河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

張晉鋮 張?zhí)煲?陳廣輝 王廣建 李 波(石家莊 050011)

提要 在臨床治療頑固性的慢性前列腺炎的實(shí)踐中，根據(jù)臨床頑固性的慢性前列腺炎患者的癥狀特點(diǎn)，認(rèn)為“氣滯血瘀”為頑固性的慢性前列腺炎的重要病機(jī)，指明了一些有助于辨證的客觀指征，并提供多年驗(yàn)方四逆消痛湯治療本病，獲得滿意療效，從中探析中醫(yī)中藥對(duì)頑固性的慢性前列腺炎治療的新思路。

慢前列腺炎是指前列腺受到病原微生物感染或某些非感染性因素刺激而發(fā)生的炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼熱、尿道疼痛、尿道溢液等尿路癥狀[1]。并且患者往往伴有前列腺區(qū)域的不適，包括小腹部、腰骶部、腹股溝、會(huì)陰部，甚至陰囊內(nèi)的憋脹疼痛[2]。慢性前列腺炎是一種常見(jiàn)且容易復(fù)發(fā)的疾病，不僅可嚴(yán)重危害病人的生活質(zhì)量，還可影響病人的精神心理健康[3-4]。臨床上常用清熱解毒方法進(jìn)行治療并獲良效，但對(duì)頑固性的慢性前列腺炎則療效不理想，或復(fù)發(fā)率較高。臨床中筆者對(duì)頑固性的慢性前列腺炎病機(jī)進(jìn)行探析，提出從“肝郁氣滯血瘀”入手治療頑固性的慢性前列腺炎，并獲滿意療效，豐富了中醫(yī)中藥治療頑固性的慢性前列腺炎方法，拓展了思路。

1 從“氣滯血瘀”論治的理論依據(jù)

中醫(yī)雖無(wú)慢性前列腺炎的病名，常將之歸為“白淫”“淋證”“精濁”等范疇[5]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云：“熱至則身熱……淋閉之病生矣?！薄端貑?wèn)·本病論》曰：“濕令不去……失溺，小便數(shù)?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·淋》說(shuō)：“淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋。”《醫(yī)林繩墨》云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也……小便黃濁?！笨梢?jiàn)前列腺炎與濕熱下注關(guān)系密切?！鹅`樞·口問(wèn)篇》云：“中氣不足，溲便為之變?！薄锻馀_(tái)秘要》言：“腎氣虛熱，膀胱不足，加之以渴飲，即小便淋澀，皆繇臟虛不能主其腑也?！笨梢?jiàn)前列腺炎與脾腎虧虛有密切關(guān)系。因此“清熱利濕”或“補(bǔ)腎清熱利濕”成為治療慢性前列腺炎的常規(guī)方法。在臨床上，清熱利濕或補(bǔ)腎清熱利濕法往往可取得了較好的療效，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者療效較差。因頑固性的慢性前列腺炎的一般病程都相對(duì)較長(zhǎng)，不適癥狀較為明顯，因此患者往往伴有不同程度的抑郁、焦慮等不良情緒[6-7]。而這些不良情緒極易導(dǎo)致肝氣郁滯。然“氣為血之帥”“氣帥血行”，氣機(jī)郁滯日久，最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，瘀血日久阻絡(luò)，氣滯與瘀血日久相互搏結(jié)，則更易與濕熱之邪成膠結(jié)之勢(shì),繼而造成疾病纏綿難愈。因此“氣滯血瘀”當(dāng)為治療頑固性的前列腺炎久治不愈的重要病機(jī)。筆者經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，提出了從“行氣活血”的思路治療頑固性的慢性前列腺炎，并根據(jù)頑固性的慢性前列腺炎的特點(diǎn)，自擬四逆消痛湯來(lái)治療，臨床效果顯著。

