河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科

聶媛媛 何嘉琪 董燕平 苗華為(石家莊 050011)

提要 目的：基于“玄府理論”，探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心絞痛的臨床療效影響。方法：選取河北省中醫(yī)院心血管科收治的66例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)PCI術(shù)后心絞痛患者進(jìn)行隨訪，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組的33例患者接受常規(guī)西藥干預(yù)(阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾)等。研究組33例除上述常規(guī)西藥干預(yù)外聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯干預(yù)。4周后在電子隨訪系統(tǒng)記錄2組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油減停率、中醫(yī)證候評(píng)分、血脂、西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分以及不良事件。結(jié)果：2組患者干預(yù)4周后，研究組和對(duì)照組心絞痛發(fā)作情況、中醫(yī)證候積分均較干預(yù)前有所降低(P均<0.05)，硝酸甘油減停率升高，且研究組更顯著(P<0.05)。干預(yù)后2組的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；研究組干預(yù)后高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平升高，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)，對(duì)照組HDL-C水平較治療前降低(P<0.05)。干預(yù)后2組SAQ 5個(gè)維度評(píng)分中軀體活動(dòng)受限程度(PL)評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)；其余4個(gè)維度評(píng)分均有改善趨勢(shì)(P<0.05)。2組不良事件對(duì)比，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論：基于“玄府理論”，采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合西藥短期干預(yù)冠心病PCI術(shù)后心絞痛效果顯著，為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛提供了新思路。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔變窄，造成心肌缺血缺氧或壞死的一種慢性疾病。全球心血管疾病患病人數(shù)逐年上升，到2019年全球心血管病患病人數(shù)已超過5億[1]。在我國(guó)人群中，同時(shí)期患病人數(shù)已達(dá)3.3億，其中CHD患病人數(shù)現(xiàn)已達(dá)到1 139萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)的死亡率已經(jīng)超過城市水平[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是冠心病的最有效治療方法，但PCI術(shù)無(wú)法改變?nèi)韯?dòng)脈粥樣硬化情況，有術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)血栓形成等弱點(diǎn)[3]，導(dǎo)致術(shù)后約有10%的患者即使行PCI術(shù)后仍有心絞痛的發(fā)生[4]，這給患者的身心健康和經(jīng)濟(jì)都帶來很大的負(fù)擔(dān)。由此，如何改善PCI術(shù)后心絞痛癥狀，降低心血管事件的發(fā)生是目前亟待解決的重要課題。CHD相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“心痹”，臨床主張對(duì)心痹采用“通玄”的治法[5]。玄府一詞首見于《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也”。此處玄府僅指汗孔，后劉完素將其概念擴(kuò)展延伸為一種微細(xì)的孔竅及其通道，遍布人體各處，是氣機(jī)出入升降的門戶。補(bǔ)陽(yáng)還五湯以補(bǔ)氣為主，輔以活血通絡(luò)，通過“補(bǔ)虛通玄”，使氣血津液得以固攝，防治玄府空虛，因虛致閉再發(fā)胸痛。故基于此理論，本研究旨在探討補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)冠心病PCI術(shù)后心絞痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年3月在河北省中醫(yī)院心血管科收治的冠心病PCI術(shù)后心絞痛的患者進(jìn)行隨訪，按照自愿入組原則且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者66例，男35例，女31例，年齡30歲至79歲，并以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組2組，每組33例。2組基線特征等情況，差異無(wú)顯著性(P均>0.05)，2組資料具有可比性。詳見表1。

