陳晨，宋紅莉，李然，張景鳳，溫石磊,3

（1保定市第一中醫(yī)院，河北 保定071000； 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300110； 3天津南開，天津 300110）

0 引言

心力衰竭(HF，簡(jiǎn)稱心衰)是多種心系疾病發(fā)展的終末階段，再住院率及病死率均較高[1]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。利尿劑是心衰治療指南中推薦的I類使用藥物，但往往在心衰晚期或重癥心衰患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)利尿反應(yīng)減弱或消失等利尿劑抵抗現(xiàn)象，且常伴隨低鉀血癥、高尿酸血癥等副作用[3]。西醫(yī)針對(duì)利尿劑抵抗主要采取增加劑量、改善腎血流、增加利尿劑種類、更換給藥方式等方法，但效果不理想，近年諸多研究顯示中藥對(duì)治療心衰伴利尿劑抵抗有著改善癥狀、提高療效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[4]，尤其是在傳統(tǒng)的中醫(yī)藥經(jīng)典方劑基礎(chǔ)上加減應(yīng)用，取得了顯著療效?，F(xiàn)將常用的中醫(yī)藥經(jīng)典方劑治療慢性心衰患者利尿劑抵抗情況總結(jié)如下：

1 經(jīng)典方從下焦論治以溫陽(yáng)利水

1.1 真武湯

原名玄武湯，尤善溫陽(yáng)利水?！侗窘?jīng)》言其能“利小便”?！睹t(yī)別錄》謂之“去水氣，利膀胱”。有學(xué)者從現(xiàn)代機(jī)理研究真武湯，發(fā)現(xiàn)其可降低血清生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因-蛋白和白細(xì)胞介素-33水平[5]，還可以調(diào)整生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-1等[6]從而起到改善心室重塑，延緩心力衰竭進(jìn)展的作用。真武湯是常用的經(jīng)典方劑，但臨證多變幻復(fù)雜，需據(jù)病證靈活加味，血瘀者常加丹參飲等活血化瘀之品，水腫甚者加五皮飲等利水之味，陽(yáng)虛甚者加肉桂、干姜等溫陽(yáng)化氣之屬。如舒揮文[7]等應(yīng)用真武湯加豬苓、丹參等較對(duì)照組能明顯緩解患者心悸、水腫的癥狀。覃夢(mèng)珍[8]在真武湯基礎(chǔ)上加肉桂、大腹皮等治療利尿劑抵抗陽(yáng)虛水泛證，發(fā)現(xiàn)治療組速尿減停率明顯高于對(duì)照組。于江[9]等觀察真武湯加茯苓皮、干姜、黨參、丹參、桃仁、紅花、大腹皮等治療陽(yáng)虛水泛型急性心衰伴利尿劑抵抗，可明顯增加患者24小時(shí)尿量并減少利尿劑的劑量。

1.2 五苓散

亦為化氣利水之名方，善治水濕內(nèi)盛，膀胱氣化不利之太陽(yáng)蓄水證。君藥澤瀉味甘、淡、寒、微苦，歸腎和膀胱經(jīng)，功能利水滲濕，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[10]其化學(xué)成分可分為三蔽類、二萜類、倍半萜類等，具有降血壓、利尿、抗炎、抗氧化保護(hù)血管內(nèi)皮等作用。臣藥豬苓和茯苓都具有利尿、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[11-12]。五苓散治療心衰伴利尿劑抵抗亦需臨證靈活運(yùn)用，氣虛者加人參、黃芪等補(bǔ)氣之味，血瘀者聯(lián)合失笑散等活血化瘀之品，水飲甚者可加葶藶子等瀉水逐飲之藥。如康盼[13]運(yùn)用五苓散加人參（春澤湯）治療心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗，發(fā)現(xiàn)可以改善心衰患者心功能，加強(qiáng)利尿作用，改善利尿劑抵抗現(xiàn)象。王琪[14]通過(guò)對(duì)比治療前后心臟彩超、NT-pro BNP、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)五苓散合失笑散加味配合西藥治療可改善心衰水飲內(nèi)停兼血瘀證患者的臨床癥狀和心功能水平。眭湘宜主任[15]將五苓散化裁為葶苓飲（五苓散加葶藶子）治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善心功能情況。

