張 禁 沈曙光

武漢特勤療養(yǎng)中心，湖北武漢，430070

臨床資料患者，男，24歲。因全身紅斑、丘疹伴瘙癢1年余來(lái)我院就診。患者1年前無(wú)明顯誘因腹部起十?dāng)?shù)個(gè)粟粒大淡紅色丘疹，伴輕度瘙癢，當(dāng)時(shí)未就醫(yī)，后皮損逐漸增多、密集融合成片，累及全身，瘙癢加劇。一個(gè)月前在他院診斷為“泛發(fā)性濕疹”，予以“地塞米松乳膏”外用及“抗過(guò)敏”藥物口服治療，效果欠佳，癥狀逐漸加重，遂來(lái)我院門診就診。既往身體健康，無(wú)家族遺傳病史?；颊呔?、食欲、大小便正常，消瘦貌，步態(tài)不穩(wěn)，行動(dòng)受限，語(yǔ)言交流無(wú)障礙。皮膚科檢查：皮疹分布頸部、軀干、陰囊、臀部、四肢、雙手，損害為密集分布粟粒大暗紅色丘疹，部分皮損融合成片，形成角化性紅斑，可見(jiàn)鱗屑、血痂、皸裂及大量抓痕。未見(jiàn)明顯水皰(圖1～6)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×109/L；中性粒細(xì)胞數(shù)10.71×109/L；嗜酸粒細(xì)胞數(shù)1.72×109/L；血紅蛋白107 g/L；血沉31 mm/h；總IgE>500 IU/mL；大小便常規(guī)、血糖、肝腎功能、血脂均正常。取指縫痂皮標(biāo)本，高倍顯微鏡下：疥螨成蟲及蟲卵(圖7、8)。診斷：挪威疥。治療：囑患者隔離，專人護(hù)理，心理干預(yù)。涂藥物前用溫水、肥皂洗澡，涂藥時(shí)從頸部開始全身涂抹10%硫磺軟膏，皮疹集中的部位應(yīng)反復(fù)涂藥，2天1次，5天為一個(gè)療程。連用2個(gè)療程。結(jié)束后再用溫水、肥皂洗澡，換下來(lái)的衣物、被套、床單煮沸后20 min后單獨(dú)清洗。半月后復(fù)診，患者皮損明顯消退，遺留部分色素沉著，無(wú)瘙癢。隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討論疥瘡是由疥螨引起的接觸性傳染性皮膚病，挪威疥是疥瘡的特殊類型，又稱“角化型疥瘡”或“結(jié)痂型疥瘡”，病情嚴(yán)重，多發(fā)生于身體虛弱、免疫功能低下及智障或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者[1]。臨床表現(xiàn)主要為皮膚干燥、密集狀丘疹、紅斑，部分為角化性紅斑、結(jié)痂、鱗屑，還可出現(xiàn)糜爛、惡臭、毛發(fā)干枯脫落、指甲變厚變扭曲等[2]，由于其臨床表現(xiàn)多樣化，與普通疥瘡大不一樣，極易誤診。因挪威疥患者免疫功能低下，當(dāng)合并其它并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)對(duì)癥治療[3]。

隨著我國(guó)生活水平和衛(wèi)生條件的不斷提升，挪威疥發(fā)病率越來(lái)越低且臨床表現(xiàn)越來(lái)越不典型，容易誤診[4]。本例患者為青年男性，無(wú)業(yè)，1年前外出打工，誤入傳銷組織，解救返鄉(xiāng)后因心理問(wèn)題獨(dú)自居住在地下室，不與家人交流，其父母亦無(wú)皮疹及瘙癢癥狀。該患者早期軀干、四肢出現(xiàn)丘疹，掌跖部位出現(xiàn)丘疹、小水皰，指縫間、腹部及外陰等皮膚較薄部位逐漸出現(xiàn)滲出及結(jié)痂，臨床上類似于濕疹樣改變，無(wú)指甲損害。基層醫(yī)師因其外觀濕疹樣皮疹，家人無(wú)類似情況而未考慮疥螨所致。本例患者患病可能和工作環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生差及心理因素有關(guān)，痂皮和鱗屑中顯微鏡下檢測(cè)出大量疥螨可明確診斷。

圖1～3 頸部、軀干見(jiàn)密集粟粒狀暗紅色丘疹，部分融合成片，其上可見(jiàn)抓痕及血痂 圖4、5 臀部、雙下肢、陰囊見(jiàn)密集粟粒狀暗紅色丘疹，部分融合成片，其上可見(jiàn)細(xì)小的黏著性鱗屑及血痂 圖6 雙手見(jiàn)角化性紅斑，可見(jiàn)鱗屑、皸裂、血痂等取指縫痂皮標(biāo)本 圖7、8 高倍顯微鏡下：見(jiàn)疥螨成蟲及蟲卵

與一般疥瘡患者相比，挪威疥患者的血清IgE和嗜酸粒細(xì)胞數(shù)均較高且與皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。本例患者血清IgE>500 IU/mL，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)1.72×109/L，高于正常人。本例患者雙手掌、腕部均可見(jiàn)明顯角化性紅斑，附著鱗屑，診斷上有一定的特征性意義[6]。和老年挪威疥患者不同，年輕患者一般不會(huì)有紅皮病樣外觀或銀屑病樣鱗屑，且癢感可能很輕微[7]。本例有一年病史，但陰囊處未見(jiàn)疥瘡結(jié)節(jié)，亦無(wú)劇烈瘙癢，可能也是基層醫(yī)師誤診原因之一。

挪威疥發(fā)病年齡不僅限于老年體弱、免疫缺陷患者，年輕患者的發(fā)病率也在上升[8]，由于其臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)本病有較為全面的認(rèn)識(shí)，面對(duì)急、慢性濕疹樣改變，均應(yīng)提高警惕，以免誤診，導(dǎo)致患者病情延長(zhǎng)，傳染播散。

一旦確診為挪威疥，應(yīng)采取有效的隔離措施。治療方法包括外用藥物及系統(tǒng)治療。外用藥物有硫磺軟膏、林旦乳膏、5%芐氯菊酯乳膏、克羅米通乳膏等殺蟲劑，國(guó)外推薦伊維菌素口服治療[9]，如患者合并有菌血癥、低蛋白血癥等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)予對(duì)癥支持治療。本例患者做好隔離及消毒措施，外用10%硫磺軟膏，療程足夠，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，取得了良好的臨床療效。