表1 2組一般資料情況對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年中華心血管病雜志制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]；非ST段抬高型心肌梗死診斷與不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華心血管病雜志制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[7]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中氣虛血瘀證: 面色淡白或晦滯，身倦乏力，少氣懶言，疼痛如刺，常見于胸脅，痛處不移、拒按，舌淡黯或有紫斑，脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)男女均可，年齡在30～79歲之間；(2)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)(氣虛血瘀證)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)行PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心絞痛；(4)患者及家屬積極配合隨訪工作；(5)患者及家屬瀏覽且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近半年內(nèi)有腦血管病意外，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦栓塞和卒中發(fā)作，腦出血，腦血栓形成；(2)惡性腫瘤、造血系統(tǒng)功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重受損者；(3)正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)者；(4)研究者認(rèn)為病情嚴(yán)重不適合參加該臨床試驗(yàn)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)中藥過敏者；(2)研究過程中未經(jīng)同意用其他藥物影響結(jié)果判定者；(3)研究者認(rèn)為受試者必須盡快以冠心病住院治療或行血運(yùn)重建治療；(4)受試者因疫情等客觀原因所致不可能繼續(xù)隨訪進(jìn)行試驗(yàn)，要求退出試驗(yàn)者；(5)入組后無(wú)任何檢測(cè)記錄者。

1.6 治療方法 入組受試患者全部采用指南指導(dǎo)常規(guī)藥物干預(yù)。

1.6.1 對(duì)照組：常規(guī)藥物干預(yù)包括阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片，療程為4周。心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油片1片(廠家為河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠，0.5 mg/片，批號(hào)為H13022503)。

1.6.2 研究組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減干預(yù)，組方：黃芪30 g，赤芍15 g，川芎12 g，紅花、桃仁各3 g，地龍、姜黃各10 g，枳實(shí)12 g，降香15 g。河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院煎藥室煎制，取汁200 mL，日1劑，早、晚2次溫服。干預(yù)4周。

1.7 觀察指標(biāo) (1)癥狀改善效果：記錄干預(yù)前、后心絞痛發(fā)作次數(shù)及心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間；(2)干預(yù)4周后的硝酸甘油減停率；(3)干預(yù)4周后的中醫(yī)證候評(píng)分的變化情況；(4)干預(yù)4周后的血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]數(shù)值；(5)干預(yù)4周后的西雅圖心絞痛量表(SAQ)生活質(zhì)量評(píng)分；(6)不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、腹痛腹瀉、胃部不適等癥狀。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 硝酸甘油減停率療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)干預(yù)4周后每周硝酸服用量，并計(jì)算研究組硝酸甘油減停率是否優(yōu)于對(duì)照組。減停率=[(干預(yù)前每周消耗量-干預(yù)后每周消耗量)/干預(yù)前每周消耗量]×100%。(1)停藥：干預(yù)后完全停服；(2)減量：干預(yù)后藥物用量比用藥前減少>50%；(3)不變：干預(yù)后藥物用量減少<50%。

1.8.2 對(duì)氣虛血瘀癥狀進(jìn)行分級(jí)：主癥由輕到重分為4級(jí)，分別積0，2，4，6分；次證由輕到重分為4級(jí)，分別記0，1，2，3分。相加即為中醫(yī)證候積分，得分越低表示中醫(yī)癥狀改善越明顯。

1.8.3 西雅圖心絞痛量表評(píng)分(SAQ)生活質(zhì)量評(píng)分[9]：以SAQ總分變化差值比較2組間療效，評(píng)價(jià)研究組生活質(zhì)量是否優(yōu)于對(duì)照組。SAQ共包含19項(xiàng)條目，包括5大維度：軀體活動(dòng)受限程度(PL)，心絞痛發(fā)作次數(shù)(AS)，心絞痛發(fā)作情況(AF)，治療滿意程度(TS)及疾病認(rèn)知程度(DS)。對(duì)每一道題賦予一個(gè)順序值評(píng)分，從1 開始計(jì)算(代表功能最低時(shí)相應(yīng)的反應(yīng))，再對(duì)每道題逐一評(píng)分，并對(duì)每道題進(jìn)行正向化處理，標(biāo)準(zhǔn)積分=(該維度實(shí)際積分-該維度最低積分)/(該維度最高積分-該維度最小積分)×100%,所得積分越高者生活質(zhì)量和身體功能狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者硝酸甘油減停率情況 干預(yù)前后2組患者硝酸甘油減停率對(duì)比，差異具有顯著性(P均<0.05)。干預(yù)4周后，研究組停藥18例，減藥12例，減停率90.9%；對(duì)照組停藥13例，減量11例，減停率72.7%。研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組患者干預(yù)前后心絞痛癥狀改善效果比較 2組患者干預(yù)4周后均較干預(yù)前心絞痛發(fā)作次數(shù)減少(P均<0.05)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間也均縮短(P<0.05),且研究組心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間情況