下焦如瀆，主要指腎和膀胱氣化行水的代謝作用，膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，腎主水納氣，腎與膀胱位置相表里，功能相配合，將水液廢物以尿液方式排出，是調(diào)整全身水液代謝的重要組成部分。真武湯、五苓散、附子湯等從下焦論治心衰伴利尿劑抵抗的患者多表現(xiàn)為喘促不得臥，畏寒肢冷，面浮肢腫，少尿，舌淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲或弱，此乃腎氣腎陽(yáng)虧虛，氣無(wú)所納，水行不利之故。治以溫陽(yáng)化氣而后諸水自行。

2 經(jīng)典方從中焦論治以益氣化水

2.1 保元湯

出自明代《博愛心鑒》，由人參、黃芪、甘草、肉桂組成，有溫陽(yáng)補(bǔ)氣之功。太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，故以人參、黃芪益氣、升舉脾陽(yáng)，肉桂、甘草溫運(yùn)脾陽(yáng)?，F(xiàn)代研究[16]顯示保元湯可通過(guò)調(diào)控線粒體功能及ATP能量產(chǎn)生來(lái)發(fā)揮心肌保護(hù)作用。還可以調(diào)控AT1/P38 MAPK/TGF-β途徑，抑制MI后大鼠缺血區(qū)域的纖維化程度，減緩HF進(jìn)程[17]?！把焕麆t為水”，治水需調(diào)血，正所謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，血和水同源異物，又氣為血之帥，氣能行血水，氣血源于水谷精微，需脾氣運(yùn)化與統(tǒng)攝，脾虛水停者需聯(lián)合補(bǔ)氣活血方。董進(jìn)軍等[18]治療氣虛血瘀型心衰患者發(fā)現(xiàn)以保元湯合血府逐瘀湯聯(lián)合治療更有利于改善綜合治療情況。王存虎等[19]也認(rèn)為以保元湯合具有活血化瘀功效的桃紅四物湯改善心功能指標(biāo)的臨床療效更好。黃智超[20]發(fā)現(xiàn)以保元湯聯(lián)合活血化瘀消癥功效的桂枝茯苓丸比單獨(dú)應(yīng)用西藥更能降低慢性心力衰竭患者腦鈉肽水平，還可以減小左室舒張末期內(nèi)徑及改善左室射血分?jǐn)?shù)水平。

2.2 苓桂術(shù)甘湯

出自仲景《傷寒雜病論》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成，有溫陽(yáng)化飲，健脾利濕之功效。高蕊等[21]采用加味苓桂術(shù)甘湯治療腎虛血瘀型慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗臨床療效顯著，可明顯增加患者24 h尿量。治脾需顧腎，脾為先天之本，腎為后天之本，共同主持水液代謝，脾運(yùn)化水液下輸于腎，經(jīng)腎氣化作用后清者上歸于心肺，濁者下輸膀胱，脾腎是水液代謝樞紐，脾虛水停者需聯(lián)合溫補(bǔ)腎陽(yáng)方。孫靜怡[22]將健脾利濕的苓桂術(shù)甘湯與溫腎利水的真武湯合方化裁成具有溫陽(yáng)化氣、利水消腫功效的合方，并通過(guò)研究證實(shí)其能夠改善急性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者的臨床癥狀，增加尿量。脾腎同治，療效益佳。

中焦如漚，主要指脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血的作用，脾胃升清降濁，促進(jìn)水谷精微生化氣血，參與水液代謝，為后天之本，脾氣脾陽(yáng)虧虛，則運(yùn)化失常，氣機(jī)升降不利，水飲痰濕停聚。保元湯、苓桂術(shù)甘湯等從中焦脾胃論治心衰伴利尿劑抵抗的患者除胸悶水腫等癥狀外多伴呃逆、嘔吐、腹脹、納呆等脾胃癥狀，舌淡胖有齒痕，苔白或厚，脈沉滑，此乃脾氣脾陽(yáng)俱虧之故。治以益脾氣活瘀血兼補(bǔ)腎陽(yáng)則水行腫退。

