張小建，張軍毅，馮嵩

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 鄭州 450052)

兒童擴(kuò)張型心肌病是小兒心肌病中最常見的類型，預(yù)后差。有研究報(bào)道，該病發(fā)病率約為40/100 000，年發(fā)生率為7/100 000[1]，常見的病因?yàn)榛蛲蛔?、心肌炎、藥物、病毒感染、先天性代謝障礙[2-4]。擴(kuò)張型心肌病的病理特征為一側(cè)或雙側(cè)心室腔擴(kuò)大，伴或不伴室壁變薄，多數(shù)病因不能夠明確，但也發(fā)現(xiàn)少數(shù)疾病會(huì)繼發(fā)擴(kuò)張型心肌病。本研究選取9例明確病因的繼發(fā)擴(kuò)張型心肌病病例，以提高對(duì)兒童擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2010年1月1日至2021年8月9日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的392例兒童心肌病的臨床資料，其中經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為擴(kuò)張型心肌病159例(40.56%)。在159例擴(kuò)張型心肌病患兒中，9例患兒明確病因。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷指南[5]排除高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、缺血性心臟病后，經(jīng)醫(yī)院超聲科醫(yī)生確診有左室擴(kuò)大、左室收縮功能下降的客觀證據(jù)：左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%，左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening rate，LVFS)<25%，并結(jié)合心臟正位片中的心胸比>0.5，確診兒童擴(kuò)張型心肌病[6]。

1.3 查詢資料及隨訪通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查詢9例擴(kuò)張型心肌病患兒的資料，對(duì)病史、臨床表現(xiàn)、心功能指標(biāo)(取住院期間最高值)、器械檢查以及結(jié)局(至2021年8月21日)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料、病因及結(jié)局在9例明確病因的擴(kuò)張型心肌病患兒中，男4例，女5例，確診擴(kuò)張型心肌病的中位年齡為12.11歲?；純旱囊话阗Y料、病因及結(jié)局見表1。

2.2 入院時(shí)臨床表現(xiàn)9例患兒中以乏力、精神差入院3例，以胸悶、胸痛、呼吸困難、氣促入院5例，以下肢、面部水腫入院3例。右鎖骨中線肋緣下肝大?。?例肝肋緣下未觸及，6例肋緣下觸及肝緣范圍為2～10 cm。紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例。見表2。

2.4 初診為擴(kuò)張型心肌病的超聲特點(diǎn)首次診斷擴(kuò)張型心肌病的超聲顯示，9例患兒LVEF為(31.00±6.34)%，8例患兒LVFS為(15.13±2.74)%，具體情況見表4和圖1。

2.3 心功能指標(biāo)B型鈉尿肽、乳酸脫氫酶水平高于參考值(P<0.05)；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶-1、α-羥丁酸脫氫酶水平與參考值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.5 心電圖、心胸比7例ST-T改變，6例表現(xiàn)左心室肥大，2例QT間期延長(zhǎng)，1例頻發(fā)房性期前收縮伴頻發(fā)短陣房速，頻發(fā)多源性室性期前收縮伴頻發(fā)短陣室速，1例異常Q波。患兒的心電圖表現(xiàn)和心胸比見表5。

2.6 主要用藥種類9例兒童繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病病例均使用過糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松：1～2 mg·kg-1·d-1，逐漸減停)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(卡托普林、依那普利)、利尿劑等，其中5例使用過人免疫球蛋白(每日400 mg·kg-1使用3 d，或者每日1 g·kg-1使用1～2 d)以及抗心律失常藥物(去乙酰毛花苷注射液、地高辛、胺碘酮或普羅帕酮)，治療方案基本與我國(guó)擴(kuò)張型心肌病指南[5]中的一致。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病是心肌病中較常見的一種，多數(shù)擴(kuò)張型心肌病患兒無法明確病因，可能是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由病毒感染、免疫應(yīng)答紊亂、特殊藥物的毒理損傷等引起[4,7]。兒童往往因精神差、乏力、胸悶、胸痛、呼吸困難、水腫等非特異癥狀就診，臨床典型表現(xiàn)為心率快、心音低鈍、肝大、氣促等，經(jīng)心臟超聲檢查診斷為擴(kuò)張型心肌病。雖然部分患兒接受過基因檢查，但大部分不能明確病因。

