劉沁璘，譚戈

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

1 偏頭痛診療現(xiàn)狀

偏頭痛是一種常見的失能性原發(fā)性頭痛，是可能伴隨患者終身的慢性疾病。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究統(tǒng)計，全球約10.4億人患有偏頭痛[1]，2019年的Meta分析顯示，東亞地區(qū)成人偏頭痛年患病率為4.7%-14.3%，其中30至49歲是患病高峰，女性患者在此年齡段的患病率為11%-20%，男性為2.8%-8.3%[2]。偏頭痛目前已成為全球第二大失能原因，僅次于腰痛[3]，許多患者的健康狀況、生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)生活受到偏頭痛的嚴(yán)重影響，高頻發(fā)作的偏頭痛甚至?xí)颊叩陌閭H、家庭造成一定程度的負(fù)面情緒。據(jù)統(tǒng)計，偏頭痛造成的社會經(jīng)濟(jì)損失巨大，2011年歐洲的偏頭痛直接醫(yī)療平均支出為每人1222歐元，在美國，2019年的調(diào)查則顯示因?yàn)槠^痛造成的誤工情況可導(dǎo)致高達(dá)平均每人2350美元的額外財政支出[4]，中國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年由于偏頭痛所導(dǎo)致的年財政總支出大約為3317億元人民幣[5]。

目前，偏頭痛患者的基層診治現(xiàn)狀并不樂觀。即使在過去的十年中，31個頭痛中心和超過200個頭痛?？崎T診已經(jīng)在中國建立[6]，偏頭痛的SMART診療模式也在全中國大陸推廣[7]，但是中國大陸幅員遼闊，頭痛的?？圃\療仍然無法覆蓋所有的城市及農(nóng)村地區(qū)，偏頭痛的患者教育、規(guī)范化診療尚且需要進(jìn)一步普及。研究表明，中國53.4%有活動性頭痛的患者從未就醫(yī)，且農(nóng)村地區(qū)的偏頭痛就診率遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，這其中四分之三的偏頭痛患者多就診于基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，僅有5.9%的偏頭痛患者得到高級醫(yī)療中心的治療。同時，誤診和不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療管理也很常見。中國的偏頭痛患者僅有13.8%被正確診斷，有33.5%曾被誤診，還有52.7%尚未得到診斷[5]。而診斷為偏頭痛的患者中，接近一半未正確使用止痛藥物，僅有2.7%的患者使用過偏頭痛預(yù)防性藥物[8]，基層醫(yī)生甚至從不遵照指南對頭痛患者進(jìn)行治療，發(fā)達(dá)國家也不例外[9]。

即便偏頭痛患者就診于頭痛專科門診，其診療隨訪的依從性仍然不佳。一項(xiàng)來自中國西南地區(qū)頭痛門診的多中心研究顯示，在對慢性偏頭痛患者進(jìn)行為期4周的隨訪中，患者遵囑治療的依從率為94.3%，而當(dāng)隨訪進(jìn)行至12周時，依從率降低至僅34.5%。大部分患者放棄隨診，其中最主要的原因是頭痛?？崎T診的預(yù)約就診困難[10]。

自從2020年新型冠狀病毒疫情爆發(fā)，各地區(qū)的交通限制及隔離政策使得跨區(qū)域就診變得更加困難，尤其是在對新冠控制最為嚴(yán)格的中國，頭痛專科門診對偏遠(yuǎn)地區(qū)偏頭痛患者的診療與隨訪進(jìn)一步受限。同時，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者就診于高級醫(yī)療中心所需要的交通、住宿等額外支出也成為患者的負(fù)擔(dān)。而這亟待解決的困境，正好為新型遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展提供了機(jī)遇。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展