3 經(jīng)方從上焦論治以行氣行水

3.1 葶藶大棗瀉肺湯

出自《金匱要略》，由葶藶子、大棗組成，組方簡(jiǎn)單卻有瀉肺祛痰、利水平喘之功。近代常用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心力衰竭[23]，以它代表的瀉肺利水法治療慢性心衰伴利尿劑抵抗具有較好的應(yīng)用價(jià)值[24]。朱文艷等[25]研究發(fā)現(xiàn)葶藶大棗瀉肺湯治療心衰具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路特點(diǎn)。儲(chǔ)漢光等[26]研究也認(rèn)為葶藶大棗瀉肺湯加減輔治比單純西藥治療更能提升心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)水平、6分鐘步行距離等。許心如[27]教授基于葶藶大棗瀉肺湯創(chuàng)立瀉肺利水法治療心衰合并利尿劑抵抗，可顯著改善患者的臨床癥狀及心功能情況。吳曉博[28]認(rèn)為可用加味葶藶大棗泄肺湯從肺與大腸論治心衰伴利尿劑抵抗。

3.2 桂枝湯

為《傷寒雜病論》開篇第一方，包含桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草，尤善發(fā)汗解表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。心衰伴利尿劑抵抗屬于中醫(yī)“水”病，中醫(yī)治水有兩大方法：“開鬼門、潔凈腑”，即“發(fā)汗、利小便”，所以除了利小便外，發(fā)汗是治水的另一條重要出路，王玉林等[29]認(rèn)為對(duì)于頑固性心力衰竭，合理運(yùn)用麻桂劑開玄府郁閉，宣通氣血津液運(yùn)行，水飲瘀血郁滯自當(dāng)緩解。王永成等[30]發(fā)現(xiàn)桂枝湯可通過(guò)調(diào)節(jié)心臟LIF的表達(dá)、交感神經(jīng)膽堿能性質(zhì)轉(zhuǎn)化等，改善心衰患者心功能水平。祁俊仙等研究[31]發(fā)現(xiàn)以桂枝湯加減聯(lián)合西藥比單獨(dú)應(yīng)用西藥更能改善心衰患者的心功能和運(yùn)動(dòng)耐力。吳曉博等[32]歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)經(jīng)方桂枝湯及其類方已被廣泛應(yīng)用于臨床治療心血管疾病，尤其在心衰治療中取得了顯著療效!

上焦如霧，主要指心肺宣水谷精氣如天降霧露，葶藶大棗瀉肺湯和桂枝湯類從上焦心肺論治心衰伴利尿劑抵抗的患者多表現(xiàn)為胸悶喘憋，咳嗽咳痰，或伴惡寒發(fā)熱等表證，舌紅，苔白或黃，脈浮數(shù)，此乃外邪上擾，肺氣上逆，營(yíng)衛(wèi)不和，水液不疏之故，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、瀉肺平喘，則氣行水順。

4 總結(jié)

本文以真武湯和五苓散為代表從下焦腎和膀胱論治、以保元湯和苓桂術(shù)甘湯為代表從中焦脾胃論治、以葶藶大棗瀉肺湯和桂枝湯為代表從上焦心肺論治三個(gè)方面歸納總結(jié)了臨床治療心衰伴利尿劑抵抗的中藥經(jīng)典方劑，此外還有特殊論治如心衰伴利尿劑抵抗貫以陽(yáng)虛水泛證，而有些患者卻表現(xiàn)出陰虛之象，如何合用生脈散為代表等滋陰方？再如相對(duì)“陽(yáng)虛水飲”之“常態(tài)”，“陽(yáng)虛水飲化熱”則為心衰之“變態(tài)”，即“少陰熱化證”，可否考慮用白虎等清熱方？另少陰熱化預(yù)后不良，那是否在心衰伴利尿劑抵抗的終末危急階段可試投清熱涼開之劑以置之死地而后生？等等仍需要廣大學(xué)者進(jìn)一步研究。

中醫(yī)藥經(jīng)典方劑作為中醫(yī)藥寶庫(kù)中的精華，對(duì)其研究開發(fā)是中醫(yī)藥轉(zhuǎn)化利用和發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)，也是推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國(guó)際化進(jìn)程中的重要策略。尤其是面對(duì)心衰伴利尿劑抵抗西醫(yī)西藥束手無(wú)策時(shí)，以中醫(yī)藥經(jīng)典方劑入手探討其治療的作用臨床意義重大并有著巨大的應(yīng)用前景。筆者相信，在未來(lái)眾多中醫(yī)藥學(xué)者的不斷努力下，中醫(yī)藥能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，保持創(chuàng)新性和嚴(yán)謹(jǐn)性，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新！