2.3 2組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候療效情況 2組干預(yù)前中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；2組患者干預(yù)4周后中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分情況比較 分)

2.4 2組患者干預(yù)前后血脂情況比較 2組干預(yù)4周后TG、TC、LDL-C均較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)。與干預(yù)前比較，研究組干預(yù)4周后HDL-C水平升高，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)；對(duì)照組HDL-C水平降低，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后血脂水平情況比較 分)

2.5 2組患者SAQ評(píng)分情況比較 2組干預(yù)前SAQ評(píng)分相比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。干預(yù)4周后，2組SAQ評(píng)分5個(gè)維度評(píng)分中PL相比差異無(wú)顯著性(P>0.05)，其余4個(gè)維度較治療前均改善(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組患者SAQ評(píng)分情況比較 分)

2.6 2組患者不良反應(yīng)情況比較 干預(yù)4周后對(duì)照組和研究組均出現(xiàn)胃部不適3例，2組間相比，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

3 討論

玄府是藏象理論的基本內(nèi)容之一，在《內(nèi)經(jīng)》中本指體表汗孔、腠理，后金代醫(yī)家劉完素將其拓展為結(jié)構(gòu)和功能的雙重含義，在結(jié)構(gòu)上為全身各類組織器官中的細(xì)微孔道，原文“無(wú)物不有，人之臟腑皮毛，肌肉 筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之”；在功能上為精神榮衛(wèi)、氣血津液運(yùn)行的通道，即“乃氣出入升降之道路門戶也”。由此玄府理論具有重要的生理病理意義，為中醫(yī)辨病辨證提供了理論指導(dǎo)。從“玄府”觀心痹，心痹主要責(zé)之飲食不當(dāng)、思慮過重、六淫侵襲等因素[10]，心之玄府受內(nèi)外邪氣侵襲后“開闔”功能失調(diào)，“開”失調(diào)后玄府閉塞，則氣血失調(diào)產(chǎn)生瘀血、痰濕等有形病理產(chǎn)物，痹阻心之玄府而發(fā)病?！瓣H”失調(diào)后玄府大開，氣血津液大量流失，玄府失于維系，孔道疏松，氣血外泄，玄府失于濡養(yǎng)發(fā)為心痹，如《靈樞·天年篇》所言：“血?dú)馓?，脈不通。”術(shù)后患者更是如此，受金石損傷致正氣進(jìn)一步虛弱，“氣為血帥”，氣無(wú)力行血，瘀血內(nèi)停，發(fā)為心痹[11]。針對(duì)上述病機(jī)，中醫(yī)提出“補(bǔ)虛通玄”法，以補(bǔ)為本，固攝玄府，調(diào)和心脈，以有效減少心痹的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為影響PCI術(shù)后心絞痛的因素和發(fā)病機(jī)制眾多，因素包括年齡、血脂控制情況、吸煙、高血壓、糖尿病等[12]。其中血脂水平異常是心絞痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常的患者血脂在血管內(nèi)沉積速度較快，逐步加重血管內(nèi)皮的損傷的同時(shí)增加微循環(huán)的阻力，導(dǎo)致全身血管動(dòng)脈粥樣硬化速度增加，較易形成血栓，使得PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生概率也隨之提高[13]。發(fā)病機(jī)制主要與微循環(huán)功能不全、支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等導(dǎo)致的心肌缺血缺氧有關(guān)[14]。微循環(huán)功能不全可引起血流量異常、代謝異常、心肌供氧不足，若心肌微循環(huán)障礙未能得到及時(shí)改善，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量持續(xù)減少,發(fā)生無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。這與中醫(yī)玄府理論的觀念不謀而合，古人云“謂氣-液出行之腠道紋理也”，由此看來，玄府不僅泛指普遍存在于肌體中的微細(xì)孔竅，還包括各個(gè)孔竅之間縱橫交錯(cuò)的聯(lián)系渠道，這種渠道與肌體內(nèi)的微循環(huán)密切相關(guān)。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為中醫(yī)經(jīng)典方劑，主治中風(fēng)氣虛血瘀證，雖為中風(fēng)而設(shè)，治療心痹亦可取得較好療效。