清，胃不降濁，化生濁邪，積聚中焦，發(fā)為此病。本病病位在脾胃，與肝密切相關(guān)，正如葉天士所云：“肝為起病之源，胃為發(fā)病之所?！备螢槲迮K之冠，將軍之府，主疏泄，調(diào)理氣機(jī)，氣的升降出入皆賴于肝；肝屬木，脾胃屬土，肝的疏泄正常，脾的運(yùn)化健旺，然肝為六郁之首，肝木易乘脾土，肝失疏泄，乘犯脾胃，致胃失和降，濁氣上逆，則出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣等癥狀；致脾氣不升，胃脹、腹痛、泄瀉等癥狀，全身氣機(jī)失于調(diào)暢，氣血運(yùn)行失常，無(wú)以濡養(yǎng)脾胃，繼而進(jìn)一步影響脾胃功能的運(yùn)行，遷延日久，發(fā)為此病，故氣機(jī)不暢伴隨GP的始終。

1.2 痰濕積聚是GP的必要因素 《柳選四家醫(yī)案》云: “痰因濕釀，濕自脾生，脾若健運(yùn)，則無(wú)濕以生痰。”說(shuō)明痰濕之邪與脾胃失健密切相關(guān)。脾胃之土，主四時(shí)之長(zhǎng)夏，應(yīng)暑濕之邪氣，暑濕之邪太過(guò)，易困扼脾胃；《臨證指南醫(yī)案》[8]中言：“納食主胃,運(yùn)化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和……太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安。以脾喜剛燥。胃喜柔潤(rùn)也?！逼⒅鬟\(yùn)化，喜燥惡濕宜升；胃主腐熟，喜潤(rùn)惡燥宜降，升降相因，燥濕相濟(jì)，相輔相成，在飲食物的消化過(guò)程及水液代謝過(guò)程中共同發(fā)揮重要作用。飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，蘊(yùn)化生濕，濕聚成痰，痰濕內(nèi)濁臟腑，損傷脾胃，俗話說(shuō)脾為生痰之源，脾失運(yùn)化，水液停聚，內(nèi)生濁濕；脾胃氣虛，無(wú)力升清，精微物質(zhì)積聚中焦，腐化成濕，久則生痰，侵襲胃絡(luò)，化成息肉。因此，痰濕積聚既是GP生成的必要因素，也是其遷延難愈、反復(fù)發(fā)生的必要條件。

1.3 瘀血阻絡(luò)是GP進(jìn)展的關(guān)鍵 《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》言：“目得之而能視，耳得之而能聽(tīng)，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，藏得之而能液，腑得之而能氣?！睜I(yíng)氣與津液相合，灌注于脈，化生血液，榮養(yǎng)周身，儲(chǔ)于臟腑，故血為人之根本。氣行不暢、寒邪侵襲、邪熱煎熬等等，導(dǎo)致血行不暢，積聚于脈，凝結(jié)成塊，化生瘀血，損傷胃絡(luò)，日久發(fā)為此病。瘀血具有不易清除、病勢(shì)纏綿、病癥繁多的特點(diǎn)，可瘀滯經(jīng)脈，瘀阻氣血，瘀遏清竅，瘀著臟腑，為病多端，故臨床上常出現(xiàn)胃脘部刺痛，疼痛拒按，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑等癥狀。王師認(rèn)為血液運(yùn)行不暢是發(fā)病之因，血液凝集成塊發(fā)病之物，瘀血阻滯胃絡(luò)是發(fā)病之機(jī)，胃絡(luò)損傷淤滯成塊是發(fā)病之果，故瘀血阻絡(luò)是GP進(jìn)展的關(guān)鍵。

2 調(diào)暢氣機(jī)、化痰利濕、活血通絡(luò)為GP治療原則

王師基于GP的核心病機(jī)“氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)”，提出從氣、濕、瘀論治，總結(jié)“理氣機(jī)、化痰濕、散瘀血”的核心治法，并兼調(diào)攝脾胃，隨癥加減。

