單曉峰 劉鑫洲 李建可 王秀環(huán) 劉國(guó)艷 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

尋常疣可以通過(guò)液氮冷凍、電灼、激光、手術(shù)及藥物等方法治療，但是總有少部分患者病情頑固，雖經(jīng)多種方法治療，仍然難以祛除，尤其是跖疣。本研究應(yīng)用淺層X(jué)射線治療頑固性尋常疣患者，取得了較好的療效，為臨床治療提供了一種新的選擇，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 2021年5～12月，在我院門(mén)診就診，經(jīng)臨床醫(yī)生檢查后，確診為尋常疣，包括甲周疣、掌疣、跖疣等類(lèi)型，且既往至少歷經(jīng)3次以上液氮冷凍治療無(wú)效的患者，患者同意并且接受淺層X(jué)射線放射治療。

1.2 儀器資料 SRT-100型淺層X(jué)線治療儀,美國(guó)Sensus Healthcare公司生產(chǎn), 儀器可以選擇50 KV、70KV、100KV管電壓，管電壓越高，射線越硬，穿透力越深，其物理半價(jià)層(HVL)分別對(duì)應(yīng)0.54 mm AL,1 mm AL,和2 mm AL。針對(duì)不同大小的皮損， 有直徑1.5 cm，2.5 cm、5 cm、10 cm圓形限光筒可選用。根據(jù)患者疣體浸潤(rùn)深度及直徑大小適配合適的限光筒和管電壓，以減少額外輻射并確保照射深度足夠。

1.3 治療方案 計(jì)劃治療1～2次，第一次照射劑量8 Gy，4周后復(fù)診，如果皮疹完全消退，則無(wú)需進(jìn)一步治療，如皮疹仍然未愈，再次照射8 Gy，4周后再次隨訪并判斷療效?；颊咴谥委熐靶枰獙⑵p做預(yù)處理，盡量將疣體表面的硬而厚的角質(zhì)削去，治療過(guò)程中，使用防護(hù)眼鏡，鉛塊和鉛橡皮保護(hù)好眼睛、甲狀腺、性腺等腺體，皮疹周?chē)恼Ｆつw用0.5 mm Pb當(dāng)量的鉛橡皮疊放成不同的形狀進(jìn)行防護(hù)，盡可能避免正常皮膚收到照射。

1.4 療效判定及隨訪 在治療前、治療中及隨訪過(guò)程中，留取同一部位的照片，分別于第一次照射后4周和第二次照射后4周隨訪評(píng)價(jià)療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：疣體完全消退，無(wú)任何增生為痊愈。第二次照射后3個(gè)月，做最后一次隨訪，主要隨訪不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)情況及后續(xù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 一共有29例患者納入觀察，其中男14例，女15例，年齡(36.76±14.30)(16～82)歲，病史(22.03±14.19)(3～60)個(gè)月，既往接受過(guò)(6.58±5.02)(3～20)次液氮冷凍治療療效不佳，其中有8例患者還接受過(guò)激光燒灼治療無(wú)效，1例患者接受過(guò)手術(shù)切除仍然復(fù)發(fā)，及3例患者接受過(guò)藥物腐蝕治療無(wú)效。 29例患者一共有54處疣體，平均(1.86±1.79)(1～10)處。

2.2 療效 29例患者接受第一次放射治療，治療前一共有54處皮疹，治療后4周隨訪，共有29處皮疹完全消退，疣體消退率53.7%。其中10例患者皮疹完全消退而痊愈，痊愈率34.5%。

未痊愈的19例患者共25處疣體，第二次接受放射治療，再次隨訪時(shí)有2例患者(有4處疣體)失訪，其中隨訪到的17例患者中，共有疣體21處，有14處皮疹消退，疣體消退率66.7%，有11例患者痊愈，痊愈率64.7%。

最終有27例患者完成整個(gè)觀察，21例患者痊愈，治愈率77.8%，共有50處疣體，43處疣體消退，疣體消退率86%。見(jiàn)表1，圖1、2。

表1 淺層x線放射治療后疣體消退及患者痊愈情況 例

圖1 跖疣治療前(1a)及2次照射后(1b)

2.3 不良反應(yīng) 第一次治療后，有3例患者疣體周?chē)钠つw出現(xiàn)紅斑，不久紅斑顏色變暗后伴有干燥脫屑，發(fā)生在疣體直徑較大的患者，1例跖疣患者治療后3天疣體疼痛明顯，2周后消失。第二次治療后，5例患者出現(xiàn)紅斑和干燥性脫屑，對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，均定期隨訪，3個(gè)月后不良反應(yīng)均消失。