本研究中9例擴(kuò)張型心肌病均有唯一明確的既往史，其中3例有血液腫瘤疾病(明確的蒽環(huán)類化療藥物用藥史)，1例有X連鎖無丙種球蛋白血癥，1例有慢性腎病、尿毒癥，1例有甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥，1例有地中海貧血，1例有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例有進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。既往已有研究報(bào)道過白血病化療后蒽環(huán)類藥物引起的擴(kuò)張型心肌病[8]，以及尿毒癥[7]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[9]和進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良[10-12]引起的擴(kuò)張型心肌病。本研究發(fā)現(xiàn)兒童擴(kuò)張型心肌病可繼發(fā)于X連鎖無丙種球蛋白血癥、甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥、地中海貧血，這為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，豐富了兒童擴(kuò)張型心肌病的病因?qū)W資料。9例患兒在基礎(chǔ)疾病上因心力衰竭癥狀入院，入院主要不適為乏力、精神差、胸悶、胸痛、呼吸困難、下肢或顏面部水腫，入院時(shí)心臟超聲均提示LVEF、LVFS低于正常值，達(dá)到心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)，且均因心室擴(kuò)大繼發(fā)二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。9例患兒心臟正位片心胸比均增大，心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，B型鈉尿肽明顯升高。在9例患兒中，3例于確診擴(kuò)張型心肌病后1 a內(nèi)死亡，4例目前健康，1例失訪，1例拒絕隨訪。

本研究顯示9例繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患兒住院期間B型鈉尿肽、乳酸脫氫酶較參考值上限明顯升高，而肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、α-羥丁酸脫氫酶等無明顯變化，但入院時(shí)心功能Ⅱ級(jí)者有5例，出現(xiàn)了B型鈉尿肽和心功能分級(jí)不一致的現(xiàn)象。這提示心臟內(nèi)分泌的變化提前于心功能的變化。

兒童繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病中病因較明確的是：在白血病化療患者中，蒽環(huán)類藥物耦合鐵離子產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞脂質(zhì)過氧化和線粒體的呼吸應(yīng)激，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、壞死等；免疫缺陷和免疫過度活化疾病，如本研究中X連鎖無丙種球蛋白血癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡[9]。前者可能由于免疫球蛋白G缺乏，機(jī)體失去抗病毒屏障，持續(xù)存在特殊病原體感染，繼發(fā)心肌細(xì)胞損傷，而后者可能出現(xiàn)免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)，產(chǎn)生多種自身抗體，包括抗線粒體抗體、抗M2-膽堿能受體抗體、抗肌球蛋白抗體等，引起多系統(tǒng)損傷，心臟受累后可能發(fā)生心室擴(kuò)大，室壁變薄。本研究中有1例進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)擴(kuò)張型心肌病，國(guó)內(nèi)有Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥繼發(fā)擴(kuò)張型心肌病的病例報(bào)道[10-11，13]。dystrophin蛋白是重要的細(xì)胞骨架蛋白，在肌肉、心臟組織中廣泛表達(dá)，dystrophin基因突變后導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)出現(xiàn)障礙，這不僅會(huì)導(dǎo)致骨骼肌受累，同時(shí)累積心肌。本研究中1例尿毒癥患兒繼發(fā)了擴(kuò)張型心肌病，這可能與長(zhǎng)期透析后機(jī)體免疫反應(yīng)紊亂有關(guān)。本研究報(bào)道首例地中海貧血引起的擴(kuò)張型心肌病，這可能與地中海貧血患者長(zhǎng)期供氧不足、心肌細(xì)胞攝氧不足、心肌細(xì)胞壞死重塑等有關(guān)。有研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是擴(kuò)張型心肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究中1例擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)于甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥。長(zhǎng)期的高甲基丙二酸、高同型半胱氨酸等引起心肌細(xì)胞呼吸鏈異常，可能導(dǎo)致心肌重塑、細(xì)胞損傷，從而引發(fā)擴(kuò)張型心肌病。

兒童擴(kuò)張型心肌病可繼發(fā)于X連鎖無丙種球蛋白血癥、甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥、地中海貧血?；純築型鈉尿肽顯著升高但入院時(shí)心功能分級(jí)以Ⅱ級(jí)居多，與B型鈉尿肽存在分離現(xiàn)象。這為臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病提供了新思路。