2.1 從氣論治—調(diào)暢氣機(jī) 王師認(rèn)為，氣為一身之根本，元?dú)獬渥?，運(yùn)行通調(diào)，則百病不侵；氣行不暢，郁滯不通，衍生他邪，則生疾病，故在治療GP的臨床用藥上，多采用行氣藥。朱丹溪認(rèn)為“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵9]肝主疏泄，易受情擾，氣機(jī)不利；“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝氣不利，繼而傳之于脾，致脾胃之氣失調(diào)，故多從疏肝理氣健脾出發(fā)，常用柴胡、枳實(shí)、厚樸、香櫞、佛手搭配?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”柴胡調(diào)肝氣，厚樸理脾氣，枳實(shí)通胃氣，三者相配，以復(fù)肝、脾、胃之氣機(jī)；香櫞、佛手破氣、消積、散痞，二者相配，以除脾胃之積滯。

2.2 從濕論治—化痰利濕 《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！闭f(shuō)明凡由濕邪引起的水濕停滯諸證，皆與脾胃有關(guān)[10]。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，蘊(yùn)化生濕，濕邪最易侵犯脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水濕功能失司，日久聚濕成痰，痰濕傷及胃絡(luò)，生成息肉[11]?；凇吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”(《丹溪心法》)的理論，王師認(rèn)為，痰濕之邪最宜膠結(jié)，纏綿難愈，不易去除，然行氣之藥配合化痰利濕之藥，最顯功效，可去黏膩痰濕之邪，常用苦參、黃連、黃芩、車前子、清半夏等藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]中有言：“主心腹氣結(jié)，癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫?！笨鄥?，歸心、肝、胃經(jīng)，可蕩滌濕火，與黃芩、黃連合用，以達(dá)清熱利濕之效，車前子、清半夏理氣燥濕化痰。

2.3 從瘀論治—活血通絡(luò) 積聚之成無(wú)不與瘀血有關(guān)，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也”[13]，血于脈中，運(yùn)行受阻，凝結(jié)成瘀，積聚成塊，日久生成GP。王師主張祛瘀生新，猶如《血證論·男女異同論》中所言“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”，瘀血去則息肉消，新血生則臟腑健，故在臨床治療上，多聯(lián)合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，常用五靈脂、延胡索、蒲黃、半枝蓮、半邊蓮等?！侗静萁?jīng)疏》曰：“五靈脂，其功長(zhǎng)于破血行血，故凡瘀血停滯作痛，產(chǎn)后血暈，惡血沖心，少腹兒枕痛，留血經(jīng)閉，瘀血心胃間作痛，血滯經(jīng)脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用?！蔽屐`脂行血破血力強(qiáng)，與蒲黃、延胡索聯(lián)用，起活血行氣止痛之功，半枝蓮、半邊蓮起軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛之功。

3 飲食調(diào)控為治療GP的關(guān)鍵輔助

王師認(rèn)為，飲食不節(jié)是GP發(fā)病之因，飲食調(diào)控是GP治療過(guò)程中的關(guān)鍵輔助。《素問(wèn)·上古天真論篇》言：“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞。”[14]的養(yǎng)生原則，強(qiáng)調(diào)了飲食調(diào)控在養(yǎng)生中的重要作用。另外，“藥食同源”的應(yīng)用，也強(qiáng)調(diào)疾病的治療與飲食調(diào)控密切相關(guān)，然飲食宜忌尤為重要[15]。饑飽失常是GP的關(guān)鍵病因，故臨床上多囑咐患者規(guī)律飲食、飲食有度、飲食宜慢，以減輕脾胃負(fù)擔(dān)。忌食生冷、油膩、辛辣之品，少食甜食、高纖維之品，以減少內(nèi)邪的滋生及氣血的損傷?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！盵16]谷菜水果的攝入對(duì)GP的治療及預(yù)防有重要的作用，如小米、絲瓜、雪梨等等，小米以養(yǎng)胃氣，絲瓜以行氣通絡(luò)，雪梨以消痰降火。此外，作息規(guī)律、精神平和對(duì)疾病的康復(fù)也有非常大的作用。

