白靜，李云海，黃敏

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院／湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”中醫(yī)一直注重調(diào)理脾胃，并對(duì)脾胃相關(guān)疾病予以極大的重視。脾胃居于中央，有“后天之本，氣血生化之源”之論，是維系人體生命活動(dòng)的根本[1]。脾主運(yùn)化，胃主受納，兩者納運(yùn)相成，緊密配合，共同完成水谷精微的吸收[2]。注重脾胃，對(duì)養(yǎng)身防病具有重要意義，脾胃相關(guān)疾病更是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。李云海，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖北中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室主任，從事臨床及教學(xué)工作二十余年，主攻中醫(yī)內(nèi)科、婦科、皮膚科及各種疑難雜癥，受《金匱要略》、《傷寒論》等古籍的影響，對(duì)治療脾胃相關(guān)疾病具有獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)，在治療脾胃疾病的選方用藥上也有顯著的療效，筆者有幸可以跟師學(xué)習(xí)，并在這一過程中收獲頗多，現(xiàn)將李云海教授治療脾胃相關(guān)疾病臨床經(jīng)驗(yàn)介紹于下，希望與各位學(xué)者互相交流借鑒，共同促進(jìn)脾胃相關(guān)疾病診治的進(jìn)步。

1 臨床經(jīng)驗(yàn)

1.1 重視調(diào)和脾胃自身，條暢脾胃氣機(jī)

在治療脾胃相關(guān)疾病上，李云海教授首先注重調(diào)理脾胃自身，尤其在條達(dá)脾胃氣機(jī)的通暢。脾氣主升，以升為順；胃氣主降，以降為和，脾氣上升，將水谷精微輸布周身，胃氣下降，將水谷下降于小腸而泌別輕濁，兩者升降相因，共助氣機(jī)運(yùn)行。此外，脾升胃降既可引腎水上濟(jì)心火，又可引心火下溫腎水，使心腎相交；還可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝升之氣，使肝肺協(xié)調(diào)[3]，因此稱脾胃為元?dú)馍抵畼屑~。一旦脾胃之升降出現(xiàn)問題，氣機(jī)不暢，脾氣無法上升，水谷夾雜而下，出現(xiàn)泄瀉、完古不化；胃氣無法下降，可見惡心嘔吐，呃逆噯氣，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹?！蔽迮K六腑之間緊密聯(lián)系，脾胃氣機(jī)失調(diào)，同樣影響心腎水火不交、肝肺左右失調(diào)，可見脾胃氣機(jī)運(yùn)行通暢在機(jī)體的重要性。

《金匱要略》強(qiáng)調(diào)“四季脾旺不受邪”，表明脾胃的功能正常與人體的健康息息相關(guān)。李云海教授在治療脾胃相關(guān)疾病時(shí)，受仲景思想的影響，格外重視調(diào)和脾胃，條暢氣機(jī)，以調(diào)整脾胃氣機(jī)之升降為指導(dǎo)思想，廣泛運(yùn)用黃芩、黃連等苦寒之品與半夏、干姜等辛溫之藥配對(duì)組方，伴以大棗、甘草等藥調(diào)和脾胃，常用方藥如枳實(shí)湯、半夏瀉心湯等，這些都在臨床上取得了顯著的療效。

1.2 運(yùn)用整體觀念與五行學(xué)說，多臟腑調(diào)治脾胃疾病

中醫(yī)“整體觀念”將人的五臟六腑比作一個(gè)有機(jī)的整體，任何臟腑都不可獨(dú)立運(yùn)行。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為，脾臟與其余四臟之間存在著生我、我生、克我、我克的關(guān)系[4]。這種五行生克關(guān)系維系著五臟之間的協(xié)調(diào)平衡，一旦四臟有病則可影響脾臟，同時(shí)脾臟疾病也會(huì)影響其他四臟，進(jìn)而為從臟腑相關(guān)入手間接對(duì)脾胃系疾病進(jìn)行多臟腑調(diào)治奠定了內(nèi)在依據(jù)[5]。