2 四逆消痛湯組成與方解

四逆消痛湯組成：柴胡、甘草、威靈仙、薤白、枳實(shí)、芍藥、牡蠣、木香、王不留行、延胡索、川楝子。本方由經(jīng)典方劑四逆散合金鈴子散加味而成。四逆湯為疏肝理氣之經(jīng)典方，治療肝木郁而不疏，克伐中下焦有良效，其方藥構(gòu)成十分嚴(yán)謹(jǐn)。柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，可見(jiàn)柴胡實(shí)為疏肝散滯、祛積除聚之良藥;枳實(shí)，味苦酸，性微寒……主消胸中之痞滿，逐心下之停水，化日久之稠痰，削年深之堅(jiān)積，除腹脹，消宿食，定喘咳，下氣逆(《藥性解》)，可見(jiàn)枳實(shí)除痰消滿之功甚佳;柴胡舒達(dá)肝氣，配合枳實(shí)降氣導(dǎo)滯，行氣散結(jié)，一升一降，使病位氣機(jī)條達(dá)通暢,使積聚之痰濕得以消散;芍藥……除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，可見(jiàn)芍藥具有良好的清熱利濕，活血止痛的作用，配合甘草緩急益氣健脾，構(gòu)成芍藥甘草湯，緩解前列腺及下焦肌肉筋膜之拘急疼痛力尤良。金鈴子散由延胡索、川楝子構(gòu)成，其中延胡索為活血化瘀、行氣止痛之妙品；川楝子則善長(zhǎng)疏肝泄熱、行氣止痛。兩藥一行血分之滯，一泄氣分之熱,為治療氣血郁滯所致諸痛之良方。四逆散合金鈴子散疏肝解郁，活血散滯，是筆者治療頑固性的慢性前列腺炎的主體方藥。

此外，威靈仙善入十二經(jīng)，善長(zhǎng)宣通腹內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)，善消腹內(nèi)癥瘕積聚，為治療前列腺疾病伴疼痛的常用藥物；薤白辛溫宣散，善消痞滿疼痛，尤善除會(huì)陰、肛門(mén)部后重之感，為治療前列腺炎伴小腹、腹股溝、會(huì)陰及肛門(mén)墜脹之必用之藥；牡蠣除具有滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效外，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其可主“驚恚怒氣”“拘緩”，筆者常用其平定情緒，緩解焦慮，且緩急止痛作用明顯，在臨床上確有良效；木香善調(diào)三焦氣機(jī)、理氣止痛，且能健脾消食護(hù)胃；王不留行則能活血通絡(luò)止痛，且能利尿通淋，可緩解前列腺炎排尿癥狀。四逆消痛湯諸藥合用，頗具疏肝解郁、活血止痛之功，恰合頑固性的慢性前列腺炎“氣滯血瘀”之病機(jī)，故而療效顯著。

3 四逆消痛湯的應(yīng)用指征

慢性前列腺炎的治療，要在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證，這樣才能更好的理解本方的應(yīng)用指征，服務(wù)于臨床。四逆消痛湯主要用于治療氣滯血瘀型前列腺炎。此類型前列腺炎往往骨盆周?chē)弁窗Y狀較為突出，如較為明顯的下腹部、腰骶部、腹股溝、會(huì)陰部,以及肛周的憋脹癥狀,并伴隨不同程度的尿頻、尿急、尿痛等癥狀。其典型舌象也極具特點(diǎn)，舌邊兩側(cè)肝區(qū)部位往往有兩條豎形白線,朱良春教授稱其為“舌邊白涎”[8](如圖1所示)?！侗嫔嘀改稀纷钤鐚?duì)其進(jìn)行了描述：“故氣郁之證，苔邊整齊如石階之起邊線，線內(nèi)有苔，線外無(wú)苔，但紅邊而已，若氣化則布散，由密而疏散，則不似斬然齊一邊矣。故苔有邊齊如斬者，皆氣聚也，有積滯抑郁者也?！鼻≌f(shuō)明其形成之機(jī)理為氣機(jī)郁滯。除“舌邊白涎外”，典型舌象舌質(zhì)偏黯、苔多薄膩或白膩。舌黯是瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)，苔薄膩為內(nèi)有濕邪的指征，而舌肝區(qū)的“舌邊白涎”則是肝氣郁滯的明征，脈象往往為弦脈或弦澀脈。

圖1 慢性前列腺炎的“舌邊白涎”