4 典型驗(yàn)案

曹某，男，55歲。初診日期：2020年8月15日?；颊咦允?年前因情志不舒出現(xiàn)燒心、反酸、噯氣，胃脘部脹滿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服奧美拉唑腸溶片(具體藥量不詳)，2020年6月19日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查示：胃息肉；反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。病理示：(胃體)活檢：黏膜慢性炎癥，表面上皮呈息肉樣增生。2周前因生氣癥狀明顯加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診。主癥：燒心、反酸、噯氣，胃脘部脹滿(食肥甘厚膩后加重)，納可，寐欠安，夜尿頻多，大便1次/d，舌黯紅、有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃息肉；反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸。辨證：氣滯血瘀，濕熱中阻。治法：調(diào)氣活血、清熱化濕，兼調(diào)脾胃。處方為：白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、茵陳、板藍(lán)根、雞骨草各15 g，苦參10 g，黃連、黃芩各12 g，絞股藍(lán)、柴胡、枳實(shí)各15 g，厚樸9 g，香櫞、佛手、車前子各15 g，清半夏9 g，急性子、木蝴蝶6 g，浙貝母、海螵蛸各12 g，石膏、瓦楞粉各30 g，炒萊菔子10 g，炒檳郎9 g，薏苡仁、敗醬草各30 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。2020年8月29日二診：患者訴燒心、反酸減輕，噯氣，間斷胃脘部脹滿，納可，寐一般，夜尿頻多，大便正常，舌黯紅、有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦滑。上方減板藍(lán)根、木蝴蝶、炒萊菔子、炒檳郎，加降香6 g，射干9 g，改柴胡12 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。2020年9月12日三診：患者自訴燒心、反酸減輕，偶有噯氣，間斷胃脘部脹滿，納可，寐一般，夜尿減少，大便正常，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。上方加全蝎6 g，蜈蚣2 g，山慈菇、路路通各10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。2020年9月26日四診：患者諸癥均減輕，偶有燒心、反酸，噯氣，偶有胃脘部脹滿，納可，寐安，夜尿減少，大便正常，舌黯紅、苔薄黃膩，脈弦滑。上方加王不留行、莪術(shù)各9 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。后隨癥加減4個(gè)月，2021年1月27日隨訪，患者諸癥狀基本消失，偶有燒心、反酸，納可，寐安，夜尿1～2次/晚，大便正常，舌黯紅、苔薄黃膩，脈弦。復(fù)查胃鏡示：胃息肉；慢性淺表性胃炎；病理示：(胃體)活檢：黏膜慢性炎癥。

按：患者素體虛弱，因情志失調(diào)、飲食不當(dāng)，損傷肝脾，氣機(jī)失調(diào)，痰濕內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，久則生熱，氣滯、痰濕、血瘀膠結(jié)，侵襲胃絡(luò)，纏綿日久，生成GP。該案患者燒心、反酸、噯氣，胃脘部脹滿(食肥甘厚膩后加重)，納可，寐欠安(入睡困難、多夢(mèng))，夜尿頻多，大便1次/d，舌黯紅、有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦滑。根據(jù)患者的癥狀、舌脈，判定病機(jī)：氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)。治宜調(diào)暢氣機(jī)、化痰利濕、活血通絡(luò)。方中柴胡、枳實(shí)、厚樸、香櫞、佛手疏肝理氣和胃為君，以達(dá)“調(diào)暢氣機(jī)”之效；苦參、黃連、黃芩、車前子、清半夏清熱利濕化痰為臣，以達(dá)“化痰利濕”之效；絞股藍(lán)、敗醬草、急性子理氣化瘀，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、雞骨草軟堅(jiān)散結(jié)，合用為佐，以達(dá)活血化瘀之效；浙貝母、海螵蛸、石膏、瓦楞粉制酸止痛，炒萊菔子、炒檳郎、薏苡仁健脾消食，合用為使。諸藥合用，共奏“調(diào)暢氣機(jī)、化痰利濕、活血通絡(luò)”之效，兼以調(diào)理脾胃，主以清、消之法，并囑其生活飲食調(diào)控，使得氣機(jī)調(diào)暢、痰濕得去、瘀血自消、臟腑和合，諸癥自消。

5 小結(jié)

王師認(rèn)為，GP的發(fā)生多是由勞倦過(guò)度、飲食失宜、情志不暢等引起，肝氣不疏，傳之于脾，脾胃損傷，升降失常；脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生；血行緩慢，化生瘀血，日久積聚成息肉。基于上述，總結(jié)其核心病機(jī)“氣機(jī)不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡(luò)”。治療上提出從氣、濕、瘀三方面論治GP，以“理氣機(jī)、化痰濕、散瘀血”為核心治法，兼以調(diào)攝脾胃，善用清、消之法。除此之外，王師強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)攝，宜清淡飲食，這也在治療及預(yù)防中產(chǎn)生了重要作用。