在治療脾胃相關(guān)疾病上，李云海教授注重調(diào)治脾胃自身的重要性，但并不拘泥于僅僅治療脾胃本身，而是根據(jù)患者病情變化多臟腑調(diào)治。如脾與腎先后天相互資生、相互促進(jìn)，脾運(yùn)化水谷有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助與促進(jìn)，腎所藏的先天之精與化生的元?dú)庖灿匈囉谄⑦\(yùn)化的水谷之精及化生的谷氣的充養(yǎng)和培育，因此一旦脾系或腎系出現(xiàn)問題，不可避免會(huì)影響另一方，在治療脾胃相關(guān)疾病上，常常使用溫補(bǔ)脾腎之法。此外，脾與心、肝、肺之間也緊密相連，健脾補(bǔ)心、調(diào)和肝脾、補(bǔ)脾益肺等治法也廣泛應(yīng)用于治療脾胃相關(guān)疾病?？偠灾⒆闩K腑相關(guān)，對(duì)其余四臟分別進(jìn)行調(diào)治，對(duì)臨床脾胃相關(guān)疾病的治療具有重要的指導(dǎo)意義[5]。

1.3 善于運(yùn)用古方，靈活化裁，倡導(dǎo)個(gè)性化治療

李云海教授十分重視中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)，常教導(dǎo)學(xué)生們多閱讀古籍，從一些經(jīng)典方中汲取經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用到臨床中來。如半夏瀉心湯這一經(jīng)典名方，是李云海教授診治脾胃病時(shí)經(jīng)常運(yùn)用的方劑，《金匱要略》原文記載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！盵6]《傷寒論》中也記載：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”在臨床上看到相關(guān)癥狀，李云海教授常?？紤]是否可以結(jié)合半夏瀉心湯治療，臨床實(shí)踐也證明半夏瀉心湯在治療嘔吐、泄瀉、胃痞等疾病方面的確起到了不錯(cuò)的效果。

經(jīng)典古方之所以留存下來，是一代代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中得到了驗(yàn)證，它們禁得起歷史和臨床的考驗(yàn)，并得以繼承和發(fā)揚(yáng)，因此不能摒棄，要學(xué)會(huì)從經(jīng)典中學(xué)習(xí)與借鑒，用于指導(dǎo)醫(yī)者今日的選方用藥。但是李云海教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于經(jīng)典古方不能照搬照抄，一方面隨著歷史的發(fā)展，時(shí)代的變革，一些古方中藥物的計(jì)量、藥效已經(jīng)發(fā)生了改變，無法發(fā)揮本有的效果，另一方面每位患者的病情都有其獨(dú)特性，每一個(gè)人的飲食習(xí)慣、生活作息、個(gè)人體質(zhì)都不相同，同樣的方藥受到各種因素的影響可能在每個(gè)人身上有不同的療效，因此在選方用藥上，一定要針對(duì)患者個(gè)人實(shí)際情況，結(jié)合古方靈活化裁，采用最合適的治療方法。

1.4 熟練掌握藥性，用藥力求簡(jiǎn)練精悍

由于脾、胃生理特征的不同，在用藥上的注意事項(xiàng)也不同。脾喜燥惡濕，治療上多選用清燥化濕之品；胃喜濕惡燥，治療上多用滋潤(rùn)柔和之品。李云海教授在治療脾胃相關(guān)疾病時(shí)，巧妙將兩者結(jié)合起來，既不過度使用辛溫燥濕之藥，防止傷陰太過，也不一昧使用滋補(bǔ)柔膩之藥，以免阻礙氣機(jī)。這就要求醫(yī)者熟練掌握藥性，根據(jù)各類藥物的習(xí)性組合施方。

李云海教授在選方組藥上主張“小而精”，力求簡(jiǎn)練精悍，在保證藥物療效的前提下，運(yùn)用的藥物數(shù)量、劑量不宜過多。脾胃相關(guān)疾病的治療往往是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，使用藥物的周期也較長(zhǎng)，選用“小而精”的藥物不僅可能減輕脾胃的負(fù)擔(dān)，也可以稍微降低病人的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.5 強(qiáng)調(diào)“治未病”，調(diào)整生活飲食習(xí)慣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“治未病”這一理論，《傷寒論》、《金匱要略》將這一理論運(yùn)用到臨床中并將其發(fā)展，李云海教授深受張仲景學(xué)術(shù)思想的影響，在治療脾胃相關(guān)疾病上格外推崇“治未病”。“治未病”不僅是未病先防，也包含既病防變、預(yù)后防復(fù)，可以說“治未病”思想貫穿疾病發(fā)展前、中、后各個(gè)階段。