第一個遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目于1959由美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長建立，它通過電視監(jiān)視器將諾?？酥萘⑨t(yī)院與112英里外內(nèi)布拉斯加州精神病研究所連接起來。1968年，第一個完整的現(xiàn)代遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在馬薩諸塞州總醫(yī)院和洛根國際機(jī)場中投入使用，為旅行者和機(jī)場工作人員提供遠(yuǎn)程臨床檢查。在接下來的十年中，超過1000名患者通過該機(jī)構(gòu)接受遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床檢查，這在美國流行雜志上引起了廣泛關(guān)注，并導(dǎo)致了世界各地數(shù)十個遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的激增[11]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和快速擴(kuò)張、數(shù)字通信技術(shù)的增加以及最近推動遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)新的技術(shù)成本的降低，遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)在20世紀(jì)90年代開始蓬勃發(fā)展[11,12]。在早期階段，遠(yuǎn)程醫(yī)療通常使用可視電話、電子郵件，后來開始使用了網(wǎng)絡(luò)語音視頻通話、會議軟件等，近年來，私人醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和計算平臺技術(shù)逐漸成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要支持渠道13。

從20世紀(jì)80年代中期以來，中國啟動了大量遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，中國政府開始將這項(xiàng)技術(shù)作為改善中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的戰(zhàn)略工具[13]。2001年開始，華西醫(yī)院建立了一個遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，通過數(shù)字網(wǎng)絡(luò)和視頻設(shè)備為中國西部服務(wù)，該遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要參與者覆蓋了中國西部的醫(yī)療資源短缺、疾病負(fù)擔(dān)較重的大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，為得不到合適醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村人口提供幫助[14]。截止2018年年貴州省全省有1836家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)與北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院等50余家省外醫(yī)院全學(xué)科遠(yuǎn)程會診醫(yī)療服務(wù)[15]。

中國政府還在過去15年中出臺了各種相關(guān)政策以發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，旨在基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)新的醫(yī)療服務(wù)模式來增加居民獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率[16]?，F(xiàn)如今，中國已涌現(xiàn)出不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，如丁醫(yī)生、好大夫、春雨醫(yī)生、微醫(yī)、醫(yī)聯(lián)、京東健康等，高級醫(yī)療中心的專家可以通過這些互聯(lián)網(wǎng)平臺聯(lián)系患者，為患者提供預(yù)約、遠(yuǎn)程診斷、檢查和電子處方等服務(wù)。據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計，截至2019年底全國已有900家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有地級市2.4萬余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2019全年開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋人數(shù)超過2172.3萬人次[12]。

在新型冠狀病毒疾病爆發(fā)期間，遠(yuǎn)程醫(yī)療為疫情防控做出巨大的貢獻(xiàn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院為不同類型的傳染病咨詢?nèi)藛T提供公共醫(yī)療服務(wù)，填補(bǔ)了家庭醫(yī)生在疫情防控方面的空白，在減少社會恐慌、增強(qiáng)公眾自我防護(hù)能力、糾正不當(dāng)就醫(yī)行為以及對新冠的防治起到重要作用[17-18]。同時，許多醫(yī)院都采用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、智能手機(jī)等方式進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷、治療和查房，以減少醫(yī)護(hù)人員與患者之間的直接接觸[13]。在此期間，中國四川省還成立了一個快速反應(yīng)專家組，專家們通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)咨詢、智能手機(jī)應(yīng)用程序等向基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員提供遠(yuǎn)程培訓(xùn)，幫助確?；鶎右咔榉揽卮胧┑目焖俾鋵?shí)[19]。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在偏頭痛診療中的運(yùn)用

