紀(jì)培林，宋元宗

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510630)

對于遷延性黃疸伴肝大，尤其是直接膽紅素、總膽汁酸和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高的患兒，應(yīng)警惕遺傳性肝病并積極進(jìn)行遺傳學(xué)分析明確病因。遺傳性肝病經(jīng)積極對癥治療，也有預(yù)后良好的可能。本文旨在報道1例同時罹患鈉?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運多肽(Na+-taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)缺陷病、Alagille綜合征和Gilbert綜合征3種遺傳性肝病患兒的臨床和分子遺傳學(xué)特點，以提高臨床醫(yī)生對此類疾病的認(rèn)識。

1 病例資料

患兒，男，2月齡，因“皮膚鞏膜黃染近2個月”至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診。家長訴患兒出生后第3天即開始出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染。出生后40 d時因“皮膚黃染38 d”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間發(fā)現(xiàn)總膽紅素升高，以直接膽紅素為主，總膽汁酸、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等指標(biāo)也升高(具體數(shù)據(jù)見表1，1.5月齡時)。紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性、乙肝兩對半(定性)、肝炎病毒3項(甲肝病毒、丙肝病毒和戊肝病毒IgM抗體)、致畸4項、甲功5項、EB病毒及巨細(xì)胞病毒DNA檢測均未見異常。肝膽胰脾彩超提示肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，肝脾未見明顯占位。診斷為嬰兒膽汁淤積癥，采用葡醛內(nèi)酯、熊去氧膽酸及丁二磺酸等藥物治療。治療3 d后，皮膚黃染未見明顯消退而自行出院。2月齡時因黃疸未消退首次來暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診就診。發(fā)病以來，未解陶土樣大便，小便正常。

體格檢查：頭圍38 cm，身長59.4 cm，體質(zhì)量4.93 kg；雙眼鞏膜、顏面及軀干部皮膚黃染；頭顱五官無畸形；雙肺呼吸音清，兩側(cè)對稱，未聞及干濕性啰音；心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝肋下3 cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及；四肢無畸形，肌張力正常。

患兒系第4胎第4產(chǎn)，孕36+6周順產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量3.45 kg，身長50 cm。其父母均體健，均否認(rèn)乙肝病史，但其父自訴有皮膚鞏膜黃染史多年，但生化檢查未見異常(見表1)。

患兒查血生化發(fā)現(xiàn)總膽紅素升高，以直接膽紅素為主，伴總膽汁酸、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，鋅離子、25-羥基維生素D及鐵蛋白水平均降低，而甲胎蛋白明顯升高(見表1)。心臟超聲和脊柱全長正側(cè)位片均未見異常，眼角膜后胚環(huán)檢查陰性。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查診斷為膽汁淤積癥、維生素D缺乏以及鋅缺乏癥。給予患兒口服苯巴比妥、補(bǔ)充骨化三醇、維生素AD及鋅等對癥支持治療。

為評估遺傳性膽汁淤積癥的可能，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后對患兒及其父母進(jìn)行高通量測序。經(jīng)Sanger測序驗證，患兒表現(xiàn)出以下3種基因變異(見圖1)：(1)JAG1基因變異c.1511A>G(p.Asn504Ser)雜合子，變異來自其父；(2)SLC10A1基因變異c.800C>T(p.Ser267Phe)純合子，變異來自其父母；(3)UGT1A1基因變異c.211G>A (p.Gly71Arg)純合子，變異來自其父母。其父為同樣基因型，而其母為SLC10A1基因和UGT1A1基因變異攜帶者(見圖1)。以上變異均為文獻(xiàn)[1-4]報道的致病性變異。因此，確診為NTCP缺陷病、Alagille綜合征及Gilbert綜合征這3種遺傳性肝病。

確診遺傳性肝病后，繼續(xù)給予患兒口服苯巴比妥、骨化三醇、維生素AD及補(bǔ)鋅等對癥支持治療。門診規(guī)律隨訪至9月齡，患兒黃疸逐漸消失，除總膽汁酸外，其余異常生化指標(biāo)逐漸改善(見表1)，且頭圍、體質(zhì)量和身長等體格發(fā)育指標(biāo)均正常。

表1 患兒及其父生化指標(biāo)動態(tài)變化情況

雜合為Heterozygous，純合為Homozygous，正常為normal。

2 討論

本研究患兒以黃疸為突出表現(xiàn)，病程遷延，總膽紅素升高，以直接膽紅素水平升高為主，伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，膽汁淤積癥診斷成立。膽汁淤積癥的病因復(fù)雜，隨著基因組學(xué)和分子遺傳學(xué)理論及技術(shù)的發(fā)展、成熟和臨床應(yīng)用，近年來遺傳性膽汁淤積癥的診斷治療引起了兒科界的關(guān)注[5]。經(jīng)過遺傳學(xué)分析，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)，本研究患兒被確診NTCP缺陷病、Alagille綜合征和Gilbert綜合征這3種遺傳性肝病，從而明確了膽汁淤積癥的病因，并為治療方案的制定和預(yù)后評估提供了遺傳學(xué)依據(jù)。