玄府為百病之長(zhǎng)，致病可影響到心腦等身體各個(gè)部位[16]，故二者病機(jī)相通，如《金匱要略》曰：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也?！贝朔街赜醚a(bǔ)氣藥兼少量活血藥，使氣旺血行，瘀除絡(luò)通，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“專以氣虛立論，謂人之元?dú)?，全體原十分，有時(shí)損去五分，所余五分，雖不能充體，尤可支持全身。”方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，達(dá)表固衛(wèi)，使玄府固守，開闔有司，氣旺血行，扶正祛邪。單補(bǔ)氣又恐瘀血不去，經(jīng)絡(luò)難通，故又輔以桃仁、紅花、姜黃、赤芍以化瘀，川芎、枳實(shí)以行氣。川芎性溫，味辛，乃血中之氣藥，配以枳實(shí)、降香可理氣通玄，配以桃仁、紅花、姜黃可活血通玄，氣血行則玄府通。地龍通經(jīng)活絡(luò)，得黃芪之助增強(qiáng)“走”性，能周行全身以通經(jīng)活絡(luò)。諸藥互相配合，使氣旺則血行，瘀消則玄府通，脈絡(luò)通暢，心臟得以濡養(yǎng)，諸證漸愈。臨床研究證明補(bǔ)陽(yáng)還五湯能有效減少PCI術(shù)后患者心絞痛發(fā)作次數(shù)[17]，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明具有良好的改善腦缺血再灌注損傷后的微循環(huán)障礙[18]?，F(xiàn)代藥理研究可見，黃芪總皂苷可降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血脂水平，使冠心病的危險(xiǎn)因素得以控制[19]。川芎中有效活性成分川芎嗪、阿魏酸可降低血脂、抑制血小板聚集和預(yù)防血栓抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、有效防治動(dòng)脈粥樣硬化和再狹窄[20]。紅花中所含有的紅花黃成分可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化低密度脂蛋白損傷，防治動(dòng)脈粥樣硬化[21]。姜黃可以降低炎癥反應(yīng)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[22]。從中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代藥理研究?jī)煞矫婢杀砻餮a(bǔ)陽(yáng)還五湯的配伍符合“玄府理論”治療PCI術(shù)后心絞痛的機(jī)制,多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)參與延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,改善微循環(huán)，預(yù)防心肌缺血缺氧，從而達(dá)到防治PCI術(shù)后心絞痛的目的。

本研究結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)4周后硝酸甘油減停升高，心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、中醫(yī)證候評(píng)分均明顯較少，且研究組改善效果更顯著，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯可改善微循環(huán)，緩解心肌缺血缺氧狀態(tài)，減少PCI后再發(fā)心絞痛事件的發(fā)生。治療后2組患者的TC、TG、LDL-L均下降，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以有效控制血脂水平，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。2組患者的SAQ評(píng)分中AS、AF、TS、DS均較治療前改善，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)PCI術(shù)后患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量有較好的改善效果，而PL則改善不大，差異無(wú)顯著性，考慮這與患者對(duì)藥物的敏感性不同且治療時(shí)間短，改善效果不明顯有關(guān)。

綜上所述，基于“玄府理論”，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)冠心病PCI術(shù)后心絞痛療效確切，補(bǔ)虛通玄、調(diào)和心脈，能夠在有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短心絞痛發(fā)作時(shí)間，減少抗心絞痛藥物用量，控制血脂水平的同時(shí)，改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，且副作用小。該研究為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛提供了新思路。