邱 云 居哈爾·米吉提 布瓦杰爾·亞克亞 張德志 于世榮 康曉靜

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，新疆皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，新疆皮膚病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(XJYS1707)，烏魯木齊，830001

臨床資料患者，男，31歲。因右側(cè)面部紅色斑塊1個(gè)月，加重1周就診我科?；颊哂?個(gè)月前被羊角劃傷后在右側(cè)面部出現(xiàn)一錢幣大紅斑塊，未見明顯瘙癢及疼痛不適。后皮疹逐漸擴(kuò)大、融合形成局部腫塊，表面破潰出現(xiàn)褐色結(jié)痂，痂皮下出現(xiàn)膿液性滲出，局部皮膚周圍散在針尖大膿皰改變。自行外用藥物后未見明顯好轉(zhuǎn)(具體藥物不詳)。患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“皮膚感染”，靜點(diǎn)青霉素抗炎治療一周，局部小膿皰較前緩解，腫塊未見明顯消退。發(fā)病以來，患者神志清，精神可，飲食睡眠可，否認(rèn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等不適。既往體健，有頭孢類藥物過敏史。長期從事畜牧業(yè)，接觸羊較多，此次發(fā)病前抓羊時(shí)被羊角劃傷。

體格檢查：心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科體檢：右側(cè)面部可見一直徑約3 cm類圓形隆起皮面的結(jié)節(jié)，境界清楚，表面濕潤，其上可見肉芽組織增生，局部伴有褐色結(jié)痂及少量膿液分泌，觸之質(zhì)地堅(jiān)實(shí)不易推動(dòng)，周圍可見少量針尖大膿皰，未見明顯水皰、鱗屑(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、T-spot、PPD實(shí)驗(yàn)、心電圖、肺部CT均未見明顯異常。

圖1 右側(cè)面部可見一直徑約3 cm類圓形隆起皮面的結(jié)節(jié)，其上可見肉芽組織增生，局部伴有褐色結(jié)痂及少量膿液 圖2 表皮可見假上皮瘤樣增生，真皮較密集以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(HE,2a:×100;2b:×400) 圖3 治療后臨床照片

皮膚組織病理活檢：(右側(cè)面部)表皮滲出結(jié)痂，表皮呈假上皮瘤樣增生、棘層呈灶狀水腫，真皮乳頭高度水腫，真皮層較密集以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。免疫組化：CD3陽性，CD20陽性，CD68陽性，S-100散在陽性。PAS染色陰性。DIF：IgG、IgM、IgA、C3、纖維蛋白原均陰性(圖2)?；颊呷朐汉蠖啻涡芯植科p處真菌鏡檢均為陰性，并行皮損組織真菌培養(yǎng)、分枝桿菌快速培養(yǎng)和抗酸桿菌染色均陰性。局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌(MSSA)。該菌對(duì)阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、青霉素、四環(huán)素均耐藥。對(duì)莫西沙星、萬古霉素、慶大霉素等藥物敏感。診斷：面部慢性感染性肉芽腫(多重耐藥性金黃色葡萄球菌引起)。診斷依據(jù)：①患者有明確外傷史，面部可見寬基底部肉芽腫樣增生性斑塊；②多次行真菌鏡檢為陰性，行真菌培養(yǎng)、分枝桿菌快速培養(yǎng)和抗酸桿菌染色均陰性，皮損處分泌物培養(yǎng)為多重耐藥性金黃色葡萄球菌；③病理活檢提示為感染性肉芽腫改變。

治療予外用復(fù)方多黏菌素，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果予口服莫西沙星0.4 g，每日一次，共用7天。7天后皮疹面積較前明顯縮小，局部變平，局部濕潤面干結(jié)形成痂皮。予以高能紅光局部照射治療，皮疹處痂皮脫落形成甲蓋大紅斑，直至1個(gè)月后皮疹完全消退，未留痕跡(圖3)。服藥期間未見明顯不適，復(fù)查相關(guān)檢查，未見明顯異常。