4 四逆消痛湯臨證加減用藥

四逆消痛湯主要用于治療慢性前列腺炎屬氣滯血瘀證者。若兼見(jiàn)陰囊潮濕瘙癢，小便發(fā)黃，大便黏滯臭穢等下焦?jié)駸岚Y狀，可合用四妙散清利濕熱；若兼見(jiàn)陰囊濕冷，小腹、腰部發(fā)涼，大便稀黏不暢等下焦寒濕癥狀，可合用真武湯溫陽(yáng)利水化濕；若小腹墜脹疼痛明顯，兼見(jiàn)舌質(zhì)紫黯明顯者，可加皂角刺、延胡索、活絡(luò)效靈丹等加強(qiáng)活血止痛之效；若見(jiàn)患者肥胖痰多，身重胸滿，舌苔厚膩明顯者，可重用前胡代替柴胡。《名醫(yī)別錄》言前胡“主療痰滿，胸脅中痞，心腹結(jié)氣，風(fēng)頭痛，去痰實(shí)，下氣”。可見(jiàn)前胡與柴胡二藥功效相近，都有調(diào)理氣機(jī)的作用，但前胡更偏于化痰濕，故當(dāng)有痰濁阻滯氣機(jī)較重時(shí)，可用前胡代替柴胡進(jìn)行治療。

5 典型病例

患者秦某，男，30 歲，高鐵乘務(wù)員，2019年6月2日就診。主訴：會(huì)陰部、睪丸墜脹疼痛4年?，F(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)會(huì)陰部、睪丸墜脹疼痛，并伴有尿頻，尿急，尿不盡。遂就醫(yī)于某三甲醫(yī)院，經(jīng)檢查前列腺液常規(guī)(EPS)：白細(xì)胞(+++)，卵磷脂小體(++)。診斷為“慢性前列腺炎”，予“前列解毒膠囊”“左氧氟沙星膠囊”治療1個(gè)月，效果欠佳，遂轉(zhuǎn)診中醫(yī)，4年來(lái)，前后更醫(yī)將近20位，多以清熱解毒利濕或利濕化瘀治療，癥狀反反復(fù)復(fù)，不能痊愈。自述近1年來(lái)，服用清熱解毒類中藥后，非但癥狀未能緩解，反而呈加重趨勢(shì)，十分痛苦?？淘\：會(huì)陰、睪丸墜脹疼痛明顯，伴有腹股溝、腰骶部的輕度不適，尿頻、尿急、尿不盡，無(wú)尿道灼熱及尿道痛，平素情志抑郁，口苦，納可，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)稍黯、苔薄膩、舌邊肝區(qū)有白涎，脈沉弦澀。辨為氣滯血瘀證；法當(dāng)疏肝理氣、活血通絡(luò)。處方：醋柴胡、炒白芍各15 g，炒枳實(shí)、炙甘草各12 g，赤芍15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，王不留行、煅牡蠣各20 g，威靈仙、皂角刺、薤白、土鱉蟲(chóng)各15 g。10劑，水煎后服，每天1劑，分早晚2次口服。2019年6月12日二診：患者腹股溝墜脹疼痛較前緩解，會(huì)陰部、睪丸墜、尿頻、尿急、尿不盡改善，但腰痠痛較為明顯，舌質(zhì)稍黯、苔薄膩、舌邊肝區(qū)有白涎，脈沉弦澀，尺稍無(wú)力。前方加杜仲、續(xù)斷各15 g，繼服10劑。2019年6月23日三診：患者腹股溝墜脹疼痛明顯減輕，會(huì)陰部、睪丸墜、尿頻、尿急、尿不盡已不明顯，腰痠痛較前減輕，舌脈同前。二診處方加骨碎補(bǔ)15 g，繼服10劑。2019年7月4日四診：目前諸癥均已不顯,舌質(zhì)淡紅、苔薄白、白涎消失，脈弦緩。三診處方繼服14劑，以鞏固療效。3個(gè)月后電話隨訪，一切正常，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按: 患者患有慢性前列腺炎多年,因?yàn)樯眢w一直受到病痛的折磨,故而情志壓抑,肝氣不疏,肝氣郁滯日久,血行不暢而為瘀，形成了氣滯血瘀的病理。舌質(zhì)黯、舌邊白涎，脈弦澀皆是診斷本證的重要標(biāo)志。一診因患者疼痛癥狀較重，故在四逆消痛湯的基礎(chǔ)上加上皂角刺、土鱉蟲(chóng)以增加化瘀止痛之效。二診,情況良好,但腰部疼痛比較突出,且結(jié)合脈象尺部較弱,腎氣略顯虧虛,故在前方的基礎(chǔ)上再加川續(xù)斷、杜仲,以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。使用四逆消痛湯治療頑固性的前列腺炎時(shí)，要辨病與辨證相結(jié)合，從“肝郁氣滯血瘀”入手，方藥既要符合疾病本身的特點(diǎn)，也要體現(xiàn)辨證論治的中醫(yī)思維。