目前的研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠有效地、及時地對頭痛患者進(jìn)行臨床診斷和管理，提供高質(zhì)量的診療服務(wù)，能同時獲得頭痛?？漆t(yī)師和頭痛患者較高的滿意度[13]。Müller等人2015年在挪威完成了一項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，他們將慢性頭痛患者分為視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療組和傳統(tǒng)門診兩組，對其分別用這兩種方式進(jìn)行了診治及長達(dá)1年的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在初次就診后3個月和12個月，兩組患者的頭痛程度和日常頭痛負(fù)擔(dān)評分以及評分的下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并且在誤診率方面，兩組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組的患者在就診滿意度和依從性并不低于傳統(tǒng)門診組。Müller的研究結(jié)果表明，相比于傳統(tǒng)門診，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療治療非急性頭痛是安全的、有效的[20-23]。無獨(dú)有偶，F(xiàn)riedman等人也針對遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行了一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)，他們將偏頭痛患者分為視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療組和傳統(tǒng)門診組，與Müller不同的是，F(xiàn)riedman遠(yuǎn)程醫(yī)療組的患者可待在自己便利的地方進(jìn)行視頻隨訪，而不是僅僅在傳統(tǒng)治療組的隔壁房間。研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組患者的偏頭痛失能評分、每月頭痛天數(shù)和頭痛的平均嚴(yán)重程度與傳統(tǒng)門診組相比均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。同樣，F(xiàn)riedman的研究也證明了遠(yuǎn)程醫(yī)療用于偏頭痛隨訪是可行、有效和便利的[24]。此外，有兩項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪頭痛或偏頭痛兒童患者的研究結(jié)果也顯示，大部分的兒童患者及家屬對通過電話等方式的對病情變化、藥物調(diào)整等進(jìn)行隨訪是滿意的，并且相較于傳統(tǒng)門診隨訪，他們更愿意在未來的隨訪過程中使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式[25,26]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺還實(shí)現(xiàn)了來自不同地區(qū)或國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效實(shí)時協(xié)作[13]。一項(xiàng)來自日本的病案報道顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療在缺乏頭痛?？漆t(yī)師的醫(yī)院可通過音頻、視頻、指示當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行查體等方式協(xié)助進(jìn)行偏頭痛的檢查、診斷、治療[27]。

除了通過視頻進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過電信網(wǎng)絡(luò)的智能產(chǎn)品目前也在用于偏頭痛的診治。其中的mHealth(mobile health)指的是在健康和醫(yī)療服務(wù)中使用智能手機(jī)、平板電腦或可穿戴電子設(shè)備，智能手機(jī)的廣泛使用讓許多患者可以在手機(jī)上使用mHealth軟件來幫助診治偏頭痛。Victoria Nguyen等人通過谷歌、蘋果應(yīng)用商店和谷歌游戲商店篩選出了27款偏頭痛相關(guān)mHealth軟件，這其中包括了1款可提供診斷、1款可嘗試預(yù)測頭痛發(fā)作模式、4款可跟蹤頭痛頻率、10款可提供頭痛緩解計劃和11款可同時預(yù)測頭痛發(fā)作模式并追蹤頭痛頻率，功能多樣，但尚沒有一款mHealth應(yīng)用能夠兼具患者的個體化評估和診療的專業(yè)性[28]。

但中國大陸地區(qū)目前尚無對偏頭痛患者的隨訪方式的研究，僅有一項(xiàng)來自于浙江省對藥物過量性頭痛患者的隨訪調(diào)查，其結(jié)果顯示使用微信來隨訪藥物過度性頭痛的患者不僅在療效上與傳統(tǒng)門診沒有明顯差別，還可以提高患者的藥物戒斷成功率[29]。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

遠(yuǎn)程醫(yī)療相較于傳統(tǒng)就診方式，能夠大大縮短偏頭痛患者就診時間，進(jìn)而可以提升頭痛?？漆t(yī)師的工作效率，使其在有限的時間內(nèi)接診更多的患者，這能夠讓生活在頭痛?？漆t(yī)師稀缺的基層醫(yī)院或偏遠(yuǎn)地區(qū)的偏頭痛患者更容易、更快速的獲得專業(yè)的診治。盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療的咨詢時間較短，但偏頭痛患者仍然認(rèn)為與頭痛?？漆t(yī)師相處的時間令人滿意，沒有感到就診經(jīng)歷過于匆忙或質(zhì)量不高[28]。并且，遠(yuǎn)程醫(yī)療讓偏頭痛患者免于在行程上花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r間與金錢，就診于傳統(tǒng)門診可能需要一天或更長的時間用于行程，而一次遠(yuǎn)程醫(yī)療所需的最大時間僅為2小時，長時間的形成可能引起患者的頭痛發(fā)作，另外他們也不需要為就診而耽誤大量工作時間。同時，在熟悉的環(huán)境中就診也會讓患者感覺更加放松[20-26,28]。

