田彩蝶 鄭 鄭 楊頂權(quán) 劉青武 段欣欣 寇 然 黎 楠

1中日友好醫(yī)院皮膚科，北京，100029；2中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100029

先天性皮膚發(fā)育不全(aplasia cutis congenital, ACC)是一種以局部或廣泛的皮膚缺失為主要臨床特征罕見的、具有異質(zhì)性的先天性疾病[1,2]。該病可以發(fā)生在身體的任何部位，但絕大多數(shù)發(fā)生于頭皮，其中約有15%～30%的病例中，頭皮缺損伴隨底層骨骼和硬腦膜缺損、大腦和矢狀竇外露或腦血管缺損。大部分病例報道中ACC是一個獨立發(fā)病，但可能與一些遺傳綜合征和先天性異常有關(guān)。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療，但存在爭議。中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科2021年12月6日分娩1例先天性頭皮缺損患兒，經(jīng)新生兒常規(guī)護理，保持創(chuàng)面干燥清潔，抗感染治療，出生后42天隨訪，患兒頭皮缺損處基本痊愈，遺留局部瘢痕，無毛發(fā)生長?，F(xiàn)對此病例進行報道，并對既往文獻進行復(fù)習(xí)。

臨床資料患兒，男。出生后可見頭頂部皮膚有一處類圓形缺損。系第3胎第2產(chǎn)，胎齡39+2周剖宮產(chǎn)出生，否認(rèn)窒息史及產(chǎn)傷，出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分均為10分，羊水清，臍帶、胎盤及胎膜完整。其母32歲，既往患有脊髓栓系綜合征、橋本氏甲狀腺炎、妊娠期糖尿病史，規(guī)律口服優(yōu)甲樂(每次25 μg日1次)，內(nèi)分泌科隨診甲狀腺功能正常；飲食控制血糖尚可；孕早期曾口服左炔諾孕酮片1片(商品名：金毓婷)。孕期定期進行產(chǎn)檢，彩超亦無畸形，羊水細(xì)胞G顯帶染色體320條帶水平未見異常，父母染色體檢測未見明顯異常(未見詳細(xì)報告冊)。否認(rèn)有毒藥物及放射線接觸史，無宮內(nèi)窘迫、無羊水污染、無胎膜早破。于2018年孕27周左右時因胎兒先天性心臟病引產(chǎn)1次；患兒姐姐2歲，出生時無異常，體健，現(xiàn)體格及智力發(fā)育正常。其父體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，無家族遺傳病史。

出生后查體：精神反應(yīng)尚可，皮膚紅潤，軀干及四肢皮膚完好，體重4 kg，身長52 cm，頭圍33 cm，前囟0.5 cm×0.5 cm，平軟；后囟0.5 cm×0.5 cm，骨縫未閉。頭頂部可見一處類圓形皮膚缺損，直徑約0.8 cm，基底呈鮮紅色，可見少量分泌物，可觸及骨組織，無毛發(fā)覆蓋，無活動性出血，未結(jié)痂，邊緣整齊，周圍炎性紅斑(圖1)。左耳前一處副耳，直徑約0.3 cm，咽腭無畸形，雙側(cè)鎖骨觸診連續(xù)，心肺及腹部檢查均無異常，四肢肌力、肌張力正常，原始反射完全引出。輔助檢查：出生后血常規(guī)、血糖未見異常。毛發(fā)鏡檢查：基底呈鮮紅色，周圍炎性紅斑，皮損處少量分泌物，未結(jié)痂，邊緣整齊，與周圍組織分界清楚，無毛發(fā)覆蓋。家長拒絕行超聲學(xué)檢查。

