農玉梅，陳攀 *，方剛 ，廖丹

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

非哺乳期乳腺炎(Non-puerperal mastitis，NPM)又稱慢性乳腺炎，是一種病因不明、發(fā)生在女性哺乳期以外的良性、非特異性炎癥性疾病，根據病理類型可分為：漿細胞性乳腺炎、乳腺導管擴張癥、肉芽腫性乳腺炎等。近年來NPM發(fā)病率呈上升趨勢，臨床主要表現為乳頭溢液、乳房腫塊、乳痛、乳房膿腫、膿腫破潰，形成遷延難愈的竇道、瘺管，破壞乳房外形。NPM屬乳腺疑難病癥，病程纏綿，治療困難，有“不死的癌癥”之稱，嚴重威脅女性身心健康。本病的病因及發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)考慮其發(fā)病與自身免疫反應、局部創(chuàng)傷、微生物感染、催乳素分泌失調、α-1抗胰蛋白酶、藥物因素(避孕藥、抗神經病藥物)、吸煙等因素相關[1-3]。本病在古代中醫(yī)文獻中并無相應記載，顧伯華教授于1985年在《實用中醫(yī)外科學》首次提出“粉刺性乳癰”病名[4]。根據新世紀第四版《中醫(yī)外科學》中描述[5]，認為本病發(fā)病多因素有乳頭畸形，加之情志抑郁不暢，肝郁氣滯，營氣不從，經絡阻滯，氣血瘀滯，聚結成塊，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺；若氣郁化火，迫血妄行，可有乳頭溢血。壯醫(yī)稱乳腺炎為“北嘻”[6]。壯醫(yī)理論認為，其發(fā)病多與毒邪入侵機體，正不勝邪；或者平時嗜食厚味，內生邪毒，以致濕熱邪毒蘊結或產后乳汁淤積、乳頭破碎，外邪火毒侵入等，致乳房“龍路”“火路”不通，化熱成癰[7-9]。NPM臨床治療方法包括西醫(yī)治療、中醫(yī)及民族醫(yī)藥治療等，現將近5年來NPM的西醫(yī)治療、中醫(yī)及民族醫(yī)藥治療概況做一綜述，旨在為臨床治療NPM提供參考。

1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療可分為保守治療和手術治療?！斗遣溉槠谌橄傺自\治專家共識》[10]指出：漿細胞性乳腺炎的治療以外科手術為主，在病變急性期應使用廣譜抗菌素聯合甲硝唑治療；對反復發(fā)作、形成竇道的難治性病人可采用抗結核分枝桿菌治療。肉芽腫性乳腺炎的治療以類固醇激素治療為主，對于腫塊較大者先用激素縮小病灶，然后再手術切除；對于難治性肉芽腫性乳腺炎病人，可聯合使用免疫抑制劑治療。

1.1 保守治療

現代西醫(yī)的保守治療方法主要是運用抗菌素、激素、抗癆藥物、免疫抑制劑等方式，多以聯合用藥為主。張亞男[11]等用地塞米松聯合慶大霉素進行NPM病灶的局部注射治療，藥物的局部療效得到提高，并且降低藥物的全身副作用，結果顯示80%的患者效果顯著，病灶縮小50%以上，為手術治療創(chuàng)造了良好的機會。馬貞秀[12]等研究發(fā)現，阿莫西林片輔助強的松治療NPM療效顯著，可降低患者炎性因子水平及疾病復發(fā)率，提高患者免疫功能和用藥安全性。楊笑瓊[13]等基于NPM考慮存在結核分歧桿菌感染，給予“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺”三聯療法共治療本病30例，連續(xù)用藥9個月，總有效率為90%高于對照組(常規(guī)西藥治療)的63.33%，避免激素副作用以及手術創(chuàng)傷及術后傷口未能愈合的痛苦。雖然西醫(yī)保守治療取得一定的療效，但存在以下幾個問題：1)目前尚缺乏研究證實，細菌感染是否是直接導致NPM的發(fā)生與發(fā)展[3]，使用抗菌素治療只是合并細菌感染時采用，不適宜長期使用。2)長期服用抗結核藥物可能會出現藥物性肝損害、聽力下降、視力下降、高尿酸癥等不良反應。3)使用類固醇激素治療周期長，長期使用副作用多，主要包括類柯興綜合征(向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛等)、骨質疏松及股骨頭壞死、誘發(fā)或加劇感染、誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍等[14]；停藥后易復發(fā)甚至反跳。4)有學者采用甲氨蝶呤治療，也取得一定效果[15]，但近年來報道極少，甲氨蝶呤是一種抗腫瘤藥物，它的使用會導致全身多個系統的毒性反應。由于單純西醫(yī)治療的毒副作用導致病人治療的依從性差。

