葫蘆島市中心醫(yī)院

劉繼業(yè) 孟 紅 王佳賀△(葫蘆島125000)

提要 目的：探究自擬增肌顆粒聯(lián)合營養(yǎng)及抗阻訓練對氣血虧虛型老年骨骼肌肌少癥的影響。方法：從葫蘆島市中心醫(yī)院收集的128例病例隨機分為觀察組63例和對照組65例。對照組給予常規(guī)營養(yǎng)及抗阻訓練，觀察組在對照組的基礎上口服增肌顆粒，療程為12周。分析2組治療前后中醫(yī)證候評分，肌肉相關功能，營養(yǎng)學及炎癥相關因子，體能及生活質(zhì)量相關評分，評估2組臨床療效。結果：2組治療后四肢無力、少氣懶言、自汗、頭暈目眩、心悸失眠、面色無華評分以及總分均較治療前顯著降低(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，握力，步速以及營養(yǎng)學指標血清白蛋白(Alb)，血清前白蛋白(PA)，總蛋白(TP)較治療前顯著升高(P<0.05)，炎癥相關因子血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)較治療前顯著降低(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后簡易體能測量表(SPPB)及日常生活能力評分(ADL)顯著升高，起立-行走計時試驗(TUG)評分顯著降低(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時，觀察組有效率為82.5%，對照組的有效率為63.1%，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論：自擬增肌顆粒聯(lián)合營養(yǎng)及抗阻訓練可以改善氣血虧虛型老年骨骼肌減少癥患者的肌肉含量、功能和運動能力，提高患者的營養(yǎng)學狀態(tài)，抑制炎癥反應并增強老年人的日常生活能力。

隨著我國老齡化進程的加劇，與老年相關性疾病的發(fā)病率也在逐年上升。骨骼肌減少癥(又稱肌少癥)作為一種在90年代初才被人們逐漸所認識的疾病，其發(fā)病較隱匿且不容易被老年人所重視，這種疾病往往被人們視為老年人在增齡后的一種“正?，F(xiàn)象”。有學者對我國多個社區(qū)進行Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人肌少癥的患病率接近12%[1]。從2010年開始，歐洲肌少癥工作組及亞洲肌少癥工作組[2-3]等多個國際權威組織都對骨骼肌減少癥有了明確的定義，并且隨著時間的推移對該疾病的認識也在不斷加深，最終都將肌少癥定義為一種老年綜合征，主要表現(xiàn)為患者增齡后全身性和漸進性的肌肉質(zhì)量的下降、力量的減弱以及功能的減低,并且伴隨臨床不良事件發(fā)生率的增高[4]。而骨骼肌減少癥不單純影響患者個人健康，還會明顯增加家庭及社會經(jīng)濟負擔。迄今為止，國內(nèi)外對肌少癥的病因并未達成共識，人們推測主要由于慢性炎癥時，各種致炎因子不僅可以直接造成組織肌肉損傷，同時介導促炎介質(zhì)的釋放進而加重組織細胞的破壞[5]，而在治療方面更是缺少行之有效的辦法，筆者正是基于此目的采用自擬增肌顆粒聯(lián)合營養(yǎng)及抗阻訓練，以期對老年骨骼肌減少癥的改善有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2022年1月葫蘆島市中心醫(yī)院康復科及老年病科收治的肌少癥患者128例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組63例以及對照組65例，其中觀察組中男31例、女32例，年齡(72.00±7.12)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(19.14±2.74)kg/m2；對照組中男33例、女32例，年齡(71.00±6.96)歲，BMI(19.25±2.58)kg/m2。2組的年齡、性別、BMI等資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究通過葫蘆島市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 本標準符合亞洲肌少癥工作組對肌少癥的定義[3]：(1)應用MRI檢測四肢骨骼肌含量(ASM),并計算相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI):ASM(kg)/m2,男性<7.0 kg/m2,女性<5.4 kg/m2；(2)采用握力計測定肌肉力量，男性<28 kg、女性<18 kg或步速：6 m快步走時間>6 s；(3)中醫(yī)診斷根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中氣血虧虛標準：肢體萎軟無力，神疲自汗，少氣懶言，面色萎黃無華，頭暈眼花，心悸失眠，舌色淡白，脈虛細無力；(4)患者及家屬知曉本次研究，并自愿簽署知情同意書；(5)患者本人能夠按時接受隨訪，并堅持完成本次實驗。

1.3 排除標準 (1)伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及其他臟器疾??；(2)近期曾有手術史或某些疾病急性發(fā)作期可能干擾觀察指標；(3)具有精神類疾病或明顯認知下降；(4)正在服用其他中藥或進行其他臨床試驗。