圖1 患兒出生時頭皮及毛發(fā)鏡照片 1a:出生時頭頂部可見一直徑約0.8 cm類圓形頭皮缺損；1b:毛發(fā)鏡顯示：基底呈鮮紅色，周圍炎性紅斑，皮損處少量分泌物，未結(jié)痂，邊緣整齊，與周圍組織分界清楚，無毛發(fā)覆蓋 圖2 患兒出生42天頭皮及毛發(fā)鏡照片 2a:出生后42天頭皮缺損部位完全愈合，痂殼大部分脫落；2b:毛發(fā)鏡示：缺損處覆蓋菲薄粉紅色皮膚，遺留瘢痕組織，未見毛囊組織，無毛發(fā)生長

診斷：新生兒先天性頭皮缺損(ACC)。出生后給予新生兒常規(guī)護理及創(chuàng)面保護、預(yù)防感染和營養(yǎng)支持等對癥治療，且頭皮缺損面積較小(<2 cm)，故選擇保守治療。暴露患兒頭皮缺損創(chuàng)面，0.9%氯化鈉注射液沖洗后，予碘伏消毒，晾干后涂抹紅霉素眼藥膏，早晚各1次，保持局部皮膚清潔、干燥。患兒出生后5天出院，出院時，患兒精神狀態(tài)好，食欲佳，大小便正常，皮損表面干燥，面積呈向心性縮小，逐漸結(jié)痂。囑家屬注意保持缺損處清潔干燥，避免外傷和感染，繼續(xù)予紅霉素眼膏外用治療。出院后母乳喂養(yǎng)，發(fā)育良好，出生42天復(fù)診，頭皮缺損部位完全愈合，痂殼大部分脫落，覆蓋菲薄粉紅色皮膚，未見毛發(fā)覆蓋，毛發(fā)鏡提示局部瘢痕，毛囊缺如(圖2)。建議繼續(xù)觀察，待患兒成長到一定年齡，考慮植發(fā)或手術(shù)切除治療。

討論ACC是一種較為罕見的皮膚疾病，以局部或廣泛皮膚缺損為主要臨床表現(xiàn)，可累及身體的任何部位，頭皮是最常見的部位，大約85%～90%的ACC病例表現(xiàn)為孤立的頭皮病變[3,4]，15% ACC病例累及軀干和/或四肢，通常為雙側(cè)對稱發(fā)生[5]。1826年Campbell等[6]首次報道了在頭皮上發(fā)生的皮膚缺損。目前該病真實發(fā)病率尚不清楚，大約每10,000例活產(chǎn)兒中1～3例會發(fā)生ACC，其中女性的發(fā)病率略高[7,8]。

ACC的發(fā)病機制尚不明確，有研究表明遺傳因素、神經(jīng)管或胚胎融合線閉合不全、胎盤功能不全引起的血管損傷、宮內(nèi)創(chuàng)傷、羊膜粘連、宮內(nèi)感染和致畸藥物(如甲巰咪唑、丙戊酸、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、苯二氮卓類藥物、米索前列醇和可卡因等)可能與ACC的發(fā)病有關(guān)[2,9]，而我們所報道患兒發(fā)病可能與其母孕期曾口服優(yōu)甲樂和金毓婷相關(guān)。

1986年Frieden[10]根據(jù)ACC病變部位、缺損面積及合并癥將ACC分為9個類別，沿用至今。第1組通常指單純性的頭皮缺損；第2組為Adams-Oliver綜合征伴有皮膚缺損和肢體異常；第3組病變伴皮脂腺和表皮色素痣，通常位于病變的鄰近區(qū)域，也可能伴有神經(jīng)和眼部癥狀。第4組除病變外，還存在腦膜脊髓膨出、臍膨出等胚胎畸形疾??；第5組為病變伴有紙樣胎兒或胎盤梗死；第6組病灶伴大皰性表皮松解；第7組中有下肢ACC患者，無大皰性表皮松解；第8組病因為致畸劑；第9組有ACC和某些綜合征同時出現(xiàn)，如Wolf-Hirschhorn綜合征、三體綜合征、Goltz綜合征、Ellis-van Creveld綜合征和Bart綜合征均有報道。根據(jù)該分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患兒頭皮缺損情況，我們所報道的病例符合第1組。