討論肉芽腫樣病變是指由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，其形成是巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和其他炎癥細(xì)胞對(duì)抗原共同反應(yīng)的結(jié)果，根據(jù)病因分為感染性肉芽腫和非感染性肉芽腫。感染性肉芽腫多由生物病原體(細(xì)菌、真菌、寄生蟲等)感染引起的肉芽腫，能形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細(xì)胞結(jié)節(jié)[1]。慢性化膿性肉芽腫性疾病都具有相似的組織學(xué)改變，往往可以同時(shí)看到急性炎癥、肉芽腫及纖維化三個(gè)不同階段的改變，具有組織病理學(xué)改變但不能找到病原菌時(shí)，常做出慢性感染性肉芽腫診斷。臨床上通過以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別真菌性或結(jié)核性肉芽腫：①發(fā)病部位：感染性肉芽腫在頭面部和四肢等暴露部位多發(fā)，真菌性肉芽腫多發(fā)生在四肢，眶周，而結(jié)核性肉芽腫多發(fā)生在頭面部，尤其下頜部位多見；②病程長短：結(jié)核性肉芽腫較真菌性肉芽腫長，病程反復(fù)數(shù)年則可能更傾向于結(jié)核性肉芽腫；③輔助檢查，包括真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)、肺部CT、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞等，病理組織檢查有重要作用，病檢中還需針對(duì)病情行抗酸染色、墨汁染色等特殊染色進(jìn)一步明確診斷；④分子生物學(xué)診斷：通過原位雜交技術(shù)對(duì)特定菌株的核苷酸序列進(jìn)行精確定量、定位可快速鑒別致病菌[2，3]。

目前金黃色葡萄球菌引起的肉芽腫性疾病常被忽視[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，正常皮膚上的細(xì)菌都存在于表皮最外層及毛囊開口處。正常皮膚的菌株分為皮膚常駐菌和皮膚暫住菌。金黃色葡萄球菌是引起皮膚黏膜化膿性感染最常見的細(xì)菌，對(duì)皮膚的定植性不如表皮葡萄球菌，故只作為皮膚暫住菌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常人鼻部帶菌率高達(dá)40%，其他部位皮膚的帶菌率為8%～22%[5]。外傷創(chuàng)面早期處理不當(dāng)是造成創(chuàng)面感染和后期瘢痕增生的主要原因，臨床上小面積皮膚損傷(包括淺度皮膚燒傷或燙傷、皮膚挫傷或抓傷等)若早期創(chuàng)面處理不當(dāng)和繼發(fā)感染，可發(fā)生罕見的假性上皮瘤樣增生(pseudoepitheliomatous hyperplasia，PEH)或假性上皮瘤樣肉芽腫(pseudo-epitheliomatous granuloma,PEG)[6，7]。本例患者發(fā)病前有明確的外傷史，早期自行處理不當(dāng)及未使用敏感的抗生素治療，均可導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，且局部分泌物培養(yǎng)提示多重耐藥性金黃色葡萄球菌感染，病理檢查提示感染性肉芽腫改變，完善相關(guān)檢查，暫排除真菌性肉芽腫及結(jié)核性肉芽腫，同時(shí)患者局部皮損處分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，對(duì)多種常見抗生素耐藥，故具有多重耐藥性菌，我科使用敏感抗生素治療后皮疹消退顯著，預(yù)后良好，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，可明確診斷為“面部慢性感染性肉芽腫(多重耐藥性金黃色葡萄球菌引起)”。該病在臨床上呈惡性生長，加上創(chuàng)面處理不當(dāng)極易復(fù)發(fā)和出現(xiàn)不典型的病理組織學(xué)改變，容易誤診為基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和無色素性皮膚黑素瘤等[7]。故在臨床中需要積極完善組織病理學(xué)檢查，同時(shí)感染性肉芽腫屬于感染性皮膚病，明確病原菌對(duì)臨床治療至關(guān)重要，探討感染性肉芽腫的發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)以及組織病理上有何區(qū)別，對(duì)診斷與鑒別診斷具有重要意義。該病例患者使用敏感抗生素后皮疹痊愈，未見不良并發(fā)癥出現(xiàn)(圖2)，但全身使用抗生素藥物到達(dá)皮膚局部相對(duì)困難，有文獻(xiàn)提出使用萬古霉素局部皮損處注射，對(duì)創(chuàng)面的愈合有明顯改善[8]。非結(jié)核分枝桿菌(也稱非典型分枝桿菌)是除結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌種類，致病率較低，但由于病原體通常生長緩慢且難以培養(yǎng)，因此很難及時(shí)診斷明確[9，10]。使用分子學(xué)方法鑒定非結(jié)核分枝桿菌已成為熱點(diǎn)，該方法有助于感染性肉芽腫病原學(xué)的診斷[8]。