1.4 方法

1.4.1 對照組：(1)按照中國營養(yǎng)學會制定的《中國居民膳食指南》(2016版)要求，給予患者均衡膳食療法：谷類食物每天200～300 g,其中薯類占50～100 g；蔬菜和水果攝入量為500～650 g，深葉蔬菜應占1/2；肉、蛋等動物蛋白質(zhì)攝入量約為120～200 g;每日攝入約300 mL液態(tài)奶；油脂每日攝入量在25～30 g；鹽攝入量<5 g。(2)在保證營養(yǎng)的基礎上，給予患者抗阻訓練：①啞鈴側平舉、屈腕及屈肘舉啞鈴(2 kg)、手握彈力球等運動,每組各20次，每日3組；②半蹲位股四頭肌等長訓練：每次持續(xù)20 s，每組20次，每日3組；③直腿抬高加壓訓練，在下肢脛前部放置4 kg沙袋，每組雙下肢各30次，每日3組；④等速四肢搖車運動，阻力根據(jù)患者情況而定，每次30 min，每天1次?？棺栌柧毭恐苤委? d，休息1 d，4周1個療程，共治療3個療程。

1.4.2 觀察組:在對照組的基礎上給予自擬增肌顆?？诜委?。方劑組方為：黨參30 g,黃芪20 g，白術、牛膝、杜仲各15 g，甘草10 g，當歸20 g，熟地黃、黃精各15 g，黑芝麻、狗脊、香附各10 g。本方用300 mL溫水沖服，每日1劑，早晚分服。4周1療程，共治療3個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療前后中醫(yī)癥狀、體征評分比較[6]：包含四肢無力、少氣懶言、自汗、頭暈目眩、心悸失眠、面色無華以及總分共7項，按其嚴重程度劃分為無、輕、中、重，分別計分為0、1、2、4分。

1.5.2 肌肉相關功能：利用電子握力計測定優(yōu)勢手的握力，采用秒表檢測患者從0到6 m的步行時間進而計算步速，應用MRI檢測治療前后肌肉質(zhì)量，并計算RSMI值進行對比。

1.5.3 營養(yǎng)學相關指標：治療前后分別抽取患者空腹時靜脈血，檢測血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)。

1.5.4 炎癥因子相關指標：治療前后分別抽取患者空腹時靜脈血，檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)。

1.5.5 體能及生活質(zhì)量相關量表：評價2組患者治療前后簡易體能測量表(SPPB)[7]、日常生活能力評分(ADL)[8]以及起立-行走計時試驗(TUG)評分[9]。

1.6 臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》的相關評判標準[6]。顯效: 臨床癥狀明顯緩解，中醫(yī)癥狀總積分較治療前減少>70% ,肌肉功能和營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，日常活動正常；有效: 臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)癥狀總積分減少30%～69%，肌肉功能和營養(yǎng)狀態(tài)有所改善，日?；顒幽芰﹄m然有改善，但仍有受限；無效: 臨床癥狀無改善甚至加重，肌肉功能和營養(yǎng)狀態(tài)無改善，日?；顒幽芰γ黠@受限?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%

2 結果

2.1 2組患者臨床療效情況比較 治療12周后，觀察組的有效率為82.5%，對照組的有效率為63.1%，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效情況比較 (例)

2.2 2組患者中醫(yī)證候評分情況比較 2組患者治療后四肢無力、少氣懶言、自汗、頭暈目眩、心悸失眠、面色無華和總積分均顯著下降(P<0.05)，同時觀察組治療后各項癥狀評分及總積分均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候評分情況比較 分)

2.3 2組患者肌肉功能相關指標情況比較 2組患者治療后的RSMI、握力與步速均較治療前明顯提升(P<0.05),同時觀察組治療后的指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者肌肉功能相關指標情況比較

2.4 2組患者營養(yǎng)學指標情況比較 2組患者治療后的Alb、PA、TP均較治療前明顯升高(P<0.05),同時觀察組治療后的指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者營養(yǎng)學指標情況比較

2.5 2組患者炎癥因子相關指標情況比較 2組患者治療后hs-CRP、L-6表達水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，同時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組患者炎癥因子相關指標情況

2.6 2組患者體能及生活質(zhì)量相關量表評分情況比較 2組治療后，SPPB及ADL評分均較治療前明顯提升,TUG明顯下降(P<0.05)，同時觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 2組患者體能及生活質(zhì)量量表評分情況比較