NTCP缺陷病是位于染色體14q24.2的SLC10A1基因突變引起的遺傳性膽汁酸代謝病[6-7]，患者突出臨床特點為高膽汁酸血癥，但部分患兒表現(xiàn)為新生兒期高膽紅素血癥和嬰兒早期一過性膽汁淤積癥[8-9]。NTCP是一種表達(dá)于肝細(xì)胞基側(cè)膜的鈉依賴性轉(zhuǎn)運蛋白，其主要功能是作為溶質(zhì)載體10家族的一部分，以鈉依賴方式將結(jié)合型膽汁酸從血漿攝入肝細(xì)胞中，在膽汁酸的腸肝循環(huán)中起重要作用[10-13]。人類SLC10A1基因c.800C>T(p.Ser267Phe)變異將導(dǎo)致NTCP對膽汁酸攝取功能幾乎完全喪失[14]。本研究患兒系SLC10A1基因變異c.800C>T的純合子，NTCP診斷成立。部分?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運多肽缺陷病患兒存在血清鋅離子及25-羥基維生素D缺乏，此類患兒25-羥基維生素D水平降低可能與腸道內(nèi)膽汁酸減少和(或)活性不足導(dǎo)致膳食脂肪溶解和脂溶性維生素吸收減少有關(guān)[15]。本例患兒經(jīng)過補(bǔ)充骨化三醇、維生素AD及鋅等處理后，血清中鋅離子、25-羥基維生素D及鐵蛋白逐漸恢復(fù)至正常水平。

Alagille綜合征是以慢性膽汁淤積為突出臨床特征的常染色體顯性遺傳性疾病，常累及多個系統(tǒng)[16]。近95%的Alagille綜合征為位于染色體20p12的JAG1基因突變引起[2]。該病經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時滿足慢性膽汁淤積、心臟雜音、蝴蝶椎骨、角膜后胚胎環(huán)和特殊面容五大臨床表現(xiàn)[17]，但并非所有的Alagille綜合征患者都同時滿足上述5條典型診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。Kamath等[19]和Guru等[20]提出了修訂的Alagille綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患兒存在JAG1基因突變同時有家族陽性病史，即使無膽管稀疏及心臟、腎臟、眼部、脊柱、面部的臨床表現(xiàn)也可診斷。本研究患兒僅有慢性膽汁淤積，無其他四大臨床表現(xiàn)，但遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)JAG1基因致病性突變c.1511A>G(p.Asn504Ser)。根據(jù)Alagille綜合征的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒可確診為Alagille綜合征。

Gilbert綜合征是UGT1A1基因突變影響肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性，致使非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸化障礙而形成的常染色體隱性遺傳性病[21-22]。該病是一種良性的、可自行消退的黃疸，除非結(jié)合膽紅素升高外，其他肝功能指標(biāo)正常且不存在溶血[22]。本研究患兒存在UGT1A1基因c.211G>A(p.Gly71Arg)純合變異，遺傳方式符合常染色體隱性遺傳，可確診Gilbert綜合征。文獻(xiàn)報道該病并發(fā)其他疾病可加劇黃疸程度[23]。本研究患兒同時患有NTCP缺陷病及Alagille綜合征，可能進(jìn)一步延長黃疸消退時間，但最終患兒非結(jié)合膽紅素逐漸降至正常范圍。

Alagille綜合征患兒由于肝內(nèi)膽管稀疏，以肝內(nèi)膽汁淤積癥為突出臨床表現(xiàn)，膽紅素升高以直接膽紅素為主[24]。NTCP缺陷病則與新生兒期高間接膽紅素血癥和嬰兒早期膽汁淤積癥有關(guān)[9]。Gilbert綜合征以間接膽紅素升高為主[23]。本研究患兒同時罹患3種遺傳性肝病，三者相互協(xié)同，最終形成以黃疸為主的臨床表現(xiàn)，且病情遷延，總膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，同時伴總膽汁酸、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高。

本研究患兒雖然患有3種遺傳性肝病，但經(jīng)規(guī)律門診復(fù)查和對癥支持處理，最終生化指標(biāo)恢復(fù)正常，體格發(fā)育良好。其父具有同樣基因型，但就診時缺乏明顯臨床表現(xiàn)，化驗結(jié)果未見異常。該病例給臨床醫(yī)生的啟示是，在臨床工作中對于遷延性黃疸，尤其直接膽紅素升高為主的患兒，應(yīng)警惕遺傳性肝病的可能，并積極進(jìn)行遺傳學(xué)分析查找病因。遺傳性肝病未必是不治之癥，甚至是罹患多種遺傳性肝病的患兒也有預(yù)后良好的可能性，醫(yī)務(wù)人員和家長對此要有充分信心。