脾胃是人體消化生理的核心，任何飲食的攝取都取決于脾胃的運(yùn)化功能，包括各種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品等，最終都要通過脾胃的消化、吸收和輸送[7]?！镀⑽刚摗酚性? “元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾 胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌酥T病之所由生也。”說明疾病的發(fā)生與脾胃的盛衰密切相關(guān)[8]?！鹅`樞·五味》記載: “胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。有胃氣則生，無胃氣則死?！备侵苯诱f明胃氣的有無影響著疾病的預(yù)后好壞，因此面對(duì)脾胃相關(guān)疾病，我們要做到顧護(hù)好脾胃，將疾病防患于未然中。

除了調(diào)理脾胃預(yù)防相關(guān)疾病，李云海教授還倡導(dǎo)大家調(diào)整個(gè)人生活飲食習(xí)慣，在診治脾胃病人的過程中，不斷囑咐患者少食辛、辣、生、冷，保持心情舒暢，合理保持運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成積極健康的生活習(xí)慣。李教授認(rèn)為僅僅依靠藥物治療脾胃疾病，只能緩解一時(shí)的痛苦，為了保證高生存質(zhì)量，人們應(yīng)該從日常生活中培養(yǎng)好的習(xí)慣。

2 驗(yàn)案舉隅

（1）劉某，男，42歲，2021年10月10日初診，主訴：胃脘間斷不適兩年余，現(xiàn)癥：喜溫喜按，伴反酸，偶有腹脹，夜寐欠安，納呆便溏，小便頻數(shù)，舌淡苔膩，脈弦細(xì)弱。中醫(yī)診斷：胃痞（脾胃氣虛證），治擬健脾益氣，行氣和胃，方選香砂六君子湯加減，擬方如下：香附15g， 砂仁10g ，白術(shù)15g， 茯苓10g， 陳皮10g ，法半夏10g ，丹參10g ，太子參15g ， 厚樸10g ，枳實(shí)10g ，瓦楞子10g ，海螵蛸10g ，鹿角霜10g ，黃連10g， 干姜10g ，炙甘草6g。7劑，日一劑，水煎服，溫水分服二次。

2021年10月17日二診，患者訴胃脘不適稍有好轉(zhuǎn)，追訴手足欠溫，大便次數(shù)增加，多在晨起時(shí)，舌淡苔膩，脈脈沉弦。守上方加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻各10g。7劑，日一劑，溫水分服兩次。

2021年10月31日三診，患者訴胃脘不適明顯好轉(zhuǎn)，腹脹、反酸減輕，大小便次數(shù)稍有減少，舌淡紅苔薄，脈弦。守上方7劑。

2021年11月14日四診，患者訴上訴癥狀基本好轉(zhuǎn)，無其他不適，守上方去海螵蛸、瓦楞子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，7劑，鞏固治療。一月后隨訪，癥狀好轉(zhuǎn)，至今無復(fù)發(fā)。

按：患者以胃脘不適為主，診斷為胃痞，結(jié)合其喜溫喜按，納呆便溏等癥狀及舌脈象判斷為脾胃虛弱證。脾胃虛弱，無力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，胃氣下降失司，出現(xiàn)反酸不適，脾氣無法上舉，故大小便增多。在選方用藥時(shí)，應(yīng)以補(bǔ)益脾胃，條達(dá)氣機(jī)為主要方向?；颊叻此岵贿m，運(yùn)用瓦楞子、海螵蛸收斂制酸；患者脾胃虛弱，痰阻氣機(jī)，以黃連、干姜合用辛開苦降，調(diào)節(jié)氣機(jī)。久病多瘀，李云海教授在治療脾胃相關(guān)疾病時(shí)，常根據(jù)病情長(zhǎng)短及變化選用行氣化瘀藥物，本方運(yùn)用丹參通經(jīng)止痛，活血化瘀?；颊叨\追訴晨起泄瀉次數(shù)增多，是典型脾腎陽虛癥狀。前文提到脾腎先后天相互資生，脾胃久病必將影響腎系，故選用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫腎助陽，溫脾止瀉。囑患者服藥期間禁食油膩、辛辣刺激之品，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，遵囑執(zhí)行。在后續(xù)的治療中，隨癥加減，效果顯著。

