蘇景瑞，裴文杰

肺結核是由結核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染性疾病，根據WHO統(tǒng)計，我國是全球22個結核病流行嚴重國家之一，同時也是全球27個耐多藥肺結核流行嚴重國家之一，并具有患病率高、病死率高、耐藥率高的特點[1]。近年隨著我國人口的增加及環(huán)境的不斷改變，肺結核患病率也不斷升高[2]。肺結核好發(fā)于上肺尖部、后段及下肺背段，根據臨床表現可分為典型和不典型肺結核，不典型肺結核指臨床表現、胸部影像學表現及病變部位不符合臨床常見的肺結核病[3]。及時、準確診斷肺結核是治療和控制結核病流行的最重要措施。然而不典型肺結核因臨床及影像學表現不典型，與肺炎、肺膿腫、肺腫瘤等疾病極為相似，鑒別診斷困難，極易造成誤漏診[4]。故本文回顧性分析我院2019年1月—2020年8月收治的18例不典型肺結核的臨床資料，患者均在診治過程中曾誤診為肺炎、肺膿腫、肺腫瘤，現分析其誤診經過，總結誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類疾病誤診誤治的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 18例中男10例，女8例；年齡27～62歲，平均49.3歲，其中27～40歲8例、41～62歲10例；病程7 d～4個月。合并糖尿病3例，高血壓病5例，慢性支氣管炎2例；4例有吸煙史(煙齡>10年)。

1.2癥狀體征 18例中咳嗽、咳痰15例，低熱(37.6～38.0 ℃)14例，胸痛4例(伴肩背部放射痛2例)，咯血4例，痰中帶血1例，消瘦及乏力7例，食欲不振5例，夜間盜汗3例，氣短胸悶2例，聲音嘶啞1例，雙下肢結節(jié)樣淡紅色皮疹1例，雙膝關節(jié)疼痛1例。18例雙下肺呼吸音均增粗，少許濕性啰音8例；18例心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

1.3實驗室檢查 18例查血白細胞升高11例[(26～73)×109/L]，正常7例[(5～9)×109/L]；紅細胞沉降率增快4例(21.3～34.6 mm/h)，正常14例(4.6～12.5 mm/h)；結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗弱陽性4例，余為陰性；結核抗體陽性4例；痰液結核菌檢查陽性6例。

1.4影像學表現 18例均行X線正側位胸片及胸部CT檢查。病灶部位：均為單側發(fā)病，其中右肺下葉基底段6例，右肺中葉3例，右肺上后葉3例，左肺下葉基底段6例。X線胸片示：14例肺部大片致密影，兩肺紋理增多、紊亂，4例發(fā)現球形影，肺野透光度減低1例，伴有空洞8例，伴胸腔積液6例。CT檢查示：斑片狀影14例，球形塊狀實變影4例，伴纖維條索狀影4例，伴空洞性病變8例，伴胸腔積液6例，2例見肺門、縱隔淋巴結增大；病灶邊緣不清，周圍有小片狀衛(wèi)星灶12例，周圍毛刺征2例。

2 結果

2.1誤診情況 18例中10例因出現發(fā)熱、咳痰、PPD試驗弱陽性或陰性、X線檢查示肺部見大片致密影誤診為肺炎；4例因結核中毒癥狀不典型、影像學檢查見肺部球形塊狀實變影誤診為肺癌；4例因發(fā)熱、胸痛、咳痰、白細胞增高及影像學檢查結果誤診為肺膿腫。誤診時間為7 d～5個月。

2.2確診經過 初步診斷為肺炎10例及肺膿腫4例入院后予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉及阿奇霉素聯合抗感染治療7～14 d，但療效欠佳、影像學無明顯改變，請會診后行動態(tài)CT增強掃描、多次痰液結核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢確診為肺結核。初步診斷為肺癌4例入院后擬擇期手術治療，術前行CT引導下經皮肺穿刺活組織病理檢查確診為肺結核。