大多數(shù)ACC的診斷基于臨床特征，通常是發(fā)現(xiàn)頭頂皮膚缺損。所有病例均應(yīng)該進行仔細(xì)的體格檢查，以評估是否存在其它異常，必要時需要行影像學(xué)、組織病理學(xué)和遺傳學(xué)檢查以明確診斷，臨床上需要與皮脂腺痣、單純皰疹病毒感染和創(chuàng)傷等相鑒別[11]。ACC的病程取決于缺損的大小和嚴(yán)重程度。直徑≤1 cm的缺損病變即使涉及到骨骼，但通過周圍健康組織的上皮化生和新骨形成，在數(shù)周至數(shù)月時間內(nèi)自動愈合，形成光滑、無毛發(fā)生長的局部瘢痕，可在之后進行手術(shù)修正。但缺損面積較大的病變易發(fā)生多種并發(fā)癥，包括矢狀竇或靜脈擴張出血、矢狀竇血栓形成、局部感染、腦膜炎和腦脊液漏、甚至形成腦疝和腦梗死等，這些風(fēng)險導(dǎo)致的死亡率在25%～55%[2]。

新生兒體質(zhì)較弱，皮膚嬌嫩，缺損處存在感染和出血的風(fēng)險，對于新生兒ACC應(yīng)以保護創(chuàng)面、控制和預(yù)防感染及營養(yǎng)支持治療為原則[12]。對于ACC的治療和管理，目前尚無共識或循證指南[13]。在文獻中，ACC的治療方法和手術(shù)時機一直是一個有爭議的話題，治療的目標(biāo)主要是實現(xiàn)缺損處皮膚的完全愈合，避免出現(xiàn)感染、出血和腦外傷等重要風(fēng)險，報道的治療方案包括不干預(yù)、保守治療、手術(shù)治療或手術(shù)和非手術(shù)聯(lián)合治療。小于2 cm且不暴露重要結(jié)構(gòu)的淺表病變，包括潛在的骨缺損，除了傷口護理外，不需要特別干預(yù)，通常在數(shù)周或數(shù)月后自動愈合。非頭皮部位的較大缺損一般可采用保守治療，包括使用貼敷或不貼敷敷料和潤膚劑，使用或不使用抗菌劑，通常使用浸銀敷料、浸有局部抗生素的敷料和控制水分的水凝膠片敷料。當(dāng)缺損暴露出大血管或矢狀竇時，重要的是要始終保持傷口濕潤和覆蓋，避免干燥，但可能導(dǎo)致硬腦膜破裂和致命的出血。較大面積的頭皮缺損或涉及到顱底或硬腦膜，并暴露出矢狀竇、大靜脈或大腦時，由于感染、出血或血栓形成的高風(fēng)險，可能需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)治療的選擇包括異體皮移植、全層或中厚皮移植、培養(yǎng)的角化細(xì)胞移植、游離或局部皮瓣以及重建顱骨成形術(shù)[2,14]。但手術(shù)本身和全身麻醉相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率風(fēng)險，估計約為14%[13]，專家們對于初始保守治療后應(yīng)立即手術(shù)還是推遲手術(shù)存在爭議。在ACC缺陷的患者中，小的殘留疤痕和脫發(fā)斑塊可能不被注意。頭皮和非頭皮部位的大缺陷導(dǎo)致無毛斑塊、永久性疤痕或攣縮，甚至可能會毀容，需要擇期手術(shù)修復(fù)或植發(fā)手術(shù)。

總之，ACC是一種較為罕見的異質(zhì)性疾病，治療選擇必須考慮患者個人情況，根據(jù)缺損的大小、深度和位置，必要時需要咨詢多學(xué)科團隊。孤立的、小面積的頭皮缺損一般預(yù)后良好，大多數(shù)會自行愈合。對于頭皮缺損大且涉及骨和顱內(nèi)血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的新生兒，保守治療和手術(shù)治療都有較高的感染、出血和血栓形成的風(fēng)險，需要全面評估且多學(xué)科合作。