（2）王某，女，39歲，2021年5月9日初診。主訴：間斷腹瀉1年余，加重1月,2021年4月腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）?，F(xiàn)癥：腹痛欲便，里急后重，便粘液膿血，顏色鮮紅，便后痛減，每日3~5次，小便短赤，肛門灼熱，納食欠佳，渴喜冷飲，矢氣頻作，舌淡紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痢疾（大腸濕熱證），治擬清熱利濕，調(diào)氣行血，方選白頭翁湯合芍藥湯加減，擬方如下：白頭翁20g ，黃連10g，黃芩10g，黃柏10g ，當(dāng)歸10g，芍藥10g，木香10g，檳榔10g，肉桂6g，葛根15g，炙甘草6g。7劑，日一劑，水煎服，溫水分服兩次。

2021年5月16日二診，患者訴腹痛緩解，仍有少量膿血便，大便次數(shù)減少，追訴情緒緊張，夜寐欠安，舌淡紅苔膩，脈弦滑。守上方加酸棗仁30g，合歡皮10g，7劑，日一劑，水煎服。

2021年5月23日三診，患者訴腹痛明顯好轉(zhuǎn)，膿血便基本消失，大便每日1-2次，余癥狀基本恢復(fù)正常，守上方去肉桂，14劑，日一劑，鞏固治療。

2021年6月20日四診，患者訴諸癥基本好轉(zhuǎn)，緊張情緒基本消失，希望繼續(xù)服用藥物鞏固療效，守上方去酸棗仁，合歡皮，7劑，日一劑。3月后隨訪，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：患者的癥狀是典型的潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期表現(xiàn)，曾間斷口服水楊酸等西藥治療，效果欠佳，中醫(yī)藥在治療該類病癥有很好的療效，故患者尋求中醫(yī)的幫助。初診時(shí)患者訴腹痛，排粘液膿血便，大便每日3~5次，判定為痢疾，結(jié)合肛門灼熱、渴喜冷飲、小便短赤及舌脈象，考慮為大腸濕熱證，且熱象更重?！秱摗分姓f過：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！薄跋吕?，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”故李云海教授選用白頭翁湯為主方，結(jié)合芍藥湯治之。本方重用白頭翁清熱止痢，黃連、黃柏、黃芩共奏清熱燥濕之效，為防止寒涼太過，加少許肉桂，取其辛溫之性。治療痢疾，離不開“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后中自除?！边@一治則，故選用芍藥、當(dāng)歸行血和營(yíng)，木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，患者口渴較甚，加用葛根生津止咳、升陽止瀉，全方清熱燥濕，調(diào)和氣血，故癥狀自愈。患者因長(zhǎng)期腹痛腹瀉，情緒緊張，精神抑郁，夜寐欠安，二診時(shí)加用酸棗仁、合歡皮寧心解郁安神，并囑咐患者避免過度緊張，保持心情舒暢，隨著癥狀的好轉(zhuǎn)，患者的精神也逐漸放松，在藥物治療和心理調(diào)節(jié)的雙重作用下，其癥狀基本自愈，治療取得了顯著的療效。

3 小結(jié)

李云海教授從事臨床及教學(xué)工作二十余年，在治療脾胃相關(guān)疾病上有自己獨(dú)到的見解與建樹，不僅擅長(zhǎng)從各類古籍醫(yī)方中汲取經(jīng)驗(yàn)，也積極與患者溝通，在臨床實(shí)踐中取得收獲，再運(yùn)用到臨床與教學(xué)工作中去，筆者在跟師過程中受益頗多，認(rèn)為治療脾胃相關(guān)疾病要根據(jù)實(shí)際情況辨證施治，因證尋法，以求達(dá)到最好的療效。