2.3治療及預后 18例明確診斷后予三聯或四聯抗結核治療，同時給予對癥支持治療，療程6～12個月，臨床癥狀明顯改善或消失，痰液結核菌檢查轉陰，影像學表現明顯改善，后規(guī)律隨訪未見復發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性感染，當致病菌經呼吸道入侵肺部后，因致病菌數量、毒力及機體抵抗力不同，引起肺內滲出性、增殖性及變質性病變，嚴重影響患者身體健康[5]。近年來，肺結核發(fā)病率呈上升趨勢，全球每年新增肺結核800～1000萬例，而我國本病城鄉(xiāng)發(fā)病差別較大[6]。因人們生活水平的改善及健康水平的提高，結核分枝桿菌菌株變異和多耐藥結核桿菌感染等原因，加之易感人群的變化，使得不典型肺結核發(fā)生率也呈升高趨勢，給臨床診斷帶來困難[7]。不典型肺結核臨床表現無特異性，可出現咳嗽、咳痰、發(fā)熱及咯血等肺部感染性疾病表現，血清學檢查特異性低，痰液結核菌檢出率低，影像學表現復雜多樣，使得臨床誤診、漏診情況時有發(fā)生[8]。

3.2診斷及鑒別診斷

3.2.1肺結核診斷標準：①痰及肺組織萋-尼抗酸染色陽性，或痰及肺組織結核桿菌培養(yǎng)陽性。②肺組織病理檢查示上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細胞及大量淋巴細胞圍繞等典型表現，有或無抗酸染色陽性結果；或上皮樣細胞聚集，周圍淋巴細胞少或無淋巴細胞包繞；或肺泡腔內滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結核病變，但抗酸染色陽性。③經抗結核治療有效，影像學肺部陰影吸收。同時具有①+②或①+③項者可確診[9]。

3.2.2鑒別診斷：不典型肺結核與其他肺部感染性疾病早期表現相似，與肺炎、肺癌、肺膿腫等難以鑒別，鑒別診斷難度較大，現結合臨床實際總結不典型肺結核與肺炎、肺癌、肺膿腫的鑒別要點如下。①與肺炎的鑒別診斷：肺炎多起病較急，臨床表現主要為呼吸急促、持久性咳嗽和發(fā)熱，血白細胞明顯升高，可能會有單側胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛不適，有少量或大量痰，部分患者痰中帶有血絲；影像學檢查見大小不等的片狀、結節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影，病灶密度較均勻；一般予針對性治療2～4周病灶可完全吸收。肺結核起病可急可緩，多表現為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周圍非特異性炎癥，血白細胞升高或正常，病變內部密度不均，多伴有鈣化、空洞、纖維條索狀改變，周圍可見播散、衛(wèi)星灶，一般抗感染治療無效。結合臨床表現、實驗室檢查結果及病灶影像特點，可鑒別二者[10]。②與肺癌的鑒別診斷：肺癌多發(fā)于高齡人群，病灶形態(tài)多樣，邊緣欠清，早期多呈直徑1～2 cm的球形影，密度不均勻，當病灶逐漸增大呈圓形或類圓形時，密度升高，邊界清楚，但不整齊，呈分葉狀，有切跡或毛刺；部分肺癌患者會出現縱隔或肺門淋巴結增大，且邊界多不清晰。肺結核病灶直徑多為1.5～3.0 cm，呈邊界光滑的球形或橢圓形影，病灶內部密度不均，病灶周圍可發(fā)現小斑點狀及星芒狀或條索狀同步衛(wèi)星灶。肺結核引起的增大淋巴結邊界清晰，而肺癌引起的增大淋巴結邊界多不清晰，加之肺結核多見周圍衛(wèi)星灶，故通過上述特點有助于鑒別二者[11]。本組病灶呈斑片狀影16例，伴空洞性病變8例，2例見肺門、縱隔淋巴結增大，病灶邊緣不清，周圍有小片狀衛(wèi)星灶12例，符合肺結核影像學特點。③與肺膿腫的鑒別診斷：不典型肺結核可出現發(fā)熱、胸痛、咳痰、血白細胞升高及影像學檢查發(fā)現肺部低密度實變病灶，極易誤診為肺膿腫。二者鑒別主要依靠多次痰液結核菌檢查，前者痰液結核菌檢查陽性，后者陰性，必要時可加行纖維支氣管鏡刷檢，多可避免誤診的發(fā)生[12]。

3.3誤診原因分析

3.3.1臨床表現不典型，合并癥干擾診斷：不典型肺結核患者常缺乏低熱、胸悶、盜汗、咳嗽、乏力等結核中毒癥狀，無特異性癥狀體征，臨床醫(yī)生接診此類患者時?？紤]與現有癥狀相關的其他疾病，而忽視肺結核診斷，未行進一步檢查，導致臨床診斷難度加大。加之部分患者合并支氣管擴張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩蓋了肺結核本身癥狀，使得醫(yī)生忽視了肺結核診斷[13]。本組18例中咳嗽、咳痰15例，低熱14例，消瘦及乏力7例，夜間盜汗3例，氣短胸悶2例，18例雙下肺呼吸音均增粗，少許濕性啰音8例，合并慢性支氣管炎2例，接診醫(yī)生因部分患者結核中毒癥狀不典型，加之合并癥干擾，因而做出了錯誤的診斷。

3.3.2對本病認識不足，診斷經驗欠缺：不典型肺結核臨床發(fā)生率較低，低年資醫(yī)生或非?？漆t(yī)生對不典型肺結核認識不足、警惕性不高、診斷經驗欠缺，常根據個人“經驗”先入為主，未考慮結核病可能，未注意詢問個人家庭結核病史或密切接觸史，繼而未行針對性檢查，導致誤診。本組接診醫(yī)生多為低年資醫(yī)生，6例在就診過程中未問及結核病史或密切接觸史，也未行多次痰液結核菌檢查及纖維支氣管鏡刷檢。

3.3.3未及早行特異性檢查：痰液結核菌檢查、結核抗體檢查、紅細胞沉降率、PPD試驗是診斷肺結核的重要檢查，但不能作為確診依據，僅可作為輔助診斷資料。本組紅細胞沉降率增快4例，PPD試驗弱陽性4例，結核抗體陽性4例，痰液結核菌檢查陽性6例，加之患者又無典型結核中毒癥狀，臨床表現缺乏特異性，此時接診醫(yī)生應加行纖維支氣管鏡刷檢及經皮肺穿刺活組織病理檢查，多可避免肺結核的誤診[14]。

3.3.4對該病影像學表現不熟悉：肺結核影像學表現具有多樣性，表現為“同病異影”，易誤診為肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺膿腫等疾病[15]。肺部紋理增多、模糊影者易誤診為肺炎；對于結節(jié)或腫塊型孤立性病灶，出現分葉征、毛刺征者易誤診為肺癌。肺結核好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，對出現于中下肺葉的病灶往往忽視本病。本組病灶部位為右肺下葉基底段6例，右肺中葉3例，右肺上后葉3例，左肺下葉基底段6例，發(fā)病部位不典型，若接診醫(yī)生和(或)影像醫(yī)生對不典型肺結核影像特點認識不夠，極易導致誤診。本組1例CT檢查示病灶位于右肺上后葉，病灶呈球形塊狀實變影，邊緣不清，并見毛刺征，鄰近胸膜可見牽拉，因病灶位置與影像表現均不典型，初步診斷為肺癌不除外，擬擇期手術治療，術前行CT引導下經皮肺穿刺活組織病理檢查確診為肺結核。

3.4防范誤診措施

3.4.1加強對本病的認識，提高警惕全面分析病情：臨床醫(yī)生應加強對不典型肺結核臨床表現及影像學特征的認識，提高警惕性，拓展診斷思維，詳細了解病史，注意詢問個人家庭結核病史或密切接觸史，結合患者臨床表現、相關醫(yī)技檢查結果充分全面分析病情。

3.4.2加強對本病肺部影像學特征的了解：影像學檢查是肺結核的首選篩查方法，要熟知肺結核的不典型影像學表現，提高對肺結核影像學“同病異影”的認識，仔細觀察肺部病灶內微小鈣化點、微小空洞及微小衛(wèi)星灶等有助于確診肺結核[16]。

3.4.3及時行特異性檢查項目：痰液結核菌檢查陽性率較低，故臨床提倡重復多次檢查以提高致病菌檢出陽性率，約50%的肺結核誤診病例均因單次痰液結核菌檢查陰性所致。PPD試驗、結核抗體測定、紅細胞沉降率檢查亦不能作為確診依據，故對可疑患者應積極行CT引導下經皮肺穿刺活組織病理檢查及纖維支氣管鏡刷檢以明確診斷疾病。對于高度懷疑肺結核而相關檢查又不能明確診斷或不配合檢查者，可行診斷性抗結核治療，若治療有效，有助于確診疾病。

總之，不典型肺結核因臨床表現無特異性，影像學表現不典型、復雜多樣，誤診率較高。接診醫(yī)生應提高對不典型肺結核的認識，熟知其影像學表現，并結合多次痰液結核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢、CT引導下經皮肺穿刺活組織病理檢查等結果，拓寬診斷思路，全面綜合分析病情，盡量減少或避免不典型肺結核的誤診誤治。