2.4 隨訪 3個(gè)月后隨訪時(shí)，6例未痊愈的患者中，有1例再次液氮冷凍治療后痊愈，1例外用三氯醋酸溶液涂抹痊愈，其余4例患者未再治療。有1例治愈的患者2處疣體再次復(fù)發(fā)，應(yīng)用光動(dòng)力治療2次后皮疹仍然未愈。

圖2 甲周疣治療前(2a)及1次照射后(2b)

3 討論

目前臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有200多種HPV，多數(shù)屬于α-、β-或 γ-HPV屬[1]，其中引起皮膚增生的病變，例如尋常疣、扁平疣等主要是由β-HPV 引起[2]。HPV 可通過(guò)皮膚和黏膜上的細(xì)微損傷而入侵引起增生性的病變[3]，通常情況下，病毒可在1～3年內(nèi)被體內(nèi)的免疫系統(tǒng)清除，但是在免疫抑制情況下，有可能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的感染，治療抵抗，甚至引起惡變[4]。

尋常疣的治療，包括破壞性療法[5]，如液氮冷凍、激光燒灼、藥物腐蝕、光動(dòng)力治療和手術(shù)切除方法；抗增生療法[6]，如鬼臼毒素、博來(lái)霉素、西多福韋等藥物；免疫療法如咪喹莫特乳膏[7]，以及HPV疫苗注射治療等[8]。治療方法眾多，多數(shù)患者均能得到有效治療。但是仍然有一些頑固性尋常疣治療非常困難，反復(fù)發(fā)作，且治療過(guò)程中，部分方法容易引起疼痛，感染等不良反應(yīng)，增加患者的痛苦。

淺層X(jué)射線是皮膚科是最常用的放射治療源，組織穿透淺，特別適用于皮膚疾病的治療， 它利用電離輻射的直接或間接殺傷作用使細(xì)胞出現(xiàn)有絲分裂遲緩，并導(dǎo)致細(xì)胞死亡，其對(duì)于代謝旺盛的組織殺傷選擇性強(qiáng)，因此適用于HPV感染導(dǎo)致的表皮增生。治療過(guò)程無(wú)傷口，無(wú)出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，照射后疣體會(huì)逐漸的變小消失，患者痛苦少，但是由于會(huì)承受輻射的潛在風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選的治療方法，但是對(duì)于一些頑固性的患者，其還是一種較好的備選方案。

有多種劑量分割方式用于尋常疣的放射治療，如每周治療1～2次，每次照射3～5 Gy，總量15～18 Gy，或者每周治療1次，每次8 Gy，總量16～24 Gy，也有單次10 Gy方案治療243例患者治愈率87%[9]. 國(guó)內(nèi)李欣等，應(yīng)用淺層X(jué)線聯(lián)合重組人干擾素(IFN)α-2b軟膏治療跖疣，首次照射劑量為300 cGy，以后劑量為200 cGy， 1 次/周，6 次為 1 個(gè)療程，接受 2個(gè)療程的治療，第一和第二療程后，總有效率分別為70%和83%，均高于冷凍治療，且治療過(guò)程中，無(wú)痛苦，無(wú)出血和無(wú)感染[10]。

我們的治療方案的劑量分割方式，目的是盡可能的減少照射的累積劑量，減少潛在的輻射危害，從結(jié)果中可見(jiàn)，第一次8 Gy的照射劑量，34.5%的患者其已經(jīng)痊愈，對(duì)于這部分患者，一次治療即可，減少了輻射累積量。其余未治愈的患者，再次給予8 Gy的照射劑量后，治愈率繼續(xù)提高，最終所有完成治療觀察的27例患者中，治愈率達(dá)到77.8%，達(dá)到了相對(duì)滿意的療效，治療過(guò)程中，偶有放射性皮炎的發(fā)生，癥狀均較輕且為一過(guò)性，均可以接受。對(duì)于兩次治療后仍然未能痊愈者，建議患者再選用其他的治療方案，由于疣體已經(jīng)接受了射線照射，其增生已經(jīng)被明顯抑制，再次選用其他的治療方案可以提高療效，在本研究中，就觀察到1例既往冷凍治療效果不佳的患者，放射治療未愈，但是再次冷凍治療后痊愈，但是由于例數(shù)太少，需要將來(lái)進(jìn)一步觀察。