除此之外，遠(yuǎn)程教學(xué)查房、疑難病例討論等多樣化遠(yuǎn)程教育活動，除了為在基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診的患者提供持續(xù)的高質(zhì)量診療、教育機(jī)會以外，也能為基層醫(yī)生積累豐厚地臨床經(jīng)驗(yàn)，使得他們地專業(yè)技能和整體水平得到提高[13,14]。

但各項(xiàng)調(diào)查顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療也存在難以避免的各種限制。第一，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的維護(hù)成本高，系統(tǒng)在每個偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的投放都可能會受到較低預(yù)算的影響。在很多農(nóng)村地區(qū)，所需的信息和通信技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施可能非常低，從而限制了與遠(yuǎn)程中心和設(shè)施的連接，對通訊的維護(hù)也將增加系統(tǒng)成本。第二，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、法律法規(guī)。各類遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)層出不窮，入行門檻低，但沒有相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)、法律法規(guī)進(jìn)行監(jiān)管，不同機(jī)構(gòu)之間在也沒有諸如系統(tǒng)軟件、診療模式、病歷模板、計費(fèi)方式等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這可能使得診療安全性、醫(yī)生和患者的診療體驗(yàn)、不同醫(yī)療中心之間的溝通、醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私受到一定程度的限制。第三，對改變的抵制和遠(yuǎn)程醫(yī)療的臨床接受度受限，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生都習(xí)慣于保持傳統(tǒng)的診療方式，而不是嘗試新方法，即使它受到最新的指南或循證證據(jù)的支持。同時，患者可能在就診過程中因?yàn)樾录夹g(shù)的使用而感到不適應(yīng)，或?qū)o法接受到緊急治療而產(chǎn)生的擔(dān)心、焦慮等。第四，遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床檢查在一定程度上受到遠(yuǎn)程醫(yī)生無法直接觸診患者的限制。雖然在某些情況下，影像可以代替觸診，但體格檢查的某些重要部分仍然需要直接觸摸。也許未來能開發(fā)出使遠(yuǎn)程提供者能夠在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中感知觸診的技術(shù)，但仍存在倫理、通信、可靠性和延遲等問題。第五，保險報銷。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)尚未被規(guī)范納入基本醫(yī)療保險或者商業(yè)保險的范疇，如果患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)，他們有可能無法像傳統(tǒng)住院患者一樣對相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷，而這對于農(nóng)村地區(qū)的患者來說無疑是一種沉重的負(fù)擔(dān)[11,30]。

5 總結(jié)與展望

目前所有的研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種可行的偏頭痛管理方式，不失為一種在基層醫(yī)療技術(shù)水平受限或其他導(dǎo)致患者無法于門診就診情況下的有效替代方法，雖然中國遠(yuǎn)程醫(yī)療尚在探索前進(jìn)中，但由于其時間、成本效益和方便性，它仍具有相當(dāng)?shù)陌l(fā)展前景。目前中國幾乎沒有其在偏頭痛隨訪治療方面的相關(guān)研究，其有效性、安全性、醫(yī)生和患者滿意度尚需要進(jìn)一步的對照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證，進(jìn)一步研究國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療對偏頭痛患者的治療隨訪不僅能促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展，可有效應(yīng)對公共醫(yī)療領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，還對減輕社會疾病負(fù)擔(dān)很有必要。