3 討論

肌少癥已經(jīng)在老年人當中廣泛存在，其已經(jīng)明顯影響老年人的生活質(zhì)量并且會在不同程度上加重患者原有的基礎疾病[10]。我國老年人口數(shù)量龐大，肌少癥的預防及治療工作已成為現(xiàn)今老年醫(yī)學研究的重中之重?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肌少癥的發(fā)病存在多種機制，例如高齡、運動量減低、蛋白質(zhì)代謝失衡、激素水平紊亂等[11]，其中最主要的原因與炎性反應密切相關。多篇文獻曾報道與健康人相比，肌少癥患者血液中炎癥因子上升，而營養(yǎng)學指標下降[12-15]。有研究也指出肌細胞在L-6的干預下，可導致肌絲蛋白合成減少和通過轉錄因子的調(diào)節(jié)致橫紋肌細胞的分解，同時生長激素(GH)-胰島素樣生長因子-1(IGF-1)軸是骨骼肌生長的關鍵介質(zhì)，而L-6的過表達可干擾該軸的正常功能進而導致肌肉萎縮[16]。Cesari等通過試驗也證實當hs-CRP在體內(nèi)蓄積時可導致肌肉組織合成代謝失衡，分解代謝增加，其機制可能與E3泛素連接酶 MAFbx/atrogin-1 和Murf1 的基因表達上調(diào)具有相關性，通過泛素化蛋白酶系統(tǒng)水解肌動蛋白和肌球蛋白，引起肌肉量損失[17]。而在肌少癥的治療上也基本主張增強營養(yǎng)和加強運動，其主要機理可能與誘導細胞自噬、改善肌細胞線粒體功能以及逆轉負氮平衡等相關[18-20]。

中醫(yī)學將肌少癥歸納為“痿癥”“虛勞”的范疇，《素問·痿論》曰：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄吨T病源候論·身體手足不隨候》曰：“脾氣弱，即肌肉虛，受風邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受。”張介賓也表明“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必疲極”。《靈樞》同樣指出“脾氣虛則四肢不用”“是主腎所生病者……痿厥，嗜臥，足下熱而痛”。眾多的古典醫(yī)籍都認為肌肉的衰減與運動功能的降低、肌肉力量的減弱相關。因此，從古法古方中尋找防治肌少癥的策略是本文重要探討的問題。

從中醫(yī)學來看，氣血虧虛，生化乏源無法濡養(yǎng)肌肉、骨骼是本病發(fā)生發(fā)展的重要病機[21]，治療上應該采取氣血雙補，健脾益腎的策略。本研究中自擬增肌湯正是為此證型而設，黨參氣血雙補，味甘性平，《本草正義》曰：“補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣。”李美子通過實驗也證實，黨參提取物可以增強大鼠骨骼肌收縮力及小鼠的負重游泳時間，具有較明顯的抗疲勞作用[22]。黃芪能補氣健脾，《名醫(yī)別錄》曰：“黃芪，補丈夫虛損，五勞羸瘦?！贝罅炕A實驗表明，黃芪相關制劑可改善小鼠的骨小梁微觀結構以及肌肉質(zhì)量并能提高動物體內(nèi)的糖原、乳酸脫氫酶含量[23-24]。牛膝可補肝腎、強筋骨，用以治療腰膝痠痛,下肢痿軟。《滇南本草》曰：“止筋骨疼，強筋舒筋，止腰膝酸麻?！倍胖賹Ｑa肝腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》說該藥“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨……久服輕身耐老”，該藥能使小鼠骨骼肌的成纖維細胞活動力增強，線粒體和肌漿網(wǎng)的功能改善，同時可以延長其跑臺時間[25-26]。熟地黃與當歸均可補血，《本草綱目》認為二藥“填骨髓，長肌肉，生精血”“潤腸胃，筋骨，皮膚”,現(xiàn)代藥理研究也證實，當歸提取液可使大鼠腓腸肌和比目魚肌的收縮力增高，其主要有效成分當歸多糖可明顯促進乳鼠骨骼肌衛(wèi)星細胞的增殖[27-28]。黑芝麻可以補益肝腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為此藥“主傷中虛羸，補五內(nèi)，益氣力，長肌肉，填腦髓”。黃精可健脾益腎，《日華子本草》形容該藥“補五勞七傷，助筋骨，生肌”，毛雁等發(fā)現(xiàn)黃精提取物可提高大鼠骨骼肌中一氧化氮含量，延長大鼠運動至力竭的時間[29]。白術健脾益氣，既能健運脾胃促進藥物吸收，又使氣血生化有源。香附疏肝理氣，使補益之品補而不滯。甘草味甘性平，調(diào)和諸藥。

本方補益氣血、填精生髓，聯(lián)合營養(yǎng)及抗阻訓練共治療12周后，與單獨進行營養(yǎng)及抗阻訓練相比較，中醫(yī)證候評分明顯降低，而骨骼肌指數(shù)、握力及步速明顯提高，同時與肌少癥相關的體能及生活量表則顯著改善。在血液指標方面，營養(yǎng)學相關因子降低，而炎癥因子升高會引起活性氧的增加，導致蛋白質(zhì)的分解加速，合成減少從而表現(xiàn)出骨骼肌質(zhì)量的減少[30]。本研究正是從這一角度出發(fā)，在觀察組服用增肌顆粒后，其ALB、PA、TP的含量明顯上升，而hs-CRP和L-6則顯著下降，本試驗正是從中醫(yī)、現(xiàn)代醫(yī)學、宏觀、微觀等多維度來衡量增肌顆粒的臨床療效?？傊?，增肌顆粒聯(lián)合營養(yǎng)及抗阻訓練可明顯提高患者的肌肉含量與力量，改善運動功能以及生活質(zhì)量，具有較明顯的臨床療效。