1.2 手術治療

手術切除是一種能夠有效清除病灶的方式，手術方式有乳管切除術、麥默通微創(chuàng)旋切術、腫塊切除術、病灶區(qū)段切除術、全乳切除術等。手術要完整充分切除病灶，術中應注意徹底切除所有肉眼可見的病變組織，盡可能保證陰性切緣[10]。術前多聯合藥物治療控制炎癥反應，在進行手術治療時必須選擇適宜的時機，一旦手術時機不合理，疾病有可能再次復發(fā)。黃佳旭[16]等在保守療法(抗生素或免疫抑制劑治療)基礎上采取手術切除治療NPM25例，對大于或等于2.5cm的腫塊行區(qū)段切除術，對小于2.5cm的腫塊行微創(chuàng)旋切術。其總有效率96%顯著高于單純保守治療組的64%，術后疼痛評分低。夏景順[17]等用病灶區(qū)段切除術聯合隨意皮瓣轉移術治療NPM患者42例，總有效率95.24%。外科手術切除是根除病灶的主要手段，但手術切除對乳房創(chuàng)傷大，術后會影響乳房美觀，造成患者心理創(chuàng)傷，并不受患者的歡迎。

2 中醫(yī)治療

2.1 內服法

有關內服中藥治療NPM研究報道較多，各家對此病各有不同的治法，通?？煞譃椴∫蛘撝?、分期辨證論治等，顯示出優(yōu)良的治療效果。葉倩瑜[18]采取加減透膿散配合其他藥物分期治療NPM，腫塊期予加減透膿散配合逍遙蔞貝散進行治療；膿腫期予加減透膿散配合五味消毒散進行治療；潰瘍期予加減透膿散配合當歸補血湯進行治療。結果表明，通過對NPM患者實施加減透膿散治療，腫塊期治愈時間為(86.17±6.14)天，膿腫期為(101.32±14.52)天，潰瘍期為(93.17±9.61)天，總復發(fā)率為4.17%。文妍[19]等認為氣機不暢是NPM的主要病機，治療過程中應注重疏肝理氣、透膿消腫，主方用“越鞠方”，并隨證加減，臨床治療效果顯著。根據中醫(yī)陰陽辨證理論，本病屬“陰證”范疇，臨床上多用陽和湯加減治療。許雷來[20]等對陽和湯治療NPM的研究報道進行Meta分析，得出結論：陽和湯治療NPM療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，臨床應用安全性較高。雖然內服中藥治療本病可取得良好的療效，但仍存在治療時間長，不能解決頑固性腫塊等不足，且中醫(yī)流派眾多、目前沒有形成權威的專家共識或治療指南。

2.2 外治法

中醫(yī)外治法治療NPM有多種方式，如針灸、搔刮、箍圍、溻漬、捻腐、拖線、膏藥外敷等。根據局部病變情況，不同時期選擇合適的外治法。復雜性粉刺性乳癰是非哺乳期乳腺炎中較為嚴重的一種類型，病變范圍常超過兩個象限以上，涉及乳頭乳暈區(qū)，經膿腫引流或手術治療后效果仍不理想，治療難度大。陳紅風教授[21]采用內外合治的方法治療復雜性粉刺性乳癰，認為該病多已潰破，經久不愈，尤重外治，運用“切擴-拖線-熏洗-墊棉”四聯外治法治療該病，療效好、療程短、復發(fā)率低。唐甜[22]等認為“外科之法，最重外治”，乳房位置表淺，局部用藥作用迅速，直達病灶，故用青寶散(由生大黃、黃柏、姜黃、白芷、青黛、白及、天花粉、陳皮、生甘草等藥物打粉而成)外敷聯合清熱解毒散結方口服治療NPM，可起到調節(jié)免疫紊亂、改善局部炎癥反應等作用，療效顯著。彭婧[23]等表明，采用火針排膿祛腐法為主綜合治療NPM臨床療效良好，治療周期短，瘢痕小，患者滿意度較高。中醫(yī)外治法治療NPM目前仍存在治療周期長，換藥時病人痛苦的不足。

2.3 內外合治

單純的中醫(yī)內治法或外治法對治療本病均有一定的局限性，內外合治可達到更好的治療效果，正如吳師機在《理瀹駢文》中所言：“外治可與內治并行，而能補內治之不及”。童奕[24]在患乳疼痛處外貼本草堂乳腺炎清貼的基礎上內服乳癰散結湯(柴胡10g、通草10g、蒲公英20g、茯苓30g、雞血藤30g、連翹12g、王不留行12g、葫蘆茶15g、鐵包金15g)治療NPM，總有效率為97.14%。劉仙[25]使用針灸聯合自擬清乳消癰湯(連翹、蒲公英、柴胡、陳皮、皂角刺、鹿角霜、瓜蔞仁、王不留行、通草、當歸、橘葉、丹皮、赤芍、漏蘆、甘草)進行治療NPM，有效率為92.50%高于對照組(單獨服用自擬清乳消癰湯)75.00%，結果表明NPM應用自擬清乳消癰湯配合針灸治療效果優(yōu)于單獨使用中藥湯劑。林毅教授提出“燮理陰陽，立法衡通”的中醫(yī)綜合療法治療肉芽腫性乳腺炎，遵守“內治以衡為本，外治以通為用”的原則，內治法在腫塊型及混合型方用自擬消癰潰堅湯加減，在遷延型方用托里消毒散合參苓白術散加減；外治法以“散結提膿祛腐”為總則，創(chuàng)立洞式清創(chuàng)、提膿祛腐綜合外治法，該綜合外治法包括火針洞式烙口引流術、提膿藥捻祛腐術、搔刮棉捻祛腐術、墊棉綁縛法、拖線法、拔罐法、土黃連液濕敷、四子散藥包熱敷等方法。最終達到“平衡臟腑，燮理陰陽”，縮短病程，減輕乳腺組織損傷，改善外形的治療目的[26-27]。中醫(yī)內治法聯合外治法是治療NPM目前常用的方法，取得了一定的效果。

3 民族醫(yī)藥治療

蔣建玲[9]用壯醫(yī)藥線點灸配合瓜蔞牛蒡湯加減治療急性乳腺炎肝胃郁熱證患者27例，經過7天治療后，總有效率為92.59%。吳秀蘭[28]等，采用蒙藥(通嘎拉-5味丸、烏力吉-18味丸)結合特色療法(乳房努哈拉呼療法及耳部放血)治療急性乳腺炎24例，治愈率為 100%。民族醫(yī)治療NPM報道不多，往往參照哺乳期急性乳腺炎的治療方法。常劍銳[29]等經過蒙醫(yī)蒙藥基礎理論分析，以化瘀、散結、清熱、解毒為法，用蒙藥益母草18味丸、紅花13味丸治療NPM，共治療2個療程(15天為1個療程)，有效率達95.53%。民族醫(yī)藥治療NPM有待進一步深入研究。

4 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療NPM近年來取得了良好效果，中醫(yī)、西醫(yī)可以在疾病的不同進展時期發(fā)揮各自優(yōu)勢，協同治療，療效顯著。周清緣[30]總結導師祝東升教授治療肉芽腫性乳腺炎，前期行“清創(chuàng)術”的同時內服中藥以托、消、補為主，待時機成熟行“根治術”，術后內服中藥以補、托為主，持續(xù)服用3個月。結果顯示，中醫(yī)藥聯合手術治療肉芽腫性乳腺炎療效確切，縮短治療療程，復發(fā)率低。曾一教授[31]認為，肉芽腫性乳腺炎屬于“陰疽”范疇，當局部腫塊未液化時治以陽和湯加減，同時配以金黃膏外敷；當局部腫塊有波動感時，及時切開排膿，同時配合中醫(yī)換藥技術(探針探查竇道、刮匙搔刮膿腔、棉捻擦除膿腐、填塞中藥紗條等)加速病變范圍局限。當炎癥控制、局部腫塊減小、瘡面干凈、無新發(fā)膿腫時行“局部腫物切除清創(chuàng)縫合術”，術后重視傷口處理。經上述中西醫(yī)結合治療，在切除病變組織的同時，能最大限度保留乳房外形，且復發(fā)率低。梅海濤[32]等運用消癰散結湯(蒲公英、赤芍、金銀花、皂角刺、連翹、全瓜蔞、柴胡、炙穿山甲、王不留行、生大黃、甘草、通草)辯證加減聯合強的松治療NPM腫塊期，可有效改善患者癥狀、調節(jié)患者免疫功能、減輕機體炎癥反應，總有效率97.06%，且復發(fā)率較低。文宏[33]等研究顯示，在超聲引導下穿刺抽液聯合中醫(yī)治療(內服通乳散結湯，外敷金黃散)治療NPM，是一種創(chuàng)傷小、可重復性強、患者易于接受、定位精準的有效方式，值得推廣。中醫(yī)藥內服外治結合西醫(yī)微創(chuàng)手術治療NPM是目前較好的治療方案，具有創(chuàng)傷小、藥物副作用小、治愈率高、復發(fā)率低的特點，值得臨床上推廣應用。

5 結語

綜上所述，非哺乳期乳腺炎是一種復發(fā)率高、遷延不愈的難治性炎癥病變，其發(fā)病原因及機制尚不明確，未有統一的治療方法，給患者帶來很大的困擾。理想的治療方法應該具有最短療程、最好功能、最小創(chuàng)傷、最小毒副作用、最美外形、最少復發(fā)、最少費用等優(yōu)點。采用中西醫(yī)乃至民族醫(yī)結合治療，能取得比單純一種醫(yī)學治療更好的療效。通過不斷探索，中西醫(yī)、民族醫(yī)結合，取長補短，不斷優(yōu)化臨床治療方案，最終達到提高非哺乳期乳